關(guān)于心血管疾病開(kāi)展以社區(qū)·家庭為主的心臟康復(fù)管控模式的探討

李海霞　李軍　范玉杰　陳海明　孛寶珍　車(chē)琳　李筠

中圖分類(lèi)號(hào)：R

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0141-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.20

國(guó)際知名咨詢(xún)公司德勤發(fā)布了《2020年健康醫(yī)療預(yù)測(cè)報(bào)告》，在人口為13億多的中國(guó)人中，高血壓達(dá)1.6～1.7億人，高血脂有將1億多人，糖尿病患者達(dá)到9240萬(wàn)人，超重或者肥胖癥7000萬(wàn)～2億人，血脂異常1.6億人，脂肪肝患者約1.2億人。有研究數(shù)據(jù)顯示：平均每30秒就有一個(gè)人患癌癥，平均每30秒就有一個(gè)人患糖尿病，平均每30秒至少有一個(gè)人死于心腦血管疾病。心腦血管疾病是社會(huì)老齡化老年流向性疾病之一，很多發(fā)達(dá)國(guó)家著手研究探索老年流行病學(xué)管控模式，找到有效的方法來(lái)解決心血管疾病的管控問(wèn)題。我們參考國(guó)內(nèi)外心血管疾病管控模式，結(jié)合國(guó)外社區(qū)心臟康復(fù)的實(shí)踐，踐行我國(guó)分級(jí)診療醫(yī)療服務(wù)精神，探索對(duì)心血管疾病患者實(shí)現(xiàn)多級(jí)管理式醫(yī)療服務(wù)模式，走出一條中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合的社區(qū)·家庭心臟康復(fù)預(yù)防管理模式。

1.心血管疾病醫(yī)學(xué)治療狀況

2016年《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》指出，我國(guó)心血管病患病率、死亡率持續(xù)上升，成為居民首位死因，心血管疾病已經(jīng)成為流行性慢性疾病。心血管疾病治療費(fèi)用每一年都在呈上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)比例達(dá)32.02%，給患者家庭以及政府的醫(yī)保支付帶來(lái)巨大壓力。

心血管疾病作為高危性慢性病，該疾病致病危險(xiǎn)因素多、疾病潛伏周期長(zhǎng)、疾病治療周期長(zhǎng)、疾病的復(fù)發(fā)率高（不是一次性手術(shù)和吃藥就可以治愈）的特點(diǎn)使心血管疾病在醫(yī)學(xué)治療上須采取藥物加康復(fù)治療的整合醫(yī)學(xué)治療模式。循證醫(yī)學(xué)證明心血管疾病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療法，某種程度上具有藥物治療的效果。因此，國(guó)外的醫(yī)療服務(wù)管理部門(mén)以及保險(xiǎn)支付機(jī)構(gòu)，都在將心臟康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)療法納入到醫(yī)療服務(wù)體系里面。

心血管疾病患者在院外需要長(zhǎng)期心臟康復(fù)管理。但是，國(guó)內(nèi)心血管疾病患者康復(fù)現(xiàn)狀是三無(wú)狀況——無(wú)知、無(wú)助、無(wú)奈?；颊呶吹玫綄?zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，使一部分患者的再人院率、再梗死率升高。

2.心臟康復(fù)概述

心臟康復(fù)是心血管疾病藥物治療、手術(shù)治療外的重要治療方法，是藥物和手術(shù)無(wú)法替代的方法。心臟康復(fù)是指通過(guò)綜合的康復(fù)醫(yī)療，包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠指導(dǎo)、音樂(lè)治療）和生活方式指導(dǎo)等方法，對(duì)患者采用積極主動(dòng)的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，來(lái)改善患者心臟功能，讓患者在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到較佳功能狀態(tài)，回歸和接近正常生活。

心臟康復(fù)治療包括：患者醫(yī)學(xué)評(píng)估、患者宣教、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)、心理干預(yù)咨詢(xún)及患者咨詢(xún)答疑等多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、個(gè)性化的心臟康復(fù)治療，一方面通過(guò)國(guó)內(nèi)外多個(gè)循證醫(yī)學(xué)證明心臟康復(fù)在改善心血管功能、提高患者的運(yùn)動(dòng)能力、減少臨床癥狀、減少藥物使用量、改善心理狀態(tài)、降低疾病復(fù)發(fā)率等方面有直接效果。另一方面可以降低死亡率、提高生存率、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥，因此降低疾病康復(fù)治療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，回歸社會(huì)和家庭，精神狀況好轉(zhuǎn)，對(duì)患者和家屬產(chǎn)生巨大經(jīng)濟(jì)效益。

