早期分階段綜合性肺康復(fù)措施在頸髓損傷機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究*

解 雨，祝曉迎，劉 蕾，何海燕，曾登芬

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所護(hù)理部，重慶 400042；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，北京 100048)

早期分階段綜合性肺康復(fù)措施在頸髓損傷機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究*

解 雨1，祝曉迎1，劉 蕾1，何海燕1，曾登芬2△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所護(hù)理部，重慶 400042；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，北京 100048)

目的 探討早期分階段綜合性肺康復(fù)措施對頸髓損傷需使用機(jī)械通氣患者的作用。方法 選取2015年1至12月收治的頸髓損傷患者作為對照組，采用常規(guī)護(hù)理措施；選取2016年1至12月收治的頸髓損傷患者作為治療組，采取早期分階段綜合性肺康復(fù)措施。比較兩組患者在使用呼吸機(jī)時間、總住院時間、肺部感染率的差異。結(jié)果 對照組使用呼吸機(jī)時間為(13.98±11.11)d，治療組為(7.23±4.94)d，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組總住院時間為(25.10±16.98)d，治療組為(16.26±6.41)d，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組肺部感染率76.19%，治療組為52.38%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 早期分階段綜合性肺康復(fù)措施可以縮短頸髓損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)使用時間、總住院時間，降低肺部感染率。

脊髓損傷；早期；分階段；肺康復(fù)；頸髓損傷；機(jī)械通氣

頸髓損傷(cervical spinal cord injury，CSCI)常由外界直接或間接因素導(dǎo)致，會在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變，常導(dǎo)致四肢癱。CSCI患者因呼吸肌不同程度的癱瘓而難以維持正常呼吸，需要采取呼吸機(jī)輔助通氣。長時間機(jī)械通氣可能導(dǎo)致不同程度肺功能障礙，而延長住院時間和增加醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)報道，CSCI患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為50%～100%，呼吸道的各種并發(fā)癥是導(dǎo)致CSCI早期的死亡原因之一[1]。肺康復(fù)是美國胸科醫(yī)生協(xié)會(ACCP)和美國心肺康復(fù)協(xié)會(AACVPR)提出的改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者病情的有效措施，為肺康復(fù)的推廣提供了科學(xué)指導(dǎo)。第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所對2016年1至12月的CSCI患者采取綜合性肺康復(fù)措施以改善呼吸狀況，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月至2016年12月收治的CSCI患者89例，參照美國脊柱脊髓損傷學(xué)會(ASIA)最新修定的脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)(ASIA，2011)對脊髓損傷程度進(jìn)行分級診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)致傷原因主要是交通事故、高處墜落、運(yùn)動損傷和重物砸傷等其他創(chuàng)傷；(2)入住ICU使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時間大于或等于24 h；(3)患者年齡大于或等于18歲；(4)需要手術(shù)減壓內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要臟器損傷；(2)患有影響運(yùn)動的骨關(guān)節(jié)?。?3)患有病理性CSCI(如結(jié)核、腫瘤)。將2015年1月至2015年12月的患者作為對照組，2016年1月至2016年12月的患者作為治療組。對照組42例，其中男32例，女10例；年齡(51.14±12.71)歲；交通事故損傷17例，高處墜落傷10例，運(yùn)動損傷(包括摔傷)8例，重物砸傷2例，其他5例；損傷平面損傷平面C1～2為2例，C3為9例，C4為9例，C4～8為22例；損傷級別：A級14例，B級9例，C級14例，D級5例。治療組47例，其中男30例，女17例；年齡(49.96±13.03)歲；交通事故損傷20例，高處墜落傷10例，運(yùn)動損傷(包括摔傷)9例，重物砸傷3例，其他5例；損傷平面C1～2為1例，C3為6例，C4為12例，C4～8為28例；損傷級別：A級9例、B級13例、C級18例、D級7例。兩組患者在致傷原因、性別、年齡、損傷平面及損傷級別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過了第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院倫理委員會倫理審查[編號為醫(yī)研倫審(2016)第20號]。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者經(jīng)骨科行頸椎內(nèi)固定手術(shù)后入住ICU，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，給予對癥和支持治療，實(shí)施以下措施:(1)密切監(jiān)測一般生命體征和呼吸機(jī)的各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。(2)實(shí)施健康教育，教育對象為患者及其家屬，內(nèi)容包括講解CSCI運(yùn)動功能的特性和其易導(dǎo)致的各種并發(fā)癥[2]。通過教育，讓患者及其家屬正確認(rèn)識肺康復(fù)治療的重要性，提高患者肺康復(fù)的依從性。(3)對人工氣道護(hù)理，妥善固定管道,保持氣道濕化。(4)鍛煉呼吸肌，縮唇呼吸、腹式呼吸。(5)給患者做按摩，鼓勵患者舉起雙臂，進(jìn)行運(yùn)動幅度稍小的運(yùn)動。(6)由于突然面臨自己生活自理能力的改變，加之康復(fù)過程進(jìn)展緩慢，大部分CSCI患者普遍存在抑郁和焦慮的心理癥狀。應(yīng)加強(qiáng)對患者及其家屬的心理疏導(dǎo)，勤于觀察患者情緒變化，避免在患者面前討論病情，保證患者的充足睡眠[3]。對照組的實(shí)施者均為ICU護(hù)士。

