患者的就醫(yī)感受差異對再就醫(yī)選擇的影響研究

朱小鳳，唐莉，王燕，張莉，張永恒，陳擁軍

(1.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2.川北醫(yī)學院，四川 南充 637007)

患者的就醫(yī)感受差異對再就醫(yī)選擇的影響研究

朱小鳳1，唐莉2，王燕1，張莉1，張永恒1，陳擁軍1

(1.遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2.川北醫(yī)學院，四川 南充 637007)

目的：了解不同級別醫(yī)療機構(gòu)患者的就醫(yī)感受，探討其對再就醫(yī)選擇的影響，為醫(yī)療機構(gòu)進一步完善醫(yī)療服務策略，合理分流患者提供依據(jù)。方法：采用分層與方便抽樣的方法，對遂寧市城區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)共1 072例患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況、患者此次的就醫(yī)感受及患病的再就醫(yī)選擇。結(jié)果：患者的文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型及家庭人均月收入均會影響其再就醫(yī)選擇。不同級別醫(yī)療機構(gòu)患者的就醫(yī)感受存在差異，其中患者就醫(yī)時檢查所花時間、醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境及對醫(yī)務人員的信任程度對患者再就醫(yī)選擇的影響有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：各級各類醫(yī)療機構(gòu)應強化以患者為中心的觀念，有針對性的改善就醫(yī)環(huán)境及流程，縮小由于就醫(yī)感受帶來的對醫(yī)療機構(gòu)的偏見，促使患者更加從病情出發(fā)選擇醫(yī)療機構(gòu)。

就醫(yī)感受；就醫(yī)選擇；影響

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們的健康意識逐漸提高，對醫(yī)療服務的需求越來越多元化，對醫(yī)療服務的質(zhì)量越來越關注，結(jié)果導致大中型綜合醫(yī)院“門庭若市”，基層醫(yī)院“門可羅雀”，醫(yī)療資源利用嚴重不平衡[1]，成為阻礙衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要矛盾。黨的十八屆三中全會明確提出，要建立和完善分級診療制度，力圖促進醫(yī)療資源的合理利用，然而收效甚微。患者作為分級診療實施的直接對象，其在各級各類醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)感受會直接影響他們的再就醫(yī)選擇。因此，本研究立足于不同級別醫(yī)療機構(gòu)患者，關注其就醫(yī)感受，探討其再就醫(yī)選擇的影響因素，為各級各類醫(yī)療機構(gòu)從患者角度出發(fā)完善醫(yī)療服務策略，以便合理分流患者提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

遂寧市城區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的患者為研究對象。采用分層隨機與方便抽樣相結(jié)合的方法。將遂寧市城區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)按級別分為3層，第1層為三級醫(yī)療機構(gòu)，城區(qū)共2個，全部調(diào)查；第2層為二級醫(yī)療機構(gòu)，城區(qū)共2個，全部調(diào)查；第3層為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，城區(qū)共11個，隨機抽取5個調(diào)查。然后采用與人口規(guī)模成比例的抽樣方法從每一層的醫(yī)療機構(gòu)抽取相應數(shù)量的患者進行調(diào)查。根據(jù)樣本量相關計算公式，三級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查患者600例，二級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查患者400例，社區(qū)衛(wèi)生服務中心調(diào)查患者100例，共計1 100例。收回有效問卷1 072份，有效率為97.5%。

1.2 研究方法

結(jié)合研究目的，通過查閱文獻自行設計調(diào)查問卷，由6名培訓合格的臨床醫(yī)學實習同學對患者進行一對一問卷調(diào)查。調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，向他們闡述本次調(diào)查的目的，問卷條目的含義，統(tǒng)一詢問的語氣和技巧，以便收集的信息更加準確。