3.心臟康復(fù)國(guó)際現(xiàn)狀

心臟康復(fù)在國(guó)外開(kāi)展已經(jīng)有幾十年歷史，心臟康復(fù)模式也在不斷發(fā)展變化。開(kāi)始從住院康復(fù)模式發(fā)展到醫(yī)院門(mén)診康復(fù)，再發(fā)展到社區(qū)醫(yī)院和家庭康復(fù)模式，為不同的患者提供了不同階段可以選擇不同康復(fù)模式。由于移動(dòng)醫(yī)療介紹和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的支持，以及心臟康復(fù)的方便性、可操作性要求，國(guó)外更多的心臟康復(fù)模式正在從醫(yī)院心臟康復(fù)服務(wù)模式逐步向社區(qū)和家庭心臟康復(fù)模式轉(zhuǎn)變。

資料顯示美國(guó)心血管疾病的發(fā)病率漸趨下降，得益于心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的開(kāi)展。社區(qū)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防模式為患者和社會(huì)提供了最合理的資源配置，大大改善了心血管病患者的預(yù)后。美國(guó)另外一項(xiàng)針對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行的心臟康復(fù)項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，患者死亡率減少21%～34%，其效果與心血管的預(yù)防用藥相當(dāng)（如他汀類(lèi)藥物和J3受體阻滯劑），而患者的醫(yī)療費(fèi)用卻顯著低于預(yù)防用藥費(fèi)用支出。美國(guó)正在通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推薦可持續(xù)的心臟康復(fù)改進(jìn)項(xiàng)目，希望通過(guò)社區(qū)·家庭心臟康復(fù)項(xiàng)目改善心臟康復(fù)的質(zhì)量。

英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系中社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占英國(guó)醫(yī)療服務(wù)90%的服務(wù)量，取得了良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，未來(lái)要將85%的心血管疾病患者納入康復(fù)項(xiàng)目之中。My Action項(xiàng)目是英國(guó)一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟病預(yù)防研究項(xiàng)目，對(duì)于高血壓、冠脈疾病、糖尿病、腦血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在為期16周的項(xiàng)目中，通過(guò)生活方式改變、危險(xiǎn)因素控制和藥物治療措施進(jìn)行整體心血管疾病預(yù)防，明確改善了患者的健康狀態(tài)。

在德國(guó)，全國(guó)性社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)里面包括心臟科醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師、社區(qū)工作人員、營(yíng)養(yǎng)師以及護(hù)士組成的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)，它的目的是為了延長(zhǎng)心臟康復(fù)療效，擴(kuò)大心臟康復(fù)受益人群。德國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)12560名心肌梗死患者心臟康復(fù)隨訪5年死亡率下降54%，醫(yī)療費(fèi)用下降47%，生活質(zhì)量明顯改善。

日本醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行的多年心血管疾病康復(fù)研究，結(jié)果顯示為心血管疾病患者在監(jiān)護(hù)和非監(jiān)護(hù)下開(kāi)展的心臟康復(fù)中，無(wú)一例發(fā)生心臟事件。這個(gè)研究說(shuō)明社區(qū)開(kāi)展心臟康復(fù)模式是有相當(dāng)高的安全性和可靠性。

歐美和日本等國(guó)家的多項(xiàng)實(shí)踐證明，心血管疾病的康復(fù)預(yù)防應(yīng)該以社區(qū)基層為基礎(chǔ)，家庭為依托，三級(jí)醫(yī)院為支撐開(kāi)展，通過(guò)積極有效的社區(qū)心臟康復(fù)干預(yù)措施，可以減少疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本，并直接轉(zhuǎn)化為社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南都在不同程度的強(qiáng)調(diào)針對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行社區(qū)運(yùn)動(dòng)治療的重要性和必要性。歐洲專(zhuān)門(mén)成立心臟康復(fù)協(xié)會(huì)監(jiān)管?chē)?guó)家法律法規(guī)和資金機(jī)構(gòu)，并監(jiān)管心臟康復(fù)各個(gè)階段和評(píng)估心臟康復(fù)患者整體狀況。通過(guò)立法支持心臟康復(fù)對(duì)心臟康復(fù)的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。

