依達(dá)拉奉聯(lián)合疏血通注射液治療急性期腦梗死的療效觀察

陶志偉

[摘要]目的觀察依達(dá)拉奉注射液聯(lián)合疏血通注射液對(duì)于急性期腦梗死的臨床療效和安全性。方法采用隨機(jī)、單盲臨床試驗(yàn)，選擇90例急性期腦梗死患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45例，兩組患者均給予常規(guī)治療，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予疏血通注射液6ml，加入0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，1次/天；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉注射液30mg，2次/天，療程為14d。治療前和治療第7d，第14d分別對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)估和療效評(píng)價(jià)。然后對(duì)兩組患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的隨訪。結(jié)果

與治療前比較，兩組患者在治療7d后神經(jīng)功能缺損均有所改善（P<0.05），但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療14d后，觀察組的神經(jīng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；療程結(jié)束觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論依達(dá)拉奉聯(lián)合疏血通注射液能夠有效地改善急性期腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，臨床療效好，安全性高。

[關(guān)鍵詞]依達(dá)拉奉；疏血通注射液；腦梗死

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0110-03

dol：10.3969/j.iSSB.1009-816x.2017.10

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率、死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重危害人類健康。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查報(bào)告，我國(guó)每年腦梗死的發(fā)病率明顯高于世界平均水平。在我國(guó)每年新發(fā)的腦梗死患者達(dá)200萬(wàn)，其中僅有50萬(wàn)能夠生存下來(lái)?，F(xiàn)在我國(guó)幸存腦梗死患者約700萬(wàn)例，包括日常生活不能自理或不同程度地喪失勞動(dòng)力的患者達(dá)450萬(wàn)例。另外，該病5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過(guò)50%。隨著我國(guó)步人老齡化社會(huì)，該病的發(fā)病率仍在上升，給國(guó)家和患者家庭帶來(lái)了更大的負(fù)擔(dān)。早期溶栓治療是目前治療缺血性腦梗死的最佳治療方法，但溶栓治療嚴(yán)格的時(shí)間窗口（3～6小時(shí)）以及其嚴(yán)格的適應(yīng)證和并發(fā)癥限制了溶栓治療的廣泛應(yīng)用。因此，目前中西醫(yī)結(jié)合治療是治療缺血性腦梗死的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)自由基清除劑能有效地保護(hù)大腦，依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑，可以抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，減少腦內(nèi)四烯酸所致的腦水腫，延長(zhǎng)缺血神經(jīng)元的生存能力。疏血通注射液是一種新型的中成藥制劑，其主要成分為水蛭和地龍，能夠活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死早期使用氧自由基清除劑和活血化瘀藥能有效地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，我院采用依達(dá)拉奉聯(lián)合疏血通注射液治療缺血性腦梗死，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料：選取2013年1月至2014年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科治療的急性期腦梗死患者90例，所有患者均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）確診，發(fā)病在72小時(shí)以內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)缺血性腦梗死史；（2）顱腦CT或MRI檢查無(wú)占位性病變或其他器質(zhì)性病變；（3）無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有缺血性腦梗死史，并且遺留神經(jīng)功能缺損；（2）病情危重；（3）顱內(nèi)存在占位性病變或其他器質(zhì)性病變；（4）有嚴(yán)重的精神殘疾；（5）有嚴(yán)重的凝血功能紊亂。所有病例采用隨機(jī)、單盲、平行對(duì)照分為觀察組和對(duì)照組，各45例。其中，觀察組中男25例，女20例；年齡63～66歲，平均（64.50±1.50）歲；對(duì)照組中男26例，女19例；年齡63～68歲，平均（65.50±2.50）歲。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、病程以及治療前的神經(jīng)功能缺損等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：兩組患者人院后給予常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、降血脂、控制血糖和維持水電解質(zhì)平衡。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用依達(dá)拉奉注射液30mg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注，2次/天，同時(shí)采用疏血通注射液6ml，加入0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，1次/天。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，僅采用疏血通注射液6ml，加入0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注，1次/天。以2周為一個(gè)療程。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutesof Health，NIH）的《腦卒中量表》（National Institute ofHealth stroke scale，NIHSS）在人院時(shí)和療程結(jié)束后第7d和第14d各進(jìn)行1次評(píng)分，同時(shí)測(cè)定患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能以及凝血功能等，嚴(yán)密觀察兩組患者在治療期間的不良反應(yīng)。