問卷內(nèi)容包含：(1)患者的基本情況；(2)患者此次就醫(yī)感受；(3)患者再患病的就醫(yī)選擇。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Epidata 3.1經(jīng)雙人雙錄入資料建立數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。運用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，就醫(yī)感受差異分析采用非參數(shù)檢驗，患者人口學特征及就醫(yī)感受對再就醫(yī)選擇的影響采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口學特征

1 072例患者中男性530例，女性542例，平均年齡(49.9±17.8)歲。文化程度主要集中在中專及以下，占 75.7%；就業(yè)情況方面，在業(yè)的占41.7%，無業(yè)的占43.2%；醫(yī)保類型以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，占42.6%，其次為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；家庭人均月收入以2 000元以下為主，占 45.9%(表1)。

2.2 患者人口學特征對再就醫(yī)選擇的影響

以患者再就醫(yī)選擇的醫(yī)療機構(gòu)為應變量(基層醫(yī)院=0，大中型綜合醫(yī)院=1)，以患者的人口學特征為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：患者的文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型及家庭人均月收入均會影響其再就醫(yī)選擇。文化程度越高的患者，越傾向選擇大中型綜合醫(yī)院。在業(yè)患者與無業(yè)患者相比，更傾向選擇基層醫(yī)院；離退休人員和在校學生與無業(yè)人員相比，再就醫(yī)選擇方面差異無統(tǒng)計學意義。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與其他醫(yī)療保險的患者相比，更傾向選擇大中型綜合醫(yī)院；其他三種醫(yī)療保險對再就醫(yī)選擇差異無統(tǒng)計學意義。家庭人均月收入方面，收入高于3 000元的患者更傾向選擇大中型綜合醫(yī)院(表2)。

表1 患者的人口學特征

表2 患者的人口學特征對再就醫(yī)選擇的影響

2.3 不同級別醫(yī)療機構(gòu)患者的就醫(yī)感受差異

結(jié)果顯示：不同級別醫(yī)療機構(gòu)患者在檢查所花時間、醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境、醫(yī)務人員向他們解釋問題的態(tài)度、醫(yī)務人員解釋治療方案的清晰程度、就診花費方面存在差異，差異有統(tǒng)計學意義；在醫(yī)務人員傾聽病情的認真程度、對醫(yī)務人員的信任程度、總體滿意度方面差異沒有統(tǒng)計學意義(表3)。檢查花費時間方面，三級醫(yī)療機構(gòu)>二級醫(yī)療機構(gòu)>社區(qū)衛(wèi)生服務中心；醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心最好，其次是三級醫(yī)療機構(gòu)，最后是二級醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)務人員解釋問題的態(tài)度及醫(yī)務人員解釋治療方案的清晰程度方面，二級醫(yī)療機構(gòu)態(tài)度最好，其次是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，三級醫(yī)療機構(gòu)態(tài)度較差；就診花費方面，三級醫(yī)療機構(gòu)最貴，其次是二級醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心相對便宜。

2.4 患者就醫(yī)感受對再就醫(yī)選擇的影響

以患者再就醫(yī)選擇的醫(yī)療機構(gòu)為應變量(基層醫(yī)院=0，大中型綜合醫(yī)院=1)，以就醫(yī)感受為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：檢查所花時間、醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境及對醫(yī)務人員的信任程度對患者再就醫(yī)選擇的影響有統(tǒng)計學意義；醫(yī)務人員對患者解釋問題的態(tài)度、傾聽病情的耐心程度、解釋治療方案的清晰程度、就診費用對患者再就醫(yī)選擇的影響差異沒有統(tǒng)計學意義(表4)。在檢查所花時間更短、對醫(yī)務人員更加信任的前提下，患者再就醫(yī)時更傾向選擇大中型綜合醫(yī)院。而在醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境方面較好的情況下，患者再就醫(yī)更傾向選擇基層醫(yī)院。

