膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效及安全性

梁嘉均，葉 勁，陳偉明，高 靜

(云浮市人民醫(yī)院a.骨科一區(qū)； b.骨科二區(qū)，廣東 云浮 527300)

膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效及安全性

梁嘉均a，葉 勁a，陳偉明a，高 靜b

(云浮市人民醫(yī)院a.骨科一區(qū)； b.骨科二區(qū)，廣東 云浮 527300)

目的 探討膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的療效及安全性。方法 選取脛骨平臺(tái)骨折的患者62例，采用數(shù)字隨機(jī)表法分為研究組(35例)和對(duì)照組(27例)。研究組給予有限切開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定治療方案，對(duì)照組給予常規(guī)打開(kāi)關(guān)節(jié)囊直視關(guān)節(jié)面的情況下進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療方案。比較2組的療效，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折初步愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面的塌陷程度。結(jié)果 研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為88.57%，明顯高于對(duì)照組的70.37%(P<0.05)；與對(duì)照組相比，研究組的術(shù)中出血量更少，切口長(zhǎng)度更短(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、骨折初步愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)面的塌陷程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療，手術(shù)過(guò)程中出血量較少，切口長(zhǎng)度短，且術(shù)后功能恢復(fù)良好。

關(guān)節(jié)囊； 復(fù)位內(nèi)固定； 脛骨平臺(tái)骨折

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，治療的關(guān)鍵在于將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，并恢復(fù)關(guān)節(jié)軸向?qū)€和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能[1]。對(duì)于骨折移位不是很顯著的患者，可對(duì)其實(shí)施石膏固定或者進(jìn)行有限切開(kāi)然后經(jīng)皮螺釘將骨折部位固定；對(duì)于骨折關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷的患者，需要將復(fù)位切開(kāi)，然后將關(guān)節(jié)面抬高，再在塌陷部位進(jìn)行植骨以使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，最后用鋼板將骨折部位固定[2-3]。脛骨平臺(tái)骨折的治療不管采取哪種固定方法，均需將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，雖然能夠直視骨折部位，但關(guān)節(jié)囊在很大程度上受到了損壞，并容易引發(fā)關(guān)節(jié)腔出血，從而加大了關(guān)節(jié)腔和切口發(fā)生感染的危險(xiǎn)性。為避免以上問(wèn)題的出現(xiàn)，本研究采取關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2015年2月云浮市人民醫(yī)院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)囊均完整，且關(guān)節(jié)沒(méi)有開(kāi)放性的損傷；無(wú)嚴(yán)重的心、肺功能疾病，且沒(méi)有顯著的手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：將在術(shù)前進(jìn)行過(guò)石膏外固定或其他外固定的患者排除；排除骨折時(shí)間較久，陳舊性骨折的患者[4]。采用數(shù)字隨機(jī)表法分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組27例，男19例，女8例；年齡22～55歲，平均(39.13±10.62)歲；研究組35例，男17例，女18例；年齡23～56歲，平均(39.56±10.39)歲。2組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

所有入選患者在住院后均常規(guī)臥床，對(duì)患者進(jìn)行暫時(shí)的石膏外固定，并將骨折部位抬高，隨后進(jìn)行止痛和消腫的治療，待患者肢體張力性的水泡消失、患者皮膚開(kāi)始出現(xiàn)褶皺后進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)進(jìn)行前30 min，給予2組患者靜脈滴注抗生素以降低感染的危險(xiǎn)性。

對(duì)照組給予常規(guī)打開(kāi)關(guān)節(jié)囊直視關(guān)節(jié)面的情況下進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療方案。對(duì)患者實(shí)施麻醉后，患者采取仰臥位。依據(jù)患者骨折類型的不同，分別進(jìn)行前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或者聯(lián)合入路切口，切口需在膝關(guān)節(jié)間隙處跨越。將皮膚逐層切開(kāi)，分離皮下組織和肌肉，將膝關(guān)節(jié)囊暴露后打開(kāi)，然后將骨折的關(guān)節(jié)面露出。在直視的狀態(tài)下對(duì)骨折部位直接復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷部位盡量控制在2 mm之內(nèi)。骨折部位復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損，可使用患者自身的髂骨或者采用人工骨進(jìn)行植固骨修復(fù)；植骨量平均為10.9 cm3。骨折部位復(fù)位結(jié)束后采用鋼板或者螺釘進(jìn)行固定。然后放置常規(guī)引流管。

