“三明治”教學(xué)法在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

戎 殳，袁偉杰，王 玲，谷立杰，尚明花，楊 滿

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

“三明治”教學(xué)法在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

戎 殳，袁偉杰*，王 玲，谷立杰，尚明花，楊 滿

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用“三明治”教學(xué)法，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)“三明治”教學(xué)法能在一定程度上加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)理論的掌握，提高其臨床病例分析能力。

“三明治”教學(xué)法；腎內(nèi)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

“三明治”教學(xué)法是一種新型小班教學(xué)方式，教學(xué)中穿插學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)匯報(bào)等環(huán)節(jié)，使教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通，提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)、思考以及探索新知識(shí)能力[1-2]。而傳統(tǒng)教學(xué)法是以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，與“三明治”教學(xué)法在基本理念、實(shí)施方式等方面有著根本的不同。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，著重于臨床思維能力的訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為真正的醫(yī)生。腎臟病學(xué)涉及免疫學(xué)、分子生物學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等諸多前沿學(xué)科，是一門建立在科學(xué)性原理和實(shí)驗(yàn)室研究基礎(chǔ)上的臨床學(xué)科，其疾病特點(diǎn)為起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、診斷以實(shí)驗(yàn)室檢查為主，涉及的知識(shí)面廣，定義抽象，不易理解。傳統(tǒng)教學(xué)方法往往使學(xué)生感覺學(xué)習(xí)任務(wù)繁重、思維雜亂、難以記憶，因此在腎臟病學(xué)教學(xué)中引入新的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的課堂式教學(xué)方法互相補(bǔ)充，使教學(xué)效果更加理想，這是腎臟病學(xué)高等教育工作者面臨的實(shí)際問題。我們?cè)谀I內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用“三明治”教學(xué)法，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行了比較，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月—12月在我院腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師共72名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組36人，實(shí)施“三明治”教學(xué)法，其中本科生18名，碩士研究生13名，博士研究生5名，平均年齡25．7歲，前期基礎(chǔ)課成績(jī)78．5分，臨床工作時(shí)間12．9個(gè)月；對(duì)照組36人，實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法，其中本科生20名，碩士研究生12名，博士研究生4名，平均年齡25．1歲，前期基礎(chǔ)課成績(jī)80．3分，臨床工作時(shí)間13．5個(gè)月。兩組規(guī)培醫(yī)師在年齡、學(xué)歷、前期基礎(chǔ)課成績(jī)和臨床工作時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別再分成3個(gè)大組，每大組12人，教學(xué)以大組為單位分次進(jìn)行。每個(gè)大組都選取腎病綜合征、慢性腎衰竭、急性腎損傷三部分內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 “三明治”教學(xué) 課前根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫課程教案，設(shè)計(jì)小組討論的問題和病例，并將每大組的學(xué)生再隨機(jī)分為A、B、C、D 4個(gè)小組。課堂討論中，教師先簡(jiǎn)單介紹所講授疾病的概念、流行病學(xué)特征、病理學(xué)特征、癥狀等，緊接著分給各個(gè)小組需要討論的病例。第一次小組討論要求針對(duì)各病例給出診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和進(jìn)一步的檢查及分析。結(jié)束后進(jìn)行交叉學(xué)習(xí)，學(xué)生按號(hào)碼牌重新分組（例如A1、B1、C1、D1為一組），每位學(xué)生分別向小組的其他成員介紹剛才的討論結(jié)果，小組成員隨時(shí)進(jìn)行探討。之后學(xué)生重新集中，以第一次討論時(shí)的小組為單位，每小組選一位學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)中，每位學(xué)生都比較小組討論、交叉學(xué)習(xí)與集中匯報(bào)答案的異同，加強(qiáng)記憶效果。然后由教師總結(jié)分析每一個(gè)病例可能的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目等。接著，教師引入新的問題，每一組重新選取一名學(xué)生進(jìn)行1～2次“金魚缸式討論”。最后由教師進(jìn)行總結(jié)，尤其是對(duì)教學(xué)難點(diǎn)進(jìn)行歸納，提出課后要求。整個(gè)教學(xué)過程共90分鐘[3]。課堂討論流程見圖1。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué) 按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱的要求，逐一講解教學(xué)內(nèi)容，最后達(dá)標(biāo)測(cè)評(píng)。本組授課進(jìn)度、講授內(nèi)容、授課學(xué)時(shí)數(shù)均與實(shí)驗(yàn)組一致。

1.3 效果評(píng)價(jià)

教學(xué)結(jié)束后對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行自我測(cè)評(píng)及臨床考核：（1）自我測(cè)評(píng)：學(xué)生圍繞激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高語言表達(dá)能力、培養(yǎng)自學(xué)能力等方面進(jìn)行自我測(cè)評(píng)。（2）臨床考核：包括基礎(chǔ)理論考核（30分）、病史采集和病例分析（40分）及臨床技能考試（30分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 自我測(cè)評(píng)

圖1 課堂討論流程

反

自我測(cè)評(píng)采用無記名形式，共有6個(gè)項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)組在6個(gè)項(xiàng)目上的人數(shù)占比均顯著高于對(duì)照組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組自我評(píng)測(cè)結(jié)果（±s，%）

