74例非計劃性拔管的原因分析及應對措施

白 艷，蘆國芳

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

74例非計劃性拔管的原因分析及應對措施

白 艷，蘆國芳

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

非計劃性拔管；原因；應對措施

非計劃性拔管是指導管滑脫或患者未經(jīng)醫(yī)務人員同意將插管拔除，包括醫(yī)護人員操作不當引起的拔管。非計劃性拔管是留置管道患者的一種嚴重并發(fā)癥。筆者通過對某“三甲”醫(yī)院發(fā)生的74例非計劃性拔管進行回顧性分析，尋找發(fā)生原因，提出應對措施，以降低非計劃性拔管的發(fā)生率，現(xiàn)介紹如下。

1 一般資料和方法

1.1 資料

抽取某“三甲”醫(yī)院2015年6月—2016月7月期間不良事件上報中74例非計劃性拔管的案例，了解其構成情況，詳見表1。

表1 74例非計劃性拔管的基本情況

1.2 方法

1.2.1 分析方法 用回顧分析方法對患者及護士的一般資料及非計劃性拔管事件發(fā)生經(jīng)過與原因進行歸納總結，探討影響非計劃性拔管事件發(fā)生的原因及應對措施。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 非計劃性拔管原因

造成74例非計劃性拔管的原因大致分為兩類，一類是患者因素引起的，有26例（35．14%）；一類是醫(yī)護人員因素引起的，有48例（64．86%），其中因管路固定方法不當造成的非計劃性拔管22例，占29．73%，是醫(yī)護人員因素中比較重要的一個。詳見表2。

表2 發(fā)生非計劃性拔管的主要因素

2.2 不同工作年限和職稱的護理人員非計劃性拔管發(fā)生情況

調(diào)查顯示，不同工作年限護理人員非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。不同職稱護理人員非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29．034，P＜0．05），詳見表3。進一步進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，護士與護師非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），護師與主管護師非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），而護士與主管護師非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

表3 不同工作年限和職稱護理人員非計劃性拔管發(fā)生情況

2.3 非計劃性拔管發(fā)生時間、時段及科室分布比較

本組患者置管總數(shù)為14 602例，發(fā)生非計劃性拔管74例，其中節(jié)假日、雙休日（置管數(shù)3 651例）的非計劃性拔管24例，工作日（置管數(shù)10 951例）的非計劃性拔管50例，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；而不同時段（8：00—18：00、18：00—24：00、24：00—8：00）的非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），其中在24：00—8：00的非計劃性拔管率最高（2．53‰），18：00—24：00次之（1．37‰），發(fā)生率最低的是8：00—18：00（1．16‰）；發(fā)生非計劃性拔管集中在外科與內(nèi)科，內(nèi)科的非計劃性拔管率高于外科（P＜0．05），詳見表4。

3 討論

3.1 非計劃性拔管的導管構成及預防措施

從表1可見，非計劃性拔管中，胸腹腔導管25例（33．78%），胃管、鼻腸營養(yǎng)管23例（31．08%），導尿管16例（21．62%），中心靜脈導管6例（8．11%），氣管插管4例（5．41%）。氣管插管在危重患者的搶救中發(fā)揮著重要作用，醫(yī)護人員也非常重視，4例氣管插管的非計劃性拔管均為危重患者，是由于躁動造成的拔管，復插率100%。反復插管會造成患者機械性損傷，對意識不清及躁動不安的患者，合理使用鎮(zhèn)靜劑、酌情進行約束可降低意外拔管的發(fā)生率。中心靜脈導管被廣泛應用于臨床，在危重患者的搶救、中心靜脈壓測量、中心靜脈給藥、營養(yǎng)支持及快速擴容等方面發(fā)揮著重要作用。6例中心靜脈導管的非計劃性拔管中，1例因為堵管拔管；2例因患者持續(xù)發(fā)熱，考慮為導管相關性感染拔管；2例因固定不當拔管；1例為患者躁動，約束不當自行拔管。因此，護理人員做好穿刺靜脈與導管的評估、嚴格執(zhí)行無菌技術及操作流程、提高操作技能水平是應對中心靜脈導管非計劃性拔管的重要措施。