1.3生存質(zhì)量評(píng)估：采用上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院蔡映云教所制定的生活質(zhì)量評(píng)分表，有兩名醫(yī)師在治療前以及隨訪期間對(duì)兩組患者進(jìn)行同步評(píng)定，取其平均值。該評(píng)分表共分4類35項(xiàng)，第1類為日常生活能力，共13項(xiàng)（F1/13）；第2類為社會(huì)活動(dòng)能力，共7項(xiàng)（F2/7）；第3類為抑郁癥狀，共8項(xiàng)（F3/8）；第4類為焦慮癥狀，共7項(xiàng)（F4/7）。每項(xiàng)分設(shè)1～4分，1分為最好，4分為最差，所有項(xiàng)目評(píng)分相加為總分，將總分除以項(xiàng)目數(shù)為總均分，各大類因子分由組成的項(xiàng)目數(shù)而得。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)：在療程結(jié)束后的14d，采用NIHSS根據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值的減少，來(lái)進(jìn)行臨床療效的評(píng)定。（1）基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度級(jí)別0；（2）顯著改善：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度級(jí)別1～3；（3）改善：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；（4）無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少≤17%，甚至惡化?？傆行?[（基本痊愈的例數(shù)+顯著改善的例數(shù)+改善的例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Y²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較：兩組治療前神經(jīng)功能缺損比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療7、14d后兩組神經(jīng)功能改善較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但治療7d后兩組間神經(jīng)功能改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療14d后觀察組神經(jīng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的臨床總有效率比較：治療組的有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較：觀察組和對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.89%和28.89%，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（y²=10.49，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者治療前后生存質(zhì)量比較：兩組患者經(jīng)給藥治療后，對(duì)照組患者的生活質(zhì)量評(píng)分表得分未有明顯變化，與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分表得分顯著性降低，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意3Z（P<0.05）。在治療后的隨訪期間，與對(duì)照組比較，觀察組的患者的生活質(zhì)量評(píng)分表得分顯著性降低，與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5兩組患者長(zhǎng)期隨訪中復(fù)發(fā)率比較：按隨訪時(shí)間分為0～1個(gè)月，1～2個(gè)月，2～3個(gè)月，3～6個(gè)月，6～9個(gè)月和9～12個(gè)月5個(gè)時(shí)間段。治療后觀察組與對(duì)照組比較，各時(shí)間段的復(fù)發(fā)再人院次數(shù)及再入院率均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表5。

3.討論

缺血性腦梗死主要的病理生理變化是大腦神經(jīng)元細(xì)胞的缺血性損傷以及隨后的缺血一再灌注損傷，在缺血性腦梗死急性期過(guò)去后，腦組織建立側(cè)支循環(huán)和血管再通，在這個(gè)過(guò)程中，腦組織的缺血一再灌注損傷是不可避免的，而且目前臨床上尚無(wú)特別有效的治療手段。研究發(fā)現(xiàn)，在缺血一再灌注之后，腦組織會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，以及大量的會(huì)對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞造成損害的脂類、核酸和蛋白質(zhì)，引起大腦神經(jīng)元細(xì)胞的損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，按照損傷部位的不同，會(huì)引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。因此，及時(shí)和有效地清除氧自由基是保護(hù)缺血性腦梗死患者的大腦神經(jīng)元細(xì)胞的關(guān)鍵，對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)功能的迅速恢復(fù)極其重要。

依達(dá)拉奉注射液是一種新型的氧自由基清除劑，其作用機(jī)制主要用于清除大腦神經(jīng)元細(xì)胞中的炎癥因子，調(diào)節(jié)脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制氧自由基的產(chǎn)生，以及抑制細(xì)胞凋亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉注射液可以增加大鼠缺血腦組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子（Nervegrowth factor，NGF）的表達(dá)量，以及腦源性的生長(zhǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）的表達(dá)量，從而減少腦組織的損傷。疏血通注射液是一種以水蛭和地龍為主要成分的新型中藥復(fù)方制劑，主要有效成分包括蛋白質(zhì)、多肽、氨基酸和多種微量元素掣。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)大腦缺血性損傷的保護(hù)作用可能通過(guò)調(diào)整相關(guān)的蛋白表達(dá)水平來(lái)完成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，疏血通注射液可能通過(guò)增加缺血區(qū)域周圍的Toll樣受體4（toll-like receptor 4，TLR4）的表達(dá)來(lái)達(dá)到神經(jīng)保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，依達(dá)拉奉注射液聯(lián)合疏血通注射液治療急性期腦梗死患者，觀察組的神經(jīng)功能改善在短期內(nèi)優(yōu)于對(duì)照組，而且不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對(duì)照組。另外，兩組的有效率相比較，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組。本研究對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的隨訪觀察，在治療后的隨訪期間，與治療前和對(duì)照組比較，觀察組的患者的生活質(zhì)量評(píng)分表得分顯著性降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，在隨訪期間，觀察組與對(duì)照組比較，各隨訪時(shí)間段內(nèi)的復(fù)發(fā)再入院次數(shù)及再人院率均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。當(dāng)然，本研究存在著一些不足之處，依達(dá)拉奉注射液和疏血通注射液聯(lián)用，可能會(huì)產(chǎn)生相互作用，從而產(chǎn)生不同的藥理作用，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究未能對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的研究。另外，由于樣本大小有限，結(jié)論的說(shuō)服力不夠。所以，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行多中心、多層次、大樣本的隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)，從而對(duì)其臨床療效及安全性的循證醫(yī)學(xué)提供更強(qiáng)有力的證據(jù)。