美國(guó)、日本、英國(guó)等歐美國(guó)家實(shí)踐證明，心肌梗死出院的患者在社區(qū)繼續(xù)接受心臟康復(fù)治療，與在三甲醫(yī)院開(kāi)展心臟康復(fù)服務(wù)，在健康狀況和健康行為的療效評(píng)估上呈現(xiàn)相似性，社區(qū)心臟康復(fù)的效果得到肯定。

4.我國(guó)社區(qū)·家庭開(kāi)展心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

隨著生活水平提高和生活方式的改變，加之心血管疾病的危險(xiǎn)因素仍未得到有效的控制，未來(lái)我國(guó)心血管疾病會(huì)呈高爆發(fā)態(tài)勢(shì)。2015年我國(guó)心血管疾病人數(shù)達(dá)到2.9億：每一年住院的1115多萬(wàn)心血管疾病患者（含反復(fù)住院）。另外還有潛在的數(shù)億心血管高危患者（高血壓、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、血脂異常、老年人群）。

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)是以三甲醫(yī)院為主體的體系。我國(guó)開(kāi)展心臟康復(fù)服務(wù)也是近三五年的事情。我們醫(yī)療界對(duì)心臟康復(fù)服務(wù)的理解不到位，起步較國(guó)外晚。近期從最初的兩三家心臟康復(fù)中心發(fā)展到上百家心臟康復(fù)中心，各大醫(yī)院也都紛紛成立了心臟康復(fù)中心，為心血管疾病患者提供專(zhuān)業(yè)科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。這些都很難以實(shí)現(xiàn)讓廣大心血管病患者得到康復(fù)服務(wù)。

我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，社區(qū)醫(yī)院具有及時(shí)性、方便性、可持續(xù)性特點(diǎn)，基層社區(qū)醫(yī)院“六位一體”的定位和基層醫(yī)療資源充分，在硬件和醫(yī)學(xué)基本檢查檢測(cè)方面，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管疾病患者的生化指標(biāo)以及其他心臟康復(fù)參數(shù)監(jiān)測(cè)需求。

歷史上，我國(guó)基層社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)展過(guò)心臟康復(fù)服務(wù)?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在心血管疾病管控方面基本沒(méi)有起到什么作用。究其原因，一方面是我國(guó)醫(yī)療體制設(shè)計(jì)的問(wèn)題，另一方面是我國(guó)基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在疾病管控能力方面還有很大差距。兩方面原因使我們針對(duì)心血管疾病這一非傳染性慢性病的基層管控方面處于空白狀態(tài)。

雖然基層社區(qū)醫(yī)院相對(duì)三甲醫(yī)院具有可使用性，政府也希望社區(qū)醫(yī)療在心血管病防治康上起到防控雙網(wǎng)底作用，形成心血管疾病管理在社區(qū)、疾病治療在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的多級(jí)管理式醫(yī)療服務(wù)格局。具體到今天我們?nèi)绾螌?shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)一直在困擾各級(jí)醫(yī)療服務(wù)人員。

各級(jí)專(zhuān)家學(xué)者也在呼吁將“心臟康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”納入到心血管疾病多級(jí)管控的醫(yī)療服務(wù)之中，進(jìn)一步將心臟康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保支付之中。胡大一教授、阜外醫(yī)院吳永健教授、北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的李瑞杰院長(zhǎng)倡導(dǎo)和倡議實(shí)現(xiàn)“中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，多方也都是在嘗試的過(guò)程之中。

5.我國(guó)社區(qū)·家庭開(kāi)展心臟康復(fù)的創(chuàng)新突破

借鑒國(guó)外心臟康復(fù)醫(yī)療理念和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我們中醫(yī)醫(yī)療資源和基層醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)，走出一條中國(guó)特色的“中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)·家庭心臟康復(fù)模式”是我們的出發(fā)點(diǎn)和終結(jié)點(diǎn)。

“社區(qū)·家庭心臟康復(fù)模式”是聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復(fù)中心、社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)診室，組建多級(jí)心臟康復(fù)管理服務(wù)模式。該模式以“社區(qū)心臟康復(fù)聯(lián)盟平臺(tái)”為核心，聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復(fù)專(zhuān)家和基層醫(yī)院心臟康復(fù)治療師和護(hù)士，使心血管疾病患者能夠在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，在同一心血管疾病康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)下的中國(guó)式心血管疾病精準(zhǔn)管理醫(yī)療服務(wù)模式。