表3 不同級別醫(yī)療機構(gòu)患者的就醫(yī)感受比較

表4 患者不同就醫(yī)感受對再就醫(yī)選擇的Logistic回歸分析

3 討論

本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)患者的文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型及家庭人均月收入均會影響其再就醫(yī)選擇的醫(yī)療機構(gòu)。文化程度高、家庭人均月收入高的患者，再患病時更傾向選擇大中型公立綜合醫(yī)院就診，這和趙超、劉武等的研究一致[2-3]。一般來說，文化程度與收入水平呈正相關關系，能夠代表患者的購買能力和生活品質(zhì)，追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務。無業(yè)人員和購買城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，患病時更傾向選擇大中型綜合醫(yī)院就診。定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度的主要載體，它決定著是否報銷及報銷比例，影響參保人的醫(yī)療保障水平，是患者選擇就診單位重要的考慮因素[4]。因此，政府應進一步加強醫(yī)療保險政策在分級診療中引導患者就醫(yī)流向的杠桿作用，強化社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)管理政策[5]，加大不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差距，從而引導患者根據(jù)病情合理的選擇就診醫(yī)療機構(gòu)，優(yōu)化患者就醫(yī)模式。

就醫(yī)感受是指患者在就醫(yī)過程中所感知、 體會到的經(jīng)歷,強調(diào)患者對醫(yī)院多層面的服務需求[6]。本次研究中，患者更加關注的就醫(yī)感受主要包括檢查花費時間、醫(yī)療機構(gòu)的環(huán)境以及對醫(yī)務人員的信任程度，而醫(yī)務人員的態(tài)度及就診費用并不是患者再選擇就診醫(yī)療機構(gòu)時關注的主要影響因素。這從一個側(cè)面反映出隨著經(jīng)濟社會的高速發(fā)展，人們的健康意識不斷提高，對醫(yī)療服務的需求更加看重質(zhì)量，即使基層醫(yī)院就診的報銷比例高于大中型綜合醫(yī)院，患者再患病時依然更傾向于選擇醫(yī)療水平更高的大中型綜合醫(yī)院。研究發(fā)現(xiàn)，患者在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的就診感受存在差異?；颊咴谌夅t(yī)療機構(gòu)的主要就診感受是檢查花費時間長，費用高，醫(yī)務人員解釋問題的態(tài)度及解釋治療方案的清晰程度最差，這和既往的相關研究結(jié)論一致[7]。究其原因是三級醫(yī)療機構(gòu)患者“人滿為患”，檢查診療的各個環(huán)節(jié)排長隊，導致看病花費時間長。醫(yī)務人員面對絡繹不絕的病人，時間精力有限，導致不能耐心詢問病人病情并解答問題。同時醫(yī)療機構(gòu)的收費標準與醫(yī)療機構(gòu)的級別密切相關，越高級別的醫(yī)療機構(gòu)收費越貴，導致患者在三級醫(yī)療機構(gòu)“看病貴”?；颊咴诙夅t(yī)療機構(gòu)的主要就診感受是醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境一般，但是醫(yī)務人員解釋問題的態(tài)度及解釋治療方案的清晰程度最好。二級醫(yī)療機構(gòu)在三級醫(yī)療網(wǎng)絡中起著承上啟下的樞紐作用，隨著分級診療的推行，應進一步注意改善其就醫(yī)環(huán)境，提高患者就診舒適度，充分發(fā)揮優(yōu)勢、克服劣勢，以其優(yōu)越的性價比抓住發(fā)展的機遇?；颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心的主要就診感受是環(huán)境好，收費便宜。這體現(xiàn)在國家的持續(xù)投入下，社區(qū)衛(wèi)生服務體系逐漸健全，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基礎設施建設已經(jīng)得到大幅度提高，然而如何提高社區(qū)醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平，獲得居民的信任度和滿意度才是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的立足之本，才是實現(xiàn)基層首診的根本措施[8]。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以憑借其地理位置的優(yōu)勢，深入社區(qū)，加強與社區(qū)居民的交流聯(lián)系，進一步贏得居民的認可與信任。