研究組給予有限切開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定治療方案。術(shù)前準(zhǔn)備工作同對(duì)照組，但術(shù)中的手術(shù)切口不跨越關(guān)節(jié)囊的間隙，切口的近端在髕骨的下緣，切口的遠(yuǎn)端則依據(jù)患者骨折類型與骨折線的延伸長(zhǎng)度來(lái)定。將皮膚逐層切開(kāi)，分離皮下組織和肌肉，將關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端顯露出，關(guān)節(jié)囊不被打開(kāi)。下肢力線的恢復(fù)在對(duì)抗?fàn)恳峦瓿桑⒈３譅恳?，通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的牽拉進(jìn)行間接復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷部位由自然骨窗以機(jī)械頂撬的方式進(jìn)行復(fù)位，骨折部位復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損，可使用患者自身的髂骨或者采用人工骨進(jìn)行植固骨修復(fù)，平均植骨量為11.6 cm3。在C臂X線機(jī)的透視情況下，對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度進(jìn)行觀察或者調(diào)整，關(guān)節(jié)面塌陷的程度盡量在2 mm之內(nèi)，復(fù)位結(jié)束后采用鋼板或者螺釘進(jìn)行固定。利用注射器將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血抽離，并放置常規(guī)引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折初步愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度及關(guān)節(jié)面的塌陷程度。利用Rasmussen評(píng)分[5]對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定：≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為88.57%，明顯高于對(duì)照組的70.37%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

*P<0.05(χ2=12.136)與對(duì)照組比較。

2.2 2組患者與手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，研究組的術(shù)中出血量更少，切口長(zhǎng)度更短(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、骨折初步愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)面的塌陷程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者與手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)的脛骨平臺(tái)骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是將膝關(guān)節(jié)囊打開(kāi)，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)手術(shù)來(lái)說(shuō)視野較好，將半月板掀開(kāi)后，骨折的關(guān)節(jié)面將會(huì)直接暴露，可在直視下進(jìn)行復(fù)位，并在最大程度下達(dá)到解剖復(fù)位[6-8]。但本文研究組并沒(méi)有打開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊，在C臂X線機(jī)的透視下對(duì)塌陷骨折的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位和調(diào)整，同樣取得了較好的效果。

本研究2組患者的脛骨平臺(tái)塌陷程度均在2 mm 之內(nèi)，這可能是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)囊的完整性在手術(shù)復(fù)位中起到了牽拉的效果，復(fù)位結(jié)束后又能進(jìn)行有效的維持。不打開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊除了對(duì)復(fù)位有很好的作用外，還能顯著地縮短手術(shù)切口。本研究中研究組的手術(shù)切口顯著短于對(duì)照組。由于研究組的手術(shù)方法無(wú)需將關(guān)節(jié)囊打開(kāi)，手術(shù)切口可以控制住膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端，但不跨越膝關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)方法將關(guān)節(jié)囊打開(kāi)并跨越關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行切口，這樣會(huì)損傷到膝下內(nèi)外側(cè)的動(dòng)脈或者動(dòng)脈的小分支，增加手術(shù)過(guò)程中的出血量[9-10]，甚至?xí)l(fā)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連，從而影響膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期預(yù)后。縮短手術(shù)切口，對(duì)軟組織的損傷及剝離減少，進(jìn)而出血量也隨之減少，本研究中研究組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組。本研究中研究組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為88.57%，高于對(duì)照組的70.37%，筆者分析其主要原因可能是因?yàn)閷?duì)照組將關(guān)節(jié)囊打開(kāi)，導(dǎo)致出血量增多，增加了關(guān)節(jié)發(fā)生粘連的危險(xiǎn)性，關(guān)節(jié)粘連往往會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲發(fā)生障礙，膝關(guān)節(jié)伸直也受阻，使得患者直立行走或者站立時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需借助拐杖行走，而且不能進(jìn)行長(zhǎng)距離的行走。長(zhǎng)時(shí)間的走動(dòng)會(huì)使得關(guān)節(jié)攣縮進(jìn)一步惡化，從而引起膝關(guān)節(jié)功能的惡性循環(huán)[11-15]。研究組的復(fù)位方法則可有效避免上述的病理變化，因此改善了患者術(shù)后功能恢復(fù)狀況。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療，保證了關(guān)節(jié)囊不被打開(kāi)，進(jìn)而手術(shù)過(guò)程中出血量減少，切口長(zhǎng)度短，避免了關(guān)節(jié)囊打開(kāi)后的病理變化，因此可改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Efficacy and Safety of Open Reduction and Internal Fixation for Tibial Plateau Fractures

LIANG Jia-juna,YE Jina,CHEN Wei-minga,GAO Jingb

(a.DrthopedicsSurgery1st; b.OrthopedicsSurgery2nd,
YunfuPeople’sHospital,Yunfu527300,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of open reduction and internal fixation for tibial plateau fractures.Methods Sixty-two patients with tibial plateau fractures were randomly assigned to receive either limited open reduction and internal fixation(study group,n=35) or conventional arthroscopic reduction and internal fixation(control group,n=27).Operation time,intraoperative blood loss,fracture healing time,incision length and articular surface subsidence degree were compared between the two groups.Results The excellent and good rate of knee joint function recovery in study group(88.57%) was significantly higher than that in control group(70.37%)(P<0.05).In addition,compared with control group,intraoperative blood loss and incision length decreased in study group(P<0.05).There were no significant differences in operation time,fracture healing time and articular surface subsidence degree between the two groups(P>0.05).Conclusion Open reduction and internal fixation can reduce intraoperative blood loss and incision length and promote function recovery in patients with tibial plateau fractures.

articular capsule; reduction and internal fixation; tibial plateau fractures

2016-10-13

梁嘉均(1982—)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的研究。

R683.42

A

1009-8194(2017)02-0044-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.018