集束化干預(yù)對(duì)惡性血液病患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果分析

敬雪明，王川林，劉嬌，古雪，梅怡晗，梅小平

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕血液科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000；3.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

集束化干預(yù)對(duì)惡性血液病患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果分析

敬雪明1，王川林2，劉嬌2，古雪2，梅怡晗3，梅小平2

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕血液科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川 南充 637000；3.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

目的：探討中心靜脈導(dǎo)管集束化干預(yù)策略(central line bundle,CLB)對(duì)惡性血液病患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)的影響效果。 方法：參照美國(guó)健康促進(jìn)會(huì)(Institution for Healthcare Improvement,IHI)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的集束化干預(yù)策略，制定CRBSI集束化干預(yù)辦法，選擇2010年1月至2015年1月在本院留置中心靜脈導(dǎo)管行常規(guī)護(hù)理的252例惡性血液病患者作為對(duì)照組，隨機(jī)選取同期在我院留置中心靜脈導(dǎo)管行集束化干預(yù)策略的271例惡性血液病患者作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)常規(guī)護(hù)理與集束化干預(yù)策略后的效果進(jìn)行比較性分析。結(jié)果：對(duì)照組股靜脈GRBSI平均發(fā)生率最高，達(dá)26.1‰，集束化干預(yù)策略后股靜脈置管GRBSI平均發(fā)生率7.4‰，對(duì)照組股靜脈GRBSI平均發(fā)生率較實(shí)驗(yàn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對(duì)照組頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管GRBSI平均發(fā)生率較實(shí)驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的CRBSI發(fā)生率分別為13.5‰、6.1‰，集束化干預(yù)策略后實(shí)驗(yàn)組的CRBSI率(‰)、CRBSI起始時(shí)間、留置天數(shù)、住院時(shí)間和費(fèi)用及手消毒劑消耗量與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；CRBSI以革蘭陽(yáng)性菌為主，集束化干預(yù)策略后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的病原菌構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：采用集束干預(yù)策略可有效降低惡性血液病患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了惡性血液病患者的生存率和生活質(zhì)量。

中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；集束化干預(yù)策略；惡性血液病

惡性血液病是一類(lèi)嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)的血液系統(tǒng)性的惡性疾病[1]，由于病情重，病程長(zhǎng)，預(yù)后差，在臨床治療中常需要長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的使用激素、免疫抑制劑等血管刺激性藥物，對(duì)血管的損傷較大，進(jìn)而影響常規(guī)治療，因此臨床上一般采用中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)治療，給患者帶來(lái)了方便，減少了痛苦，但也增加了患者院內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了患者死亡率和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。因此，為降低CRBSI風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療成本，通過(guò)采取有效的集束干預(yù)策略，降低了CRBSI的發(fā)生率。集束干預(yù)策略最初是為控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎而引入到ICU，2002年美國(guó)健康促進(jìn)會(huì)(institution for healthcare improvement,IHI)提出中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(central line bundle,CLB)，即執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。集束治療策略或集束干預(yù)策略，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患。一個(gè)集束由3～6項(xiàng)措施構(gòu)成，每項(xiàng)措施都以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)，可操作并被廣泛認(rèn)同，但在臨床工作中卻未被完全貫徹執(zhí)行，因此為提高實(shí)施完整性，這些措施被捆綁成一個(gè)集束，用于同一工作情境中。2004年和2006年IHI在兩次萬(wàn)人生命拯救行動(dòng)中，成功地運(yùn)用了CLB預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[3]。為此，為了解CLB對(duì)本地區(qū)留置中心靜脈導(dǎo)管的惡性血液病患者CRBSI干預(yù)效果，對(duì)在2010年1月至2015年1月于本院留置中心靜脈導(dǎo)管的523例惡性血液病患者采用常規(guī)護(hù)理與CLB兩種護(hù)理方法進(jìn)行了對(duì)比性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院在2010年1月至2015年1月間的523例采用中心靜脈導(dǎo)管治療技術(shù)的患者，在置管技術(shù)前均無(wú)任何感染征像，既往無(wú)中心靜脈置管史。觀察期間隨機(jī)均衡地分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理法對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的252例惡性血液病患者進(jìn)行護(hù)理；實(shí)驗(yàn)組為同期采用CLB護(hù)理法對(duì)271例惡性血液病患者進(jìn)行護(hù)理。對(duì)照組男性132例，女性120例，中位年齡36.2歲，住院總天數(shù)為3 056 d，其中頸內(nèi)靜脈置管103例(置管981 d)、鎖骨下靜脈置管86例(置管886 d)、股靜脈置管63例(置管498 d)，留置時(shí)間5～24 d，平均(9.5±0.6)d，中心靜脈置管總天數(shù)2 365 d，發(fā)生CRBSI 32例。實(shí)驗(yàn)組中男145例，女126例，中位年齡35.8歲，住院總天數(shù)為2 914 d，其中頸內(nèi)靜脈置管116例(置管1 290 d)、鎖骨下靜脈置管91例(置管970 d)、股靜脈置管64例(置管520 d)，留置時(shí)間5～47 d，平均(10.2±0.9)d。中心靜脈置管總天數(shù)2 780 d，發(fā)生CRBSI 17例，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 CRBSI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