1.2.2 治療組 該組使用專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由經(jīng)管醫(yī)生、心理醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士組成?；颊呓?jīng)骨科行頸椎內(nèi)固定手術(shù)后入住ICU，術(shù)后生命體征穩(wěn)定。除給予常規(guī)護(hù)理措施以外，術(shù)后5～7 d內(nèi)實(shí)施系統(tǒng)評估和分階段綜合性肺康復(fù)措施，具體措施如下。(1)系統(tǒng)評估：觀察納入的47例患者氣道是否通暢，有無腹瀉、嘔吐等不適，并根據(jù)患者病情程度和能配合情況進(jìn)行系統(tǒng)評估，實(shí)施者為ICU醫(yī)生和ICU護(hù)士。評估內(nèi)容如下。①第1階段，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤100 mm Hg，循環(huán)不穩(wěn)定但能藥物維持，肌力0～1級；②第2階段，PaO2/FiO2>100～≤200 mm Hg，循環(huán)相對穩(wěn)定，肌力2級以上，意識清醒；③第3階段，PaO2/FiO2>200 mm Hg，循環(huán)穩(wěn)定，肌力3級以上，意識清醒，能配合。通過系統(tǒng)評估，為正確選擇與其對應(yīng)的綜合性肺康復(fù)干預(yù)措施提供重要參考。 (2)分階段綜合性肺康復(fù)措施：第1階段方案如下。①調(diào)整呼吸機(jī)通氣策略。持續(xù)低潮氣量 4～6 mL/kg，高呼氣末正壓通氣(PEEP) 15～25 cm H2O，實(shí)施肺復(fù)張，每次30 s到2 min，每天12次，實(shí)施者為醫(yī)生；②嚴(yán)密氣道管理。及時吸痰、排痰、纖支鏡吸痰，實(shí)施者為ICU醫(yī)生和ICU護(hù)士；③體位治療。半坐位(床頭抬高30°)，每次練習(xí)6 h，逐漸增加至每次練習(xí)12～16 h，實(shí)施者為ICU護(hù)士；④活動鍛煉。被動肢體活動及肌肉按摩4次/天，氣壓治療4次/天，神經(jīng)肌肉電刺激1次/天，0.5小時/次，實(shí)施者為理療師和ICU護(hù)士；⑤全身營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑行全身營養(yǎng)支持治療，由營養(yǎng)師配置，早期給予胃腸外營養(yǎng)。在實(shí)施過程中嚴(yán)密觀察患者的血氧飽和度(SPO2)、心率、血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、PaO2/FiO2下降，提示缺氧加重，要及時終止或告知醫(yī)生調(diào)整參數(shù)。持續(xù)1～2 d，若患者情況好轉(zhuǎn)，進(jìn)入第2階段的訓(xùn)練。第2階段方案如下。①調(diào)整呼吸機(jī)通氣策略：增加潮氣量 6～8 mL/kg，降低PEEP至10～15 cm H2O，延長肺復(fù)張時間減少頻次至3～5 分鐘/次，6～8次/天，實(shí)施者為ICU醫(yī)生；②氣道管理。