經(jīng)陰道超聲評估剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況及其影響因素分析

馬 琳，王藝樺，闞艷敏，王文韜

(1.華北理工大學附屬醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000； 2.河北省秦皇島市疾病預防控制中心 066000)

經(jīng)陰道超聲評估剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況及其影響因素分析

馬 琳1，王藝樺1，闞艷敏1，王文韜2

(1.華北理工大學附屬醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000； 2.河北省秦皇島市疾病預防控制中心 066000)

目的 經(jīng)陰道超聲評估剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況，探討切口愈合不良的超聲表現(xiàn)特點及切口愈合的影響因素。方法 選擇2014年10月至2015年12月期間行剖宮產(chǎn)的育齡期婦女183例，產(chǎn)后42、90、180 d均隨診行陰道超聲檢查。觀察剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況。結果 剖宮產(chǎn)后各期比較，切口缺損處長度、寬度、深度逐漸縮短；切口缺損多呈無回聲或低無回聲(79.5%)；切口缺損形態(tài)多為三角形(64.1%)。產(chǎn)褥期感染、子宮后位、術者低年資、剖宮產(chǎn)次數(shù)(≥2次)是切口愈合不良的危險因素。結論 經(jīng)陰道超聲在評估剖宮產(chǎn)子宮切口愈合方面有顯著優(yōu)勢。

陰道超聲；剖宮產(chǎn)；子宮切口愈合；影響因素

近年，國家二胎生育政策逐步實行，瘢痕子宮的再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)的情況增多，隨之出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)子宮切口的近期及遠期并發(fā)癥引起了臨床的廣泛關注[1]。目前，子宮切口愈合不良形成的子宮肌層缺損缺乏統(tǒng)一的診斷標準及診療方案。本研究旨在探討陰道超聲評估剖宮產(chǎn)子宮切口愈合的應用價值，分析切口愈合不良的超聲表現(xiàn)及影響切口愈合的因素，以期為臨床診療提供可靠的超聲診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2015年12月期間于華北理工大學附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的育齡期婦女183例，產(chǎn)后42、90、180 d均隨診行陰道超聲檢查。按切口愈合情況分為切口愈合不良組(41例)及切口愈合良好組(142例)。

1.2 方法 應用美國Zonare公司Z.one Ultra彩色多普勒超聲診斷儀行經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率4～9 MHz，產(chǎn)婦排空膀胱取膀胱截石位，觀察子宮切口愈合情況并記錄相關超聲表現(xiàn)及參數(shù)。所有超聲參數(shù)均測量3次，取平均值。采用統(tǒng)一調查表收集產(chǎn)婦的臨床資料并進行分析。

2 結 果

2.1 子宮切口愈合超聲結果 切口愈合良好組超聲圖像顯示子宮前壁下段肌層連續(xù)，各層回聲均勻無缺損；瘢痕回聲均勻，剖宮產(chǎn)后6周部分愈合良好的瘢痕回聲內可見手術縫線強回聲(圖1)。切口愈合不良組剖宮產(chǎn)后42、90、180 d均存在與宮腔相通的子宮肌層缺損，79.5%患者在二維超聲圖像上缺損呈無回聲或低無回聲，64.1%患者子宮縱切面顯示缺損形態(tài)為三角形，橫切面呈不規(guī)整長條形(圖2)。彩色多普勒顯像中缺損無法探及明顯的血流，或周邊有星點樣散在血流。切口缺損大小經(jīng)重復測量方差分析顯示，隨著時間的延長，切口缺損處長度、寬度、深度逐漸縮短。而子宮瘢痕憩室殘余肌層厚度、距離宮頸內口距離變化不明顯。

UT:子宮；CX:宮頸。

圖1 切口愈合良好組陰道超聲圖像

UT:子宮；CX:宮頸。

圖2 切口愈合不良組陰道超聲圖像

2.2 子宮切口愈合影響因素 切口愈合不良組產(chǎn)婦平均年齡(30.44±4.04)歲，切口愈合良好組平均年齡(29.15±4.22)歲。產(chǎn)婦均于孕38～42周行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術縫合采用可吸收線單層縫合。兩組間產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、急診剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、術者年資，以及產(chǎn)后是否感染、子宮位置比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。Logistics回歸分析得出，產(chǎn)褥期感染、子宮后位、術者低年資、剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次是切口愈合不良的危險因素，見表2。