3.2 發(fā)生非計劃性拔管科室分布、主要因素及應對措施

從表4可見，內(nèi)科的非計劃性拔管率高于外科（P＜0．05），這與多項研究不符[1]。在內(nèi)科的非計劃性拔管中，胸腹腔導管占內(nèi)科拔管總數(shù)的50%以上。從表2可見，因管路固定方法不當及約束不當引起的非計劃性拔管占醫(yī)護人員因素的70%以上（35/48），是醫(yī)護人員因素中比較重要的兩個方面，尤以內(nèi)科更為顯著。與內(nèi)科臨床醫(yī)護人員溝通后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科的置管主要為胸腔或腹腔積液的引流管，置管后部分醫(yī)生只是局部覆蓋無菌紗布，用膠布固定，患者在翻身時非常容易造成局部膠布、紗布的移位而拔管。目前臨床多用一次性胸腹穿包，包內(nèi)用物齊全，但部分醫(yī)師只關注插管是否合適而忽視導管固定的重要性，患者舒適度一旦改變，常伴有疼痛現(xiàn)象，在身體出現(xiàn)痛感及敷貼起邊的過程中，常伴有非計劃性拔管現(xiàn)象[2]，所以對導管固定重視不夠是造成內(nèi)科拔管的主要原因。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，多學科交叉，胸腹腔置管已成為內(nèi)科治療中常用的一種技術手段，這對內(nèi)科醫(yī)護人員也提出了新的要求。提高醫(yī)護人員對導管的認識，妥善固定導管[3-4]，可降低內(nèi)科胸腹腔導管非計劃性拔管的發(fā)生。在患者因素中，患者不配合占到此因素的65．4%（17/26），部分患者因置管后異物感帶來的不適，對置管與疾病治療及康復之間的關系了解不深、認識不足而自行拔管，這與醫(yī)護人員在置管前后和患者及其家屬的溝通不到位有關，只是站在醫(yī)護人員的角度常規(guī)進行健康教育，對健康教育的效果不重視。因此，應用通俗易懂的語言，以患者的視角告知其導管對疾病治療、康復的重要性，多次講解，確認效果，取得良好的醫(yī)患配合，這樣可減少患者自行拔管的發(fā)生率。

3.3 職稱與非計劃性拔管之間的關系及應對措施

從調(diào)查可知，護士與護師非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；護師與主管護師非計劃性拔管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；而護士與主管護師比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），護師發(fā)生非計劃性拔管的比例最高。目前臨床護士年輕化，依據(jù)醫(yī)院護理人員規(guī)范化培訓的規(guī)定，新入職護士在臨床有一年的輪轉(zhuǎn)期，輪轉(zhuǎn)期間由具有帶教資質(zhì)的高年資教師帶教，獨立工作后，依據(jù)層級管理制度及護理人員崗位說明書，在患者分配上主要負責醫(yī)囑中需要二級、三級護理的患者，需要特級、一級護理的患者多由高年資護士從旁進行指導；同時需要特級、一級護理的患者主要由護師及主管護師分管，而護師在臨床經(jīng)驗、患者觀察重點及健康教育指導方面與主管護師相比尚顯不足，因此護師的非計劃性拔管率最高。目前臨床護理人員的年輕化給護理管理者帶來極大的挑戰(zhàn)，我們對新入職護士的規(guī)范化培訓落實較好，而對于年輕護師的?？浦R與技能的指導以及溝通能力的強化、督導存在不足，因此在注重對低年資護士培訓的同時要強化對年輕護師綜合能力的培養(yǎng)，加強護理?？瀑|(zhì)量督導。

3.4 時間、時段與非計劃性拔管之間的關系及應對措施

從表4可見，工作日與節(jié)假日、雙休日發(fā)生非計劃性拔管的幾率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。醫(yī)院護理部有明確規(guī)定，節(jié)假日及雙休日期間，在人力減少的情況下，強調(diào)高年資護理人員在崗的比率，以保證護理質(zhì)量，減少護理差錯與糾紛的發(fā)生。所以，保證節(jié)假日、雙休日高年資護理人員的在崗率是提高護理質(zhì)量的重要舉措。而在不同時段發(fā)生的非計劃性拔管率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。醫(yī)院臨床科室護理單元大部分采用APN排班模式，A班、P班在崗時間為7小時，N班在崗時間為10小時，日間護理人力相對于夜間比較充足，護理人員精力也相對充沛；夜間護理人力減少，對患者的巡視觀察不夠，且患者夜間迷走神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)煩躁等[1]，在睡眠時自行翻身，導管固定不佳或管路長度不足的情況下，即可增加非計劃性拔管發(fā)生的風險。增加N班護理人員，提高巡回頻率，可及時發(fā)現(xiàn)非計劃性拔管的風險。而適當縮短N班護理人員在崗時間是否能降低非計劃性拔管發(fā)生率有待進一步探討。

綜上所述，非計劃性拔管是由多種因素引起的，關乎患者的治療與護理的安全，并可引發(fā)一系列并發(fā)癥，因此分析發(fā)生非計劃性拔管的原因，制訂有效的預防措施，醫(yī)護患三者之間有效溝通、相互支持與配合，合理安排人力資源，強化護理人員?？萍寄艿呐嘤柵c督導，加強醫(yī)護人員的責任心，做好病情觀察及導管評估，對躁動昏迷患者進行合理約束，可降低非計劃性拔管的發(fā)生率。

表4 非計劃性拔管發(fā)生時間、時段及科室分布的比較

[1]段應龍，丁四清，張秋香，等．63例非計劃性拔管事件分析及對策[J]．中國護理管理，2015，15（10）：1261．

[2]劉良英，梁珍．外科患者非計劃性拔管根本原因分析及護理對策[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（14）：3335．

[3]葉暉蓉．思樂扣代替針線縫合固定深靜脈及胸腹腔導管[J]．齊魯護理雜志，2011（19）：13．

[4]劉學英．纏繞固定法預防胸腔引流管非計劃性拔管[J]．護理學報，2008，15（8）：91．■

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