CRBSI是指留有中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)菌血癥且外周血培養(yǎng)中至少有一次血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，并且感染在48 h內(nèi)出現(xiàn)，隨后患者同期的臨床癥狀、體溫、血常規(guī)、血培養(yǎng)陽(yáng)性、PCT等檢測(cè)支持診斷，所有診斷必須符合國(guó)家衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》診標(biāo)準(zhǔn)[4]。CRBSI發(fā)生率=CLABSI病例數(shù)/中心靜脈導(dǎo)管置管總天數(shù)×1 000‰[5]。

1.3 研究方法

本研究對(duì)中心靜脈導(dǎo)管患者隨機(jī)地分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采用一般護(hù)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組采用CLB。CLB干預(yù)包括以下措施:(1)手衛(wèi)生：接觸患者及物品后、接觸患者分泌物、血液及體液后，有創(chuàng)操作前后均需規(guī)范洗手；(2)置管點(diǎn)的選擇：首選右頸內(nèi)靜脈穿刺，其次右鎖骨下靜脈穿刺 、股靜脈靜脈置管；(3)根據(jù)患者病情、身高、體重、血管狀況合理導(dǎo)管選導(dǎo)管；(4)置管后護(hù)理與觀察；(5)置管的護(hù)理:嚴(yán)格輸液前的消毒措施，無(wú)菌治療與固定，24 h更換敷料，專(zhuān)人管理與評(píng)價(jià)；(6)預(yù)防血栓的形成：避免血流導(dǎo)管官腔狹窄與打折等；(7)防止置管部位的局部感染，了解全身感染征像。

1.4 標(biāo)本收集與處理

對(duì)于疑是CRBSI感染者，采用外周血和中心靜脈血各10 mL進(jìn)行血培養(yǎng)，置換中心靜脈導(dǎo)管并取中心靜脈導(dǎo)管末端血5 mL進(jìn)行血培養(yǎng)，有局部紅、腫、熱、痛或全身發(fā)熱者等相對(duì)應(yīng)時(shí)間尚需做血常規(guī)、降鈣素原(PCT)等檢測(cè)。

1.5 菌株鑒定

鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的設(shè)備及試劑確定病原菌。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同部位置管CRBSI的平均發(fā)生率

對(duì)照組股靜脈CRBSI感染平均發(fā)生率最高(26.1‰)，集束化干預(yù)策略后實(shí)驗(yàn)組股靜脈置管CRBSI平均發(fā)生率(7.4‰)下降明顯，較對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管CRBSI平均發(fā)生率較對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組不同置管部位CRBSI感染平均發(fā)生率比較(‰)

2.2 兩組CRBSI發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及消毒劑用量比較

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的CRBSI發(fā)生率分別為13.5‰(32/2 365)、6.1‰(17/2 780)，集束化干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組CRBSI例(‰)、CRBSI起始時(shí)間(d)、留置天數(shù)、住院時(shí)間、費(fèi)用及手消毒劑消耗量與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組GRBSI發(fā)生情況、發(fā)生時(shí)間、住院時(shí)間、費(fèi)用及消毒劑用量比較

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組χ2/u值P值CRBSI例(‰)32/236517/27806．6<0．01CRBSI起始時(shí)間(d)4．8±0．37．2±0．846．2<0．01留置天數(shù)(d)9．2±0．610．5±0．919．5<0．01住院時(shí)間(d)12．2±0．810．5±0．725．8<0．01住院費(fèi)用32150．7±1345．428452．1±986．335．6<0．01手消毒劑用量(mL/人·d)30．2±2．240．3±3．242．4<0．01

