肺栓塞誤診1例

侯前梅，賈欽堯，劉力興，吳玉蓉，王曉明，陳紹平

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 南充 637000)

肺栓塞誤診1例

侯前梅1，賈欽堯2，劉力興2，吳玉蓉2，王曉明1，陳紹平2

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 南充 637000)

肺栓塞；誤診

1 臨床資料

肺栓塞已成為我國(guó)常見的心血管系統(tǒng)疾病[1]，近年來(lái)隨著臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞警惕性的提高，其誤診率有所下降。但因肺栓塞臨床表現(xiàn)不典型者多見、差異大，臨床仍易誤診。因此，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)減少誤診及漏診至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院收治的1例肺栓塞報(bào)告如下。

患者，女，44歲，因“咳嗽、咳痰、呼吸困難3個(gè)月，加重1周”于2016年3月16日入川北醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科治療。3個(gè)月前患者無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰、量少，伴活動(dòng)后呼吸困難，休息后可緩解，于外院就診，心臟超聲：三尖瓣輕度返流，輕度肺動(dòng)脈高壓，未給予特殊治療。1周前患者受涼后上述癥狀進(jìn)一步加重，再次就診于該院，胸片示：心尖圓隆，肺動(dòng)脈段突出，考慮氣管-支氣管炎，予對(duì)癥治療后病情仍無(wú)明顯緩解。1 d前患者癥狀明顯加重，伴咯血，色鮮紅，量約1～2 mL，無(wú)胸痛、發(fā)熱等不適，遂來(lái)本院門診，血常規(guī)示：WBC 11.24×109/L，N 0.757；胸部CT：雙肺下葉節(jié)段性肺炎，右心室增大，主肺動(dòng)脈及分支擴(kuò)張、增粗，心包少量積液；心臟超聲：右心增大，右室壁增厚，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣中度返流，重度肺動(dòng)脈高壓。為明確診治，門診以“雙下肺肺炎、肺源性心臟病、呼吸困難原因待查”收入本院。既往史無(wú)特殊。從事紡織業(yè)22年，長(zhǎng)年久坐。月經(jīng)及婚育史、家族史未見特殊。

入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏104次/min，呼吸23次/min，血壓94/64 mmHg。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸稍急促，唇輕度紫紺，口咽部正常。氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，雙下肺聞及少許細(xì)濕啰音。心率104次/min，心界向左擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。腹部及四肢查體未見異常。

心電圖：竇性心律，ST-T改變；超敏心肌肌鈣蛋白-I(hsTnI)0.052 ng/mL，腦鈉肽(BNP)1 020.9 pg/mL；動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO263 mmHg，PaCO226 mmHg，血氧飽和度(SpO2)97%；凝血功能：纖維蛋白/纖維蛋白降解產(chǎn)物含量8.6 Ug/mL，纖維蛋白原濃度3.58 g/L，血漿D-二聚體3.18 Ug/mL；肝功：AST 57.2 U/L，ALT 59.0 U/L。住院第2日查房后考慮肺栓塞，行胸部血管CTA(見圖1 A-圖1C)示：右上肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈分支充盈缺損，以左肺下葉動(dòng)脈顯著，考慮肺動(dòng)脈栓塞；雙肺下葉節(jié)段性肺炎；右室增大，主肺動(dòng)脈及分支擴(kuò)張、增粗，心包少量積液。肺功能：小氣道氣流受限，肺功能大致正常。頸血管及雙下肢血管超聲、腎功、甲功、血糖及大小便常規(guī)無(wú)異常。

結(jié)合病史及胸部血管CTA等輔助檢查，診斷為肺栓塞、急性肺心病，予溶栓加抗凝治療(尿激酶60萬(wàn)U，2 h靜滴，每天1次；華法林2.5 mg口服，每天1次；低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，12 h 1次，與華法林重疊使用5 d后復(fù)查INR達(dá)2～3，繼續(xù)維持3 d后停用低分子肝素。治療兩周，復(fù)查胸部血管CTA(圖1D-圖1F)未見確切充盈缺損；心臟超聲示肺動(dòng)脈壓恢復(fù)正常；凝血功能：纖維蛋白/纖維蛋白降解產(chǎn)物含量4.1 Ug/mL，纖維蛋白原濃度1.6 g/L，D-二聚體0.48 Ug/mL；雙下肢血管超聲無(wú)異常；心電圖、血常規(guī)、肝功、hsTnI及BNP恢復(fù)正常。予停用溶栓藥物，單用華法林抗凝維持。囑其院外繼續(xù)口服華法林抗凝治療，定期檢測(cè)凝血功能。