該模式依據(jù)“心血管疾病全周期管理理念”，從心血管疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)不同階段進(jìn)行疾病管理模式，通過(guò)整合心臟康復(fù)專(zhuān)家資源以及聯(lián)合社會(huì)資源、多方資金籌措、遠(yuǎn)程監(jiān)控支持，實(shí)現(xiàn)對(duì)兩類(lèi)人群的管理：一類(lèi)是確診的心血管疾病患者；二類(lèi)是潛在心血管疾病高危人群：心血管疾病危險(xiǎn)因素如高血壓、肥胖等患者的預(yù)防、治療、康復(fù)全周期管理。

目前由我們廣安門(mén)醫(yī)院心臟康復(fù)中心正在聯(lián)合同仁堂中醫(yī)院心臟康復(fù)中心、廣安門(mén)內(nèi)社區(qū)服務(wù)中心、天壇社區(qū)康復(fù)科以及北京康迪恩科技有限公司探討心血管疾病康復(fù)多級(jí)管控模式——“社區(qū)心臟康復(fù)模式”。

“社區(qū)心臟康復(fù)模式”實(shí)施需要醫(yī)療資源支持。由于基層醫(yī)師在數(shù)量還是能力方面都制約著心血管疾病多級(jí)管理模式的落地，該模式受到推廣限制。目前實(shí)現(xiàn)突破的唯一辦法就是針對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行心臟康復(fù)疾病管理能力的可持續(xù)提升培訓(xùn)。我們一方面針對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行心血管疾病康復(fù)管理知識(shí)培訓(xùn)，另一方面指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行心血管疾病管理業(yè)務(wù)實(shí)踐。

“社區(qū)·家庭心臟康復(fù)模式”實(shí)施需要疾病多級(jí)管控系統(tǒng)以及客戶(hù)端“心臟康復(fù)專(zhuān)家APP”技術(shù)支持實(shí)現(xiàn)?！靶难芗膊】祻?fù)多級(jí)管控平臺(tái)系統(tǒng)”由北京康迪恩科技有限公司研發(fā)。該平臺(tái)可以幫助我們實(shí)現(xiàn)兩方面職能：一是心血管疾病康復(fù)預(yù)防宣傳培訓(xùn)服務(wù)。通過(guò)系統(tǒng)讓我們基層醫(yī)生實(shí)現(xiàn)在線(xiàn)的可持續(xù)心臟康復(fù)管理培訓(xùn)，通過(guò)系統(tǒng)可以針對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)宣教服務(wù)；二是心臟康復(fù)多級(jí)管控服務(wù)。該系統(tǒng)通過(guò)將心臟康復(fù)路徑指南電子化、標(biāo)準(zhǔn)化的固化在同一系統(tǒng)里面，讓三甲醫(yī)院專(zhuān)家與二級(jí)醫(yī)生、基層醫(yī)生實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的同臺(tái)共診。也可以實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)流程的分級(jí)管理在線(xiàn)服務(wù)，讓三甲心臟康復(fù)醫(yī)生制定個(gè)性化的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方案，讓二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，讓基層社區(qū)可以依據(jù)此方案進(jìn)行康復(fù)執(zhí)行和患者監(jiān)督管理。心臟康復(fù)管控平臺(tái)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)評(píng)估、制定康復(fù)方案、執(zhí)行康復(fù)方案、監(jiān)控患者執(zhí)行過(guò)程、隨訪管理、階段性評(píng)估和調(diào)整康復(fù)方案掣。

該模式在實(shí)際體現(xiàn)過(guò)程之中，我們會(huì)融合中醫(yī)康復(fù)的治療方法和手段，結(jié)合心臟康復(fù)的技術(shù)要求，將中醫(yī)的“藥膳、氣功、八段錦、針灸、藥枕”等融入到了心臟康復(fù)路徑之中。

社區(qū)心臟康復(fù)模式已被國(guó)內(nèi)外證明是心血管疾病管控行之有效的方法，我國(guó)社區(qū)醫(yī)院也都有良好的“中醫(yī)醫(yī)療”基礎(chǔ)，老百姓接受起來(lái)也很方便和容易，此模式具有覆蓋廣、便捷性、經(jīng)濟(jì)性、易行性、安全性和有效性特點(diǎn)，我們相信其未來(lái)一定會(huì)在我國(guó)心血管病管控中的作用日益突顯。