2.3 兩組間病原菌檢出構(gòu)成比(株數(shù)，%)

中心靜脈導(dǎo)管置管患者523例,發(fā)生CRBSI 49例，送檢標(biāo)本147份，臨床分離病原菌51株，其中革蘭陽(yáng)性菌29株(56.9%)，革蘭陰性菌21株(41.2%)，真菌1株(1.9%)，集束化干預(yù)策略后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病原菌菌株構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CRBSI病原菌分布及構(gòu)成比(%)結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

在我國(guó)的不同醫(yī)院，由于對(duì)手衛(wèi)生要求的嚴(yán)格程度的差異以及病情的嚴(yán)重程度不同，CLABSI發(fā)生率存在各醫(yī)院表現(xiàn)出來(lái)的差異也很大，對(duì)醫(yī)院內(nèi)的CLABSI發(fā)生率的調(diào)控是一件醫(yī)療難題。集束化干預(yù)辦法是目前將一系列有效的操作、治療、護(hù)理等辦法捆綁在一起，使患者在住院期間得到最好的一種治療方法。本研究采用集束化預(yù)防措施，使CLABSI發(fā)生率較對(duì)照組降低明顯，這與國(guó)內(nèi)外一些研究報(bào)道相符[6-8]。

表3 兩組間病原菌檢出構(gòu)成比比較(株數(shù)，%)

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組股靜脈CRBSI平均股靜脈CRBSI(26.1‰)，集束化干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組股靜脈置管CRBSI平均發(fā)生率7.4‰，較對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈的置管CRBSI平均發(fā)生率較對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組股靜脈CRBSI感染平均發(fā)生率最高(26.1‰)，這可能是股靜脈置管感染風(fēng)險(xiǎn)高于其它置管部位，采用集束化干預(yù)策略后可有效降低其股靜脈CRBSI平均發(fā)生率 ，股靜脈CRBSI發(fā)生率相對(duì)較高而其它部位較低，可能與股靜脈區(qū)靠近尿道、肛門(mén)部，易受尿液、糞便污染有利于病原菌進(jìn)入和生長(zhǎng)繁殖，加之需要尿激酶封管及和反復(fù)操作而增加了細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管口侵入的機(jī)會(huì)等相關(guān)[9-10]。

本研究資料結(jié)果顯示,集束化干預(yù)后,對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組CRBSI發(fā)生率為13.5‰、6.1‰，CRBSI發(fā)生率較對(duì)照組下降明顯，在采用集束化干預(yù)策略后惡性血液病患者實(shí)驗(yàn)組CRBSI例數(shù)(‰)、CRBSI起始時(shí)間(d)、留置天數(shù)、住院時(shí)間和費(fèi)用及手消毒劑用量與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),采用集束化干預(yù)策略后CRBSI發(fā)生時(shí)間明顯延后，住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用減少，最大限度地節(jié)省了醫(yī)療資源和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表明采用集束化干預(yù)策略有利于CRBSI的防治。本研究結(jié)果表明，對(duì)專(zhuān)職護(hù)士實(shí)行準(zhǔn)入制度和進(jìn)行掛圖實(shí)施與監(jiān)督，使專(zhuān)職護(hù)士起到對(duì)導(dǎo)管血流感染控制的關(guān)鍵性作用,其功能是預(yù)測(cè)導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)；操作流程的監(jiān)管與維護(hù)；對(duì)專(zhuān)職從業(yè)人員從嚴(yán)培考；嚴(yán)格專(zhuān)職人員手衛(wèi)生與標(biāo)本采集辦法；及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與提出整改措施,切實(shí)落實(shí)集束化干預(yù)方案[11]。 由專(zhuān)人監(jiān)督記錄整個(gè)操作過(guò)程[12]。實(shí)驗(yàn)組患者在經(jīng)過(guò)集束護(hù)理干預(yù)策略后，CRBSI發(fā)生率與對(duì)照組患者比較下降明顯，二者間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，送檢樣本147份，獲得臨床分離病原菌51株，其中革蘭陽(yáng)性菌29株(56.9%)，革蘭陰性菌21株(41.2%)，這與楊梅等[13]報(bào)道相一致，其病原菌分布與國(guó)外Gapany等[14]報(bào)道的引起GRBSI的病原菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌，但表皮葡萄球菌導(dǎo)致的CRBSI近年來(lái)有上升的趨勢(shì)相一致。本研究顯示革蘭陽(yáng)性球菌中均為凝固酶陰性的葡萄球菌，是導(dǎo)管血流感染常見(jiàn)的病原菌，但目前其在導(dǎo)管血流感染中的地位逐漸加重。這可能是由于該類(lèi)細(xì)菌極易在體表定植、加之惡性血液病患者的免疫功能低下、中心靜脈插入導(dǎo)管時(shí)皮膚消毒不徹底及敷貼未及時(shí)更換、不能有效地保持敷貼干燥等有關(guān)，本研究顯示集束化干預(yù)策略后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病原菌構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也就是說(shuō)集束化干預(yù)后減少了CRBSI的發(fā)生率并未改變病原菌菌株的分布，其原因有待進(jìn)一步探究。