2 討論

肺栓塞是內(nèi)、外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，臨床以下肢深靜脈血栓脫落所致最為常見[2]。其年發(fā)病率100～200/10萬(wàn)人[3]，臨床表現(xiàn)多不典型[4]，因確診尚需特殊檢查技術(shù)，故臨床誤診率、漏診率高，可達(dá)60%～80%[5]。本例患者于院外誤診達(dá)3個(gè)月，分析其主要原因可能為對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足，對(duì)早期輕度肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)警惕性不高；對(duì)與本病發(fā)病相關(guān)的基礎(chǔ)疾病與誘因重視不足；詢問(wèn)病史及查體不夠細(xì)致；過(guò)分依賴及相信一般性輔助檢查結(jié)果等。

呼吸困難、咯血及胸痛被認(rèn)為是肺栓塞典型的三聯(lián)征，但同時(shí)出現(xiàn)該三聯(lián)征臨床并不多見[6]。本病臨床表現(xiàn)缺少特異性，與栓子大小、數(shù)量，栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病相關(guān)[7]。因此，過(guò)分強(qiáng)調(diào)“三聯(lián)征”極易出現(xiàn)誤診或漏診。本患者初以咳嗽、咳痰、呼吸困難就診，院外心臟超聲僅提示輕度肺動(dòng)脈高壓，未予重視而致漏診。入院前1 d，患者呼吸困難加重，并出現(xiàn)咯血，入本院復(fù)查心臟超聲提示重度肺動(dòng)脈高壓、右室增大，行臨床可能性評(píng)估，高度懷疑肺栓塞；積極完善血?dú)夥治?、hsTnI、BNP、D-二聚體、心電圖檢查，結(jié)果均提示肺栓塞，故臨床疑診為中危組肺栓塞；再行胸部血管CTA檢查支持，肺栓塞診斷明確?；颊呤湛s壓小于100 mmHg，存在右心功能不全及心肌損傷，肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(簡(jiǎn)化版)評(píng)分屬中高危組[8]。本患雖病程長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，但病情仍進(jìn)行性加重，且無(wú)明確溶栓禁忌癥，經(jīng)院內(nèi)會(huì)診并與患者及家屬商議后決定予溶栓聯(lián)合抗凝等治療。治療5 d后患者呼吸困難逐漸緩解，2周后復(fù)查胸部血管CTA未見充盈缺損，

心臟超聲、肌鈣蛋白、BNP、心電圖等恢復(fù)正常，雙下肢血管超聲復(fù)查無(wú)異常，病情好轉(zhuǎn)出院。

易栓癥是由于遺傳性或獲得性抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等缺乏導(dǎo)致的一種血液高凝狀態(tài)，不為特定臨床疾病[9]。易栓癥患者易形成深靜脈血栓及肺栓塞，兩者可統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞。遺傳性易栓癥是由于患者的基因缺陷導(dǎo)致相應(yīng)蛋白減少和(或)質(zhì)量異常所致；獲得性易栓危險(xiǎn)因素包括：高齡、肥胖、吸煙、血栓形成既往史、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、口服避孕藥和激素替代療法、創(chuàng)傷及圍手術(shù)期、妊娠和產(chǎn)褥期、惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、腎病綜合征、骨髓增生性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、腦卒中、心衰及心梗、糖尿病、后天性凝血因子水平升高及抗凝因子缺乏等。本例患者肺栓塞診斷明確，雖有久坐高危因素，但無(wú)深靜脈血栓證據(jù)，是否與之相關(guān)或存在遺傳性易栓因素有待進(jìn)一步探討。

肺栓塞臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易被誤診、漏診。對(duì)此，增強(qiáng)對(duì)本病的診斷意識(shí)、規(guī)范臨床診治行為，將有助于提高早期診斷率及治療率。本例患者以進(jìn)行性呼吸困難發(fā)病，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、急性肺心病，無(wú)確切危險(xiǎn)因素，考慮原發(fā)性肺栓塞。對(duì)于此類患者，應(yīng)積極尋找易栓因素，評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)疾病宣教，對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)有重要意義。

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(學(xué)術(shù)編輯：杜飛)

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.037

四川省教育廳自然科學(xué)基金重點(diǎn)課題(13ZA0216)

2016-07-12

侯前梅(1989-)，女，碩士研究生。E-mail:qianmeih22@163.com

陳紹平，E-mail：chenshaoping836@163.com

時(shí)間：2017-5-5 16∶47

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1647.068.html

1005-3697(2017)02-0274-02

R563.5

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