選擇性單胚胎移植臨床結(jié)局和可行性分析*

周立花，符免艾，李 娟

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院生殖科，?？?570311)

選擇性單胚胎移植臨床結(jié)局和可行性分析*

周立花，符免艾，李 娟△

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院生殖科，?？?570311)

目的 探討行選擇性單胚胎移植(eSET)的臨床結(jié)局及可行性。方法 回顧性分析2014年8月至2015年10月在該院生殖科進(jìn)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的患者資料，選擇行選擇性移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎106個(gè)周期為eSET組，其中獲卵數(shù)大于15個(gè)為高反應(yīng)組(高度OHSS風(fēng)險(xiǎn)，46個(gè)周期)，獲卵數(shù)5～15個(gè)為正常反應(yīng)組(60個(gè)周期)。移植2枚胚胎(至少1枚為優(yōu)質(zhì)胚胎)的106個(gè)周期為雙胚胎移植組(DET)組。比較組間一般情況、促排情況、胚胎發(fā)育情況及臨床妊娠率、種植率、多胎率和早期流產(chǎn)率。結(jié)果 eSET組Gn量和雙胎妊娠率低于DET組,注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日雌激素(E2)水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和種植率均高于DET組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高反應(yīng)組注射HCG日E2水平高于正常反應(yīng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 eSET與DET有相似的妊娠率，但能明顯降低雙胎妊娠率，對(duì)于特定人群應(yīng)該堅(jiān)持行eSET。

促性腺素類；分裂期，卵；胚胎移植；妊娠率選擇性單胚胎移植；雙胎妊娠率；早期流產(chǎn)率

近年來，隨著體外受精-胚胎移植(IVF-ET)體外培養(yǎng)和操作技術(shù)日趨成熟，雙胎妊娠率也隨之增加[1]。而雙胎妊娠屬高危妊娠,母親產(chǎn)前、產(chǎn)后并發(fā)癥率顯著增加，早產(chǎn)新生兒增加，易并發(fā)呼吸器官發(fā)育異常、腦癱和肺炎等[2]。如何有效避免雙胎妊娠同時(shí)維持總體妊娠率一直是輔助生殖治療中面臨的重要挑戰(zhàn)之一。目前，研究認(rèn)為減少多胎妊娠最有效的措施就是進(jìn)行選擇性單胚胎移植(eSET)。雖然在我國衛(wèi)生部法規(guī)允許移植2～3枚胚胎，但為了減少多胎妊娠率，降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，2014年開始本院生殖科開始對(duì)下列人群開始實(shí)行eSET。(1)卵巢高反應(yīng)患者(獲卵數(shù)大于15個(gè))：卵巢過度刺激綜合征(OHSS)高度風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)情況，如可移植，無論胚胎質(zhì)量，均移植1枚胚胎。(2)卵巢正常反應(yīng)患者：以下3種情況仍建議eSET。 ①剖宮產(chǎn)疤痕子宮患者，雙胎妊娠使孕晚期及產(chǎn)程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，第1、2次IVF助孕，無論胚胎質(zhì)量，均建議移植1枚胚胎。②年齡小于35歲，首次IVF助孕，胚胎優(yōu)良，內(nèi)膜好，建議移植1枚胚胎。③患者身高小于150 cm，體格瘦小，首次IVF助孕，建議移植1枚胚胎。本研究回顧分析本科2014年8月至2015年10月IVF-ET治療中eSET的臨床結(jié)局，觀察eSET的可行性，以期為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2015年10月本科接受IVF-ET治療的eSET的106個(gè)周期為eSET組，女方年齡小于38歲，取卵后第3天選擇性移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎(卵裂球數(shù)目7～9個(gè)，根據(jù)胚胎評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí))，多余胚胎凍存。其中獲卵數(shù)大于15個(gè)為高反應(yīng)組(高度OHSS風(fēng)險(xiǎn)，46個(gè)周期)，獲卵數(shù)5～15個(gè)為正常反應(yīng)組(60個(gè)周期)。選擇同一時(shí)期年齡小于38歲，移植2枚胚胎(至少1枚為優(yōu)質(zhì)胚胎)的106個(gè)周期為雙胚胎移植組(DET組)。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1．2 方法