本研究仍存在一定的局限性，表現(xiàn)在于研究中不能明確集束化干預(yù)策略措施中具體哪項(xiàng)方法對(duì)減少CRBSI發(fā)生率更有效，但集束化干預(yù)策略已盡最大可能減少CRBSI發(fā)生率和最大程度保證病人生命安全的目的；另外本研究也只在我院的一個(gè)科室和特殊病種開(kāi)展，研究結(jié)果只能代表特定科室和病種情況；同時(shí)本研究探索時(shí)間長(zhǎng)，跨度大，相關(guān)人員流動(dòng)性大，檢測(cè)、觀察等標(biāo)準(zhǔn)及掌握可能有一定偏差；加之對(duì)于一個(gè)臨床上長(zhǎng)期存在的醫(yī)療難題進(jìn)行研究也可能存在時(shí)間上的局限，這需要在以后的研究中不斷探究來(lái)解決。總之，采取集束化干預(yù)策略后明顯降低了CRBSI發(fā)生率，提高了患者的生命與生活質(zhì)量等，但在今后仍需要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況不斷改進(jìn)集束化干預(yù)策略和加強(qiáng)具體措施的落實(shí)，進(jìn)一步降低導(dǎo)管血流感染率。

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(學(xué)術(shù)編輯：楊邦翠)

Effect of cluster intervention strategy on catheter-related bloodstream infections in patients with hematologic malignancies

JING Xue-ming1,WANG Chuan-lin2,LIU Jiao2,GU Xue2,MEI Yi-han3,MEI Xiao-ping2

(1.DepartmentofRheumatoidandHematology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege;2.DepartmentofInfection,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan;3.CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100069,China)

Objective：To explore the effect of central venous catheter cluster intervention strategy (central line bundle,CLB) on catheter-related bloodstream infections in patients with hematologic malignancies (catheter related bloodstream infection,CRBSI).Methods:According to the United States of central venous catheter related blood stream infection prevention Institution for Healthcare Improvement(IHI),cluster intervention strategy of CRBSI cluster change intervention measures were set.252 patients with hematologic malignancies in our hospital from January 2010 to January 2010 were set as control group and treated with central venous catheter indwelling routine nursing,at the same time randomly selected 271 patients with hematologic malignancies as experimental group and treated with cluster intervention strategy.The effects of two groups were compared.Results：The incidence rate of femoral vein GRBSI was 26.1‰ in contrast group,average 7.4‰ in control group and the difference was statistically significant (P<0.01).The incidence of internal jugular vein,subclavian venipuncture GRBSI in experimental group had no statistically significant difference (P>0.05).The incidence of CRBSI in two groups were 13.5‰,6.1‰ respectively,and the CRBSI rate (per),CRBSI starting time,retention days,length of hospital stay,cost and consumption of hand disinfectant were significantly different (P<0.01) compared with control group.Gram-positive bacteria were the main cause of CRBSI,and pathogenic constituent ratio has no significant difference after intervention strategy between experimental group and control group (P>0.05). Conclusion: The cluster intervention strategy can effectively reduce the incidence of central venous catheter related bloodstream infections in patients with hematologic malignancies,shorten their hospital stay,reduce hospitalization expenses,and improve their survival rate and quality of life.

Central venous catheter;Catheter-related bloodstream infection;Cluster intervention strategy;Hematologic malignancies

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.012

四川省教育廳課題(17ZB0174)

2016-09-14

敬雪明(1970-)，女，副主任護(hù)師。E-mail:1124377569@qq.com

時(shí)間：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.076.html

1005-3697(2017)02-0288-04

R473.5

A