表1 切口愈合不良組與切口愈合良好組影響因素比較(%)

表2 子宮切口愈合相關影響因素的Logistics回歸分析

3 討 論

剖宮產(chǎn)術后子宮于42 d左右恢復至孕前大小，子宮平滑肌細胞的再生能力較弱，切口愈合主要通過纖維瘢痕連接修復逐步成熟肌化，如瘢痕成熟肌化過程不完全可能導致子宮瘢痕愈合不良，形成子宮切口的肌層缺損。本研究結果顯示產(chǎn)后半年內子宮切口愈合不良的缺損隨著產(chǎn)后時間的延長而縮小，在經(jīng)陰道超聲圖像中主要表現(xiàn)為與子宮宮腔相通的無回聲或低無回聲暗區(qū)，其中缺損多為三角形，彩色多普勒顯示無明顯的血流信號。愈合良好的切口瘢痕超聲特點為瘢痕回聲均勻，子宮前壁下段肌層及漿膜層連續(xù)且回聲均勻，部分瘢痕內可見手術縫線回聲。子宮切口愈合不良可以導致經(jīng)期后點滴出血、不孕、痛經(jīng)及盆腔痛等臨床癥狀，切口缺損較大時可嚴重影響產(chǎn)婦的生活質量，并增加胎盤植入和子宮破裂的風險[2]。隨著科技的發(fā)展超聲診斷儀器分辨率不斷提升，經(jīng)陰道超聲檢查圖像更為清晰。與其他檢查方法相比較，經(jīng)陰道超聲檢查有安全、無創(chuàng)、性價比高及可多次檢查等特點，可以重復觀察瘢痕憩室的變化情況[3]，更早的發(fā)現(xiàn)及診斷剖宮產(chǎn)后子宮切口缺損，對于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕的評估有顯著優(yōu)勢。

剖宮產(chǎn)術后導致子宮切口愈合不良的機制尚不明確。許多影響剖宮產(chǎn)術后子宮切口血供及氧合的因素均可能阻礙子宮瘢痕的肌化過程，導致切口缺損的出現(xiàn)[4]。目前國內外關于產(chǎn)褥期感染對子宮切口愈合的影響研究結果不一。本研究顯示有產(chǎn)褥期感染的產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)切口缺損。女性生殖道結構特殊，產(chǎn)婦行陰道、宮腔檢查及其他侵入性操作，產(chǎn)后營養(yǎng)不足，貧血，抵抗力差及過早的性生活時均可能增加產(chǎn)褥期致病優(yōu)勢菌上行感染的機會[5]。感染發(fā)生時子宮前壁下段易與膀胱壁相粘連，影響剖宮產(chǎn)切口的正常愈合[6]。后位子宮是導致子宮瘢痕憩室形成的一個主要危險因素。子宮持續(xù)后傾時較前位子宮的前壁肌層張力大，而且宮腔內血液逆重力流出阻力較大，少量血液滯留導致子宮肌層缺損內壓力增加，血供及氧合作用情況較差導致切口愈合不完全[7]。目前對于術者本身對子宮切口愈合影響的研究較少且結論尚不統(tǒng)一，可能與醫(yī)院等級、縫合手法、熟練程度、技術水平不一有關[8]，本研究結果顯示該院術者年資較高者剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合較好，研究范圍較局限未能進行更為廣泛的分析研究。國家生育二胎政策的開放在一定程度上推動了婦女再次妊娠的意愿，因有瘢痕子宮指征而行剖宮產(chǎn)的情況增多[9]。子宮前壁下段肌層的反復損傷促使部分組織對合不佳，多膠原纖維束而少肌纖維，切口缺損出現(xiàn)的可能性增加[10-11]。研究表明，剖宮產(chǎn)次數(shù)增多時發(fā)生子宮破裂和術后盆腔粘連等并發(fā)癥的風險也會增高[12]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲在評估剖宮產(chǎn)子宮切口愈合方面有顯著優(yōu)勢，子宮切口愈合不良的早期檢出及影響因素的分析可以輔助臨床診療活動的展開，減少或避免子宮切口愈合不良及其遠期并發(fā)癥的發(fā)生，提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的生活質量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.038

馬琳(1962-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事超聲醫(yī)學方面研究。

R445.1

B

1671-8348(2017)15-2129-03

2017-01-27

2017-03-15)