及時吸痰、排痰，必要時進(jìn)行纖支鏡吸痰，實(shí)施者為ICU醫(yī)生和ICU護(hù)士；③體位治療。高坐位、高側(cè)位(60～90°)每次30 min至1 h，每天6次，實(shí)施者為ICU護(hù)士；④活動鍛煉。握力器、拉橡皮繩、四肢肌力訓(xùn)練4次/天，從每次30 s開始,逐漸延長到每次10 min；帶機(jī)床邊坐立，每天1次,從每次3 min開始逐漸過渡到每次10 min，每天2次。實(shí)施者為理療師和ICU護(hù)士；⑤全身營養(yǎng)支持。監(jiān)測患者清蛋白水平，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，維持正氮平衡。第3階段方案如下。①調(diào)整呼吸機(jī)通氣策略。呼吸機(jī)模式用壓力支持(PSV)，間斷脫機(jī)，盡早拔管，每天脫機(jī)1～2 h，逐漸到脫機(jī)20～24 h。實(shí)施者為ICU醫(yī)生和ICU護(hù)士；②氣道管理。促進(jìn)排痰，鼓勵自主咳痰，有效吸痰。實(shí)施者為ICU護(hù)士；③呼吸鍛煉。在脫機(jī)堵管期間指導(dǎo)患者行深呼吸、吹氣球。使用自制呼吸訓(xùn)練器，每天4次，每次15～30 min，實(shí)施者為ICU醫(yī)生和護(hù)士；④活動鍛煉。帶機(jī)下床活動，床旁坐、站、緩行，每天2次，每次15～30 min，站立時間逐漸增加，實(shí)施者為ICU醫(yī)生、ICU護(hù)士和護(hù)理員；⑤全身營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)鉀，維持其酸堿平衡?？山?jīng)口進(jìn)食的患者，因活動量減少，促進(jìn)其腸蠕動的恢復(fù)，指導(dǎo)患者多吃水果、蔬菜，補(bǔ)充鉀類物質(zhì)，增加排便排氣。(3)早期分階段綜合性肺康復(fù)的進(jìn)階原則：每個階段的實(shí)施時間按照患者的病情和耐受情況而定；每天評估患者氧合好轉(zhuǎn)情況和肌力恢復(fù)情況，如患者病情穩(wěn)定達(dá)到下一階段評估標(biāo)準(zhǔn)，即可進(jìn)入下一階段；如果在康復(fù)過程中，患者出現(xiàn)心慌、嘔吐和強(qiáng)烈不適感，SPO2、心率血壓波動大于20%，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，返回上一階段。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)呼吸機(jī)使用時間：從患者手術(shù)后開始使用有創(chuàng)呼吸機(jī)開始到呼吸機(jī)撤離的時間；(2)總住院時間：從患者入院到出院的時間；(3)肺部感染率：ICU住院期間，每組肺部感染人數(shù)占本組總?cè)藬?shù)的比例，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)要求符合1999年中華醫(yī)學(xué)會制訂的《肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)》。