1．2．1 控制性超促排卵方案 月經(jīng)黃體中期開始應(yīng)用長(zhǎng)效促性腺激素(Gn)釋放激素類似物(達(dá)菲林)降調(diào)節(jié)。達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后,應(yīng)用促性腺激素進(jìn)行促排卵。按B超檢測(cè)結(jié)果和血漿內(nèi)分泌激素水平調(diào)整Gn的用量。當(dāng)1個(gè)卵泡平均直徑大于18 mm，或3個(gè)卵泡平均直徑大于17 mm時(shí)給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射，36～37 h取卵。根據(jù)精子質(zhì)量、既往妊娠史，不孕年限等因素綜合考慮，選擇行IVF、IVF+卵細(xì)胞漿單精子顯微注射(ICSI)或直接ICSI受精，取卵后第3天移植胚胎。

1．2．2 胚胎評(píng)分 胚胎卵裂期評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)取卵后胚胎形態(tài)和碎片多少，將胚胎分為4級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ級(jí)：細(xì)胞大小均勻，形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)清晰，無顆?，F(xiàn)象，碎片小于5%卵裂球面積；Ⅱ級(jí)：細(xì)胞大小略不均，形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片10%～20%；Ⅲ級(jí)：細(xì)胞大小明顯不均，有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，碎片大于20%～50%；Ⅳ級(jí)：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均，胞質(zhì)有嚴(yán)重的顆?，F(xiàn)象，碎片大于50%。若胚胎發(fā)育速度過慢或過快，即第2天小于3個(gè)卵裂球或大于或等于6個(gè)細(xì)胞，第3天小于6個(gè)細(xì)胞或大于或等于10個(gè)細(xì)胞，則卵裂期胚胎評(píng)分降級(jí)。本研究將第3天卵裂球數(shù)目7～9個(gè)及評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)胚胎作為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1．2．3 胚胎移植與結(jié)局 對(duì)高反應(yīng)患者，根據(jù)患者腹脹、腹痛等癥狀，B超顯示卵巢體積、腹腔積液量及血常規(guī)結(jié)果，如患者夫婦拒絕取消周期者，與患者溝通，移植1枚胚胎。對(duì)疤痕子宮、身高小于15.0 cm或年齡小于35歲且胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜均好者移植1枚胚胎。移植后14 d采血，HCG大于25 mIU/mL考慮生化妊娠，移植后28 d陰道B超見孕囊為臨床妊娠。孕3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)為早期流產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 eSET組與DET組比較 兩組的女方年齡、不孕年限、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。eSET組Gn量低于DET組,注射HCG日雌激素(E2)水平高于DET組，獲卵數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和種植率均高于DET組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組妊娠率與早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但eSET組雙胎妊娠率明顯低于DET組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 eSET組與DET組基本資料與臨床結(jié)局比較

表2 eSET卵巢高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組基本資料與臨床結(jié)局比較

續(xù)表2 eSET卵巢高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組基本資料與臨床結(jié)局比較

2.2 卵巢高反應(yīng)組與正常反應(yīng)組比較 兩組間女方年齡、不孕年限、BMI、Gn用量、ET日子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高反應(yīng)組注射HCG日E2水平高于正常反應(yīng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的種植率、妊娠率和早期流產(chǎn)率之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3 討 論

為了降低輔助生殖技術(shù)中的雙胎妊娠率，20世紀(jì)初歐洲開始倡導(dǎo)行eSET。雖然每個(gè)國家和地區(qū)eSET比率差別比較大，但均成增長(zhǎng)趨勢(shì)。美國2010年eSET占所有鮮胚移植周期的5.6%，是2004年的8倍[3]，日本的eSET比率從2007年的49.9%升至2010年的73.0%，多胎妊娠率由3.0%降至1.3%[4]。我國雖然目前還遵守2001年的衛(wèi)生部規(guī)范：對(duì)35歲以下，首次ART的患者實(shí)行雙胚胎移植。但是很多生殖中心已經(jīng)開始嘗試eSET了。國內(nèi)外多個(gè)研究報(bào)道，與多胚胎移植比較，eSET不僅能獲得穩(wěn)定的臨床妊娠率，而且能明顯降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，有更好的妊娠結(jié)局[3-5]。本研究中，由于eSET組大部分為卵巢高反應(yīng)或年齡小于35歲，促排卵過程順利，子宮內(nèi)膜和胚胎質(zhì)量均佳的患者，獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及種植率均高于DET組，兩組有相似臨床妊娠率，但eSET雙胎妊娠率明顯低于DET組。