綜上所述，患者是分級診療制度實施的直接對象，其就醫(yī)感受是影響其再就醫(yī)選擇醫(yī)療機構(gòu)的重要因素，是推進分級診療順利進行的關鍵環(huán)節(jié)。因此，各級各類醫(yī)療機構(gòu)應進一步強化以患者為中心的觀念，深入了解患者的就醫(yī)感受及需求，根據(jù)不同特征患者提供安全、有效、高效的醫(yī)療服務[9]。同時各級醫(yī)療機構(gòu)應有針對性的改善就醫(yī)環(huán)境與流程，提高醫(yī)療技術水平，控制醫(yī)療費用，提高患者的整體就醫(yī)感受及滿意度，縮小由于就醫(yī)感受帶來的對不同醫(yī)療機構(gòu)的偏見，促使患者更加從病情的需要出發(fā)選擇醫(yī)療機構(gòu)，為分級診療的推動貢獻一份力量。

[1] 魏敏,肖錦鋮.患者就醫(yī)選擇的影響因素及對策分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,310(4):259-261.

[2] 趙超,陳瑤,代濤.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診患者就診意向及影響因素分析[J].醫(yī)學與社會,2014,27(4):4-6.

[3] 劉武,楊曉飛,張進關,等.居民醫(yī)療機構(gòu)選擇行為的影響因素分析——以沈陽市為例[J].人口與發(fā)展,2011,17(4):75-81.

[4] 黃緒瓊,張麗,蔡帆,等.廣州市兒童選擇就診醫(yī)院影響因素的多分Logistic回歸分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2016,30(1):30-32.

[5] 趙秀玲,趙軍．社區(qū)衛(wèi)生服務存在的主要問題和對策[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,24(11):37-39．

[6] 孫瑋,馬丹丹,葉盛楠,等．從某三甲醫(yī)院信訪資料分析探索改進醫(yī)療服務方向[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13 (9):25-27．

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[8] 姜亦洋,楊佳.基于就醫(yī)選擇影響因素優(yōu)化的分級診療實現(xiàn)路徑[J].中國醫(yī)院,2015,19(12):15-17．

[9] 魏敏,呂震,嵇劍彬,等.合肥市患者選擇醫(yī)院的情況調(diào)查與影響因素分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,305(11):825-827.

(學術編輯：李健)

Study on factors affecting the patients’ medical choice under the differences of the medical treatment feeling

ZHU Xiao-feng1,TANG Li2，WANG Yan1,ZHANG Li2,ZHANG Yong-heng1，CHEN Yong-jun1

(1.SuiningCentralHospital,Suining629000；2.NorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,Sichuan,China)

Objective：To know the patients’ medical treatment feeling and analyze its influencing factors for medical rechoice,for medical institutions to further improve the medical service strategy,provide basis for reasonable istributary patients.Methods:1072 cases of patients were surveyed from 9 different medical institutions with self-made questionnaire,including the general data,the medical treatment feeling and medical choice．Results: The educational level,employment status,medical insurance and monthly income were factors affecting the medical choice.Different levels of medical institutions had different medical treatment experience,the time spent on medical examination,the medical institution environment and the degree of trust in the medical staff had a significant influence on the choice of patients to seek medical treatment.Conclusion: Medical institutions at all levels should further enhance the concept of patient-centered and improve medical environment and process to reduce the bias due to the different medical treatment feeling ,prompte people can choose medical institutions more rationally when suffering illness.

Medical treatment feeling;Medical choice;Influence

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.040

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心項目(SWFZ15-Z-10)；遂寧市中心醫(yī)院科研課題(2015y18)

2016-09-20

朱小鳳(1982-)，女，博士。E-mail:93946500@qq.com

陳擁軍，E-mail：snszxyy@126.com

時間：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.074.html

1005-3697(2017)02-0284-05

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A