2 結(jié) 果

治療組使用呼吸機(jī)時間明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療組的總住院時間低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組肺部感染率高于治療組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者肺功能康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 系統(tǒng)評估是選擇肺康復(fù)干預(yù)措施的重要參考依據(jù) CSCI患者損傷節(jié)段及損傷級別不同，呼吸障礙的表現(xiàn)不同。肺康復(fù)訓(xùn)練需建立在完善的系統(tǒng)評估基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的氧合指數(shù)、肌力和意識情況評估其呼吸功能水平，制訂康復(fù)措施，依照呼吸功能水平的恢復(fù)增加康復(fù)措施，直至全面康復(fù)。全面康復(fù)的理念已逐漸成為脊髓損傷患者的基本救治原則[4]，最大限度地保留和發(fā)揮殘存功能以代償致殘部分，防止并發(fā)癥的發(fā)生，可縮短機(jī)械通氣時間、總住院時間，降低肺部感染率，間接降低患者醫(yī)療費(fèi)用。因此，準(zhǔn)確的系統(tǒng)評估結(jié)果即是選擇與其對應(yīng)的綜合性肺康復(fù)干預(yù)措施的依據(jù)。

3.2 肺康復(fù)措施早期實(shí)施是促進(jìn)CSCI患者肺功能康復(fù)的重要時機(jī) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是CSCI患者死亡的首要原因。有研究者報道，CSCI各項(xiàng)肺功能指標(biāo)的下降幅度較顯著,肺功能僅為正常的60%左右；呼吸系統(tǒng)受到很大影響，不僅通氣功能差，以呼吸肌為主的咳嗽力量也顯著降低，難以清除氣道分泌物，需及時吸痰、排痰或者纖支鏡吸痰[5]。CSCI患者在傷后30 d內(nèi)的運(yùn)動功能恢復(fù)程度較大，30～60 d時恢復(fù)速度明顯變緩慢[6]。如果采取傳統(tǒng)的護(hù)理方式，為了維持CSCI機(jī)械通氣患者生命體征穩(wěn)定，防止脫管意外發(fā)生，多采取制動措施，25%～65%患者在機(jī)械通氣后24 h即可發(fā)生ICU獲得性衰弱，主要表現(xiàn)為肢體麻痹、反射減弱、肌肉萎縮、呼吸機(jī)機(jī)械通氣拔管困難等一系列問題[7]。CSCI患者早期肺康復(fù)時機(jī)主要是在手術(shù)結(jié)束后使用機(jī)械通氣5～7 d內(nèi)。早期實(shí)施肺康復(fù)鍛煉措施，能夠改善呼吸肌肌力，產(chǎn)生深呼吸，提高呼吸肌耐力及協(xié)調(diào)性，從而提高潮氣量，降低淺快呼吸指數(shù)，進(jìn)而改善呼吸機(jī)制[8]。同時，早期采取主動、被動運(yùn)動有效改善肺功能，可有效防止發(fā)生ICU獲得性衰弱[9]。

CSCI后，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量代謝增加，因而胃腸道功能下降，進(jìn)食較少，通過胃腸道攝入的能量往往不能滿足機(jī)體代謝的需要[10]。由此可見，對于頸椎外傷合并CSCI患者最好能夠在損傷早期就進(jìn)行全方位營養(yǎng)支持，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能進(jìn)食或進(jìn)食情況一般，就應(yīng)該及時給予胃腸外營養(yǎng)支持，使機(jī)體能夠始終維持正氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體各系統(tǒng)、各臟器在非正常狀態(tài)下的代謝。良好的營養(yǎng)狀態(tài)，使呼吸肌得到充分的能量供應(yīng)，呼吸功能得到更好恢復(fù)。由此可見，抓住早期肺康復(fù)時機(jī)，將有助于改善患者肺功能狀態(tài)、減少肺部感染，從而縮短機(jī)械通氣時間與住院時間。

3.3 分階段綜合性肺康復(fù)措施可有效改善CSCI機(jī)械通氣患者肺功能 CSCI患者除引起四肢癱瘓外，還常引起呼吸肌神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致呼吸肌不同程度的癱瘓，造成呼吸困難，需要呼吸機(jī)輔助通氣，但使用呼吸機(jī)的患者又因?yàn)槿斯獾赖慕⒑屯鈺r間延長加重呼吸肌廢用性萎縮。因此，根據(jù)患者的病情評估結(jié)果及耐受情況，實(shí)施分階段循序漸進(jìn)的綜合肺康復(fù)措施十分重要。

第1階段措施主要為調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式，對患者實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略，可改善氧合，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，預(yù)防和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和肺部感染。早期營養(yǎng)支持，可增加機(jī)體的代謝能力，防止呼吸衰竭。第2階段措施是在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者呼吸頻率調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，進(jìn)行循序漸進(jìn)的呼吸肌鍛煉，可防止呼吸肌疲勞，提高潮氣量，延長肺復(fù)張時間，使肺功能最大程度的恢復(fù)。第3階段措施主要為鼓勵患者自主咳痰、變化體位，有利于引流，減少痰液在肺部下葉的沉積，患者在不能自主咳痰時需要及時吸痰，纖支鏡排痰，減少肺部感染。采用間斷脫機(jī)方式直至完全脫機(jī)。隨著CSCI患者活動量和活動強(qiáng)度逐漸增加，增加了膈肌上下活動幅度，改善了通氣和氧合，又可有效防止骨骼肌蛋白質(zhì)異化、萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，減少患者通氣需求[11]，進(jìn)而對促進(jìn)CSCI患者肺功能的康復(fù)產(chǎn)生積極作用。