雖然單胚胎移植可以減少雙胎妊娠，但是可以造成單卵雙胎的增加，甚至可以出現(xiàn)單卵3胎、單卵4胎[4-6]。而單絨毛膜單卵雙胎比雙卵雙胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)更大，如雙胎輸血綜合征、連體畸形、先天發(fā)育缺陷、雙胎之一死亡等[7]。本研究106個(gè)eSET周期中出現(xiàn)了2個(gè)單卵雙胎的妊娠，比率為1.8%(2/106)，而自然人群中單卵雙胎的發(fā)生率0.40%～0.45%,本結(jié)果證實(shí)ART有增加單卵雙胎的可能性。既往的研究推測(cè)單卵雙胎增加的可能是由于囊胚移植或?qū)ν该鲙нM(jìn)行操作[7-8]。透明帶不適宜的溶解缺口容易導(dǎo)致囊胚的嵌頓，任何影響透明帶缺口的操作，如單精子卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)注射(ICSI)，輔助孵化，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)，都有可能增加單卵雙胎的可能。體外培養(yǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致透明帶變硬，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)更容易嵌頓，因此囊胚移植增加單卵雙胎的可能。也有學(xué)者不同意此觀點(diǎn)，有Meta分析認(rèn)為囊胚移植并不比卵裂期胚胎移植增加單卵雙胎風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究?jī)蓚€(gè)單卵雙胎妊娠周期均為卵裂期胚胎移植，且均為IVF受精，未行透明帶操作，與上述兩個(gè)原因無明顯關(guān)系。

本科行eSET周期中很大比例是由于患者在控制性超排卵中出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)(46/106)，取卵較多，患者有OHSS風(fēng)險(xiǎn)。雖然預(yù)防OHSS最根本的方法是全胚冷凍，擇期行解凍胚胎移植(FET)。但是當(dāng)患者夫婦不愿意取消周期，在條件允許的情況下，一般選擇eSET。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，高反應(yīng)患者中如果HCG日E2水平大于3 000 pg/mL，就會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎種植，降低成功率[9]。Wu等[10]研究認(rèn)為對(duì)于卵巢正常反應(yīng)的患者，eSET是減少多胎妊娠率并能維持整體臨床妊娠率的最佳選擇，但是對(duì)于高反應(yīng)患者，F(xiàn)ET比eSET鮮胚移植有更高的妊娠率。本研究中，高反應(yīng)組HCG日E2水平明顯高于正常反應(yīng)組，且平均值大于3 000 pg/mL,種植率和妊娠率低于正常反應(yīng)組，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是有可能過高的E造成了子宮內(nèi)膜容受性下降，還需要后續(xù)大樣本的研究。

要提高eSET的成功率，選擇1個(gè)高種植潛能的胚胎是關(guān)鍵。本科選擇卵裂球數(shù)目為7～9個(gè)細(xì)胞，碎片較少的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植。但是單從形態(tài)學(xué)選擇胚胎是不夠的。多研究證明，囊胚導(dǎo)致部分染色體異常且質(zhì)量差的胚胎在體外發(fā)生了自然淘汰，有更高的種植潛能，因此單囊胚移植比單卵裂期胚胎有更高的妊娠率[11]。但即使形態(tài)學(xué)正常的優(yōu)質(zhì)囊胚，22%(CI15%～31%)的為非整倍體[12]。Wathlet等[13]發(fā)現(xiàn)通過qPCR測(cè)定與卵母細(xì)胞接近的卵丘細(xì)胞的基因表達(dá)可以推測(cè)胚胎的發(fā)育潛能。通過微陣列分析，計(jì)算全息，qPCR等方法可以檢測(cè)胚胎的整倍體性[14-15]。通過囊胚移植和植入前胚胎非整倍體檢測(cè)來提高eSET成功率的是未來的工作目標(biāo)。

本研究證實(shí)與雙胚胎移植相比，對(duì)特定人群行eSET不會(huì)降低臨床妊娠率，并且能顯著降低雙胎妊娠率。因此在以后的工作中，對(duì)于OHSS高風(fēng)險(xiǎn)，疤痕子宮，身高小于150 cm，年齡小于35歲，首次IVF助孕，胚胎優(yōu)良，內(nèi)膜好的患者要堅(jiān)持行eSET，降低母嬰妊娠風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)一對(duì)不孕夫婦獲得1個(gè)足月、健康嬰兒的生殖目標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.033

海南省衛(wèi)生廳課題(瓊衛(wèi)2013自籌-20)。 作者簡(jiǎn)介：周立花(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事生殖臨床方面研究?！?/p>

，E-mail:hainanjuanli@163.com。

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1671-8348(2017)15-2116-03

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