3.4 早期分階段綜合性肺康復(fù)措施具有較好的安全性 在文獻(xiàn)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者早期康復(fù)鍛煉并發(fā)癥較少出現(xiàn)，未見心臟驟停、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。1項(xiàng)研究報道，實(shí)施早期康復(fù)鍛煉的30位患者出現(xiàn)1例過體位性低血壓[12]；另1項(xiàng)研究報道，干預(yù)組49例患者中發(fā)生1例管道脫落事件[13]。本組研究的47例患者中，未出現(xiàn)體位性低血壓、管道滑脫、跌倒、墜床及其他并發(fā)癥和不良事件，主要由于實(shí)施了醫(yī)療、護(hù)理、理療師多專業(yè)協(xié)作模式進(jìn)行早期分階段綜合性肺康復(fù)。醫(yī)生負(fù)責(zé)評估判斷患者病情，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，纖支鏡吸痰工作；護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測患者整個康復(fù)過程，變換體位、翻身、扣背、促進(jìn)排痰，指導(dǎo)患者主動活動；理療師主要負(fù)責(zé)幫助患者被動、主動活動，神經(jīng)肌肉電刺激；營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)調(diào)配患者的腸內(nèi)外營養(yǎng)，維持機(jī)體代謝功能；心理醫(yī)生主要負(fù)責(zé)觀察患者的情緒，對患者進(jìn)行即時開導(dǎo)心理支持。專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員各自分工明確，又相互協(xié)助，掌握好康復(fù)的時機(jī)，認(rèn)真落實(shí)康復(fù)措施，既保證了患者評估和措施實(shí)施的精準(zhǔn)性，又保障了實(shí)施過程中患者的安全性。

從本研究可以得出，早期分階段綜合性肺康復(fù)對CSCI機(jī)械通氣患者縮短呼吸機(jī)使用時間、總住院時間，減少患者的肺部感染率，提高患者的生存質(zhì)量有重要影響意義。但是，由于通常情況下ICU的CSCI患者會受到鎮(zhèn)靜藥物的影響而活動相對減少[14]，臨床應(yīng)加強(qiáng)對CSCI患者的鎮(zhèn)靜管理，以確?？祻?fù)措施的正常進(jìn)行。目前，CSCI患者的早期肺康復(fù)護(hù)理尚無規(guī)范化指南。本研究認(rèn)為，在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)加強(qiáng)對CSCI患者早期分階段肺康復(fù)措施的規(guī)范化管理,開展專業(yè)人員培養(yǎng)和多學(xué)科協(xié)作；注重評估督導(dǎo),建立健全綜合性肺康復(fù)流程；進(jìn)一步開展多中心研究，為臨床實(shí)踐提供可靠借鑒。

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Application of early stage of comprehensive lung rehabilitation in patients with mechanical ventilation of cervical spinal cord injury*

XieYu1,ZhuXiaoying1,LiuLei1,HeHaiyan1,ZengDengfen2△

(1.DepartmentofNursing,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery，ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China;2.DepartmentofNursing,FirstAffiliatedHospitalofPLAGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective To explore the effect of early stage of comprehensive lung rehabilitation on cervical spinal cord injury in patients with mechanical ventilation.Methods The patients with cervical spinal cord injury admitted from January to December 2015 were selected as the control group which was treated with routine nursing measures.The patients with cervical spinal cord injury admitted from January to December 2016 were selected as the treatment group,which

early stage lung rehabilitation measures.We compared two groups of patients in the using time of breathing machine,the total length of hospital stay and pulmonary infection rate.Results The duration of mechanical ventilation and hospitalization days in the control group were(13.98±11.11),(25.10±16.98)d,which were higher than those in treatment group[(7.23±4.94),(16.26±6.41)d](P<0.05).The infection rates of control group and treatment group were 76.19% and 52.38% respectively,and the difference was significant (P<0.05).Conclusion In the early stages comprehensive pulmonary rehabilitation measures for mechanical ventilation in patients with cervical spinal injury can shorten the breathing machine use time and the total hospitalization days,and reduce pulmonary infection rate.

spinal cord injuries;early;in stages;pulmonary rehabilitation;cervical spinal injury;mechanical ventilation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.011

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院護(hù)理科研基金(HLKYJJ2014001)。 作者簡介：解雨(1988-)，在讀碩士，主要從事重癥護(hù)理與護(hù)理管理方面研究?！?/p>

，E-mail:zdf_6688@163.com。

R49

A

1671-8348(2017)15-2048-03

2016-11-02

2017-01-20)