表1 兩組自我評(píng)測(cè)結(jié)果（±s，%）

項(xiàng)目掌握基本概念激發(fā)學(xué)習(xí)興趣提高臨床思維能力提高語言表達(dá)能力培養(yǎng)自學(xué)能力提高臨床分析能力實(shí)驗(yàn)組84．1±8．5 88．3±5．8 81．7±7．7 86．1±6．7 91．1±5．9 81．2±4．8對(duì)照組79．6±8．6 77．2±5．6 74．0±8．0 72．5±5．5 80．4±7．6 74．6±8．1 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 臨床考核

實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)理論考核成績(jī)、病史采集和病例分析成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0．05）；兩組學(xué)生臨床技能考核成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表2 兩組臨床考核成績(jī)（±s，分）

表2 兩組臨床考核成績(jī)（±s，分）

項(xiàng)目基礎(chǔ)理論病史采集和病例分析臨床技能實(shí)驗(yàn)組24．7±6．1 31．8±9．5 23．9±8．3對(duì)照組21．7±5．4 28．1±7．2 22．9±6．4 P＜0．05＜0．05＞0．05

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是上海市醫(yī)改中的具體措施之一，自2009年秋季推出以來，為廣大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生“從教室到病房”這一過渡期搭建了公共培訓(xùn)平臺(tái)，并成功實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核，大幅度提高了住院醫(yī)師群體的業(yè)務(wù)水平。我院是上海市第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，腎內(nèi)科積極參與了相關(guān)培訓(xùn)工作。

“三明治”教育模式（Sandwich教育模式）產(chǎn)生于19世紀(jì)的英國桑德蘭技術(shù)學(xué)院，當(dāng)時(shí)為了適應(yīng)社會(huì)發(fā)展對(duì)新型人才的需求，該學(xué)院提出學(xué)生在校學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)還要具備一定的工作經(jīng)歷。于是在教學(xué)過程中穿插工作訓(xùn)練的教育模式開始了，逐漸形成了“學(xué)習(xí)—實(shí)踐—學(xué)習(xí)”的人才培養(yǎng)模式[4]，由于形式上類似三明治，故人們形象地將這種模式稱為“三明治”教育模式。該教育模式將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，在教學(xué)實(shí)踐中注重學(xué)生的主體地位，教師主要扮演引導(dǎo)者的角色，教學(xué)和實(shí)踐交叉進(jìn)行，互為補(bǔ)充。經(jīng)過多年的實(shí)踐，“三明治”教學(xué)在英國等發(fā)達(dá)國家受到了學(xué)生、政府、企業(yè)三方的認(rèn)可，得到了很好的推廣，是英國發(fā)展最早、影響最為深遠(yuǎn)的產(chǎn)學(xué)研合作教育模式[5]?！叭髦巍苯虒W(xué)法是一種新型小班教學(xué)方式，學(xué)生人數(shù)在30人以內(nèi)，教學(xué)中穿插學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)匯報(bào)等環(huán)節(jié)，使教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間不斷交流、溝通，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)、思考以及探索新知識(shí)能力。該教學(xué)法以“學(xué)習(xí)—實(shí)踐—學(xué)習(xí)”的人才培養(yǎng)模式為核心，在強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)，注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力。該模式最早由德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)“做中學(xué)，學(xué)中做”的理念，深受學(xué)生好評(píng)[6]。近年來，我國醫(yī)學(xué)教育界開始將“三明治”教學(xué)法應(yīng)用于國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育，初步實(shí)踐獲得了師生的較好反響[7-8]。相比傳統(tǒng)的單純講授式教育方法，“三明治”教學(xué)法通過教師導(dǎo)入、學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、匯報(bào)、“金魚缸式討論”等環(huán)節(jié)，注重發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在課堂里的學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而促進(jìn)了學(xué)生自我學(xué)習(xí)、積極思考以及探索新知識(shí)能力的提高。

本研究結(jié)果顯示，“三明治”教學(xué)法實(shí)施過程中，課堂氣氛活躍、可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與參與度，能在合作學(xué)習(xí)中增強(qiáng)學(xué)生的責(zé)任感，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生的溝通交流能力及分析解決問題的能力，在多次重復(fù)后知識(shí)掌握較為牢固，逐步形成了較好的臨床思維能力。實(shí)驗(yàn)組自我測(cè)評(píng)中6個(gè)項(xiàng)目的人數(shù)占比均高于對(duì)照組（P＜0．05），這也充分證明了上述結(jié)論。

臨床考核是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要方面，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制的重要中間環(huán)節(jié)，對(duì)整個(gè)培訓(xùn)過程起著重要的評(píng)估反饋與監(jiān)督控制的作用。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績(jī)、病史采集和病例分析成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0．05）；兩組臨床技能考核成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。因此，我們認(rèn)為“三明治”教學(xué)法能在一定程度上加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)理論的掌握、提高其臨床病例分析能力，但對(duì)臨床技能的提高作用有限。

綜上所述，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用“三明治”教學(xué)法，投入小，資源消耗少，可實(shí)施性強(qiáng)，是一種值得進(jìn)一步探索和應(yīng)用的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

[1]鄭秀敏．“三明治”式教學(xué)法在高等教育中的應(yīng)用[J]．高教探索，2004，20（2）：46-48．

[2]王昌明，汪麗燕，梁志清，等．地方醫(yī)學(xué)院校過渡期“三明治”教學(xué)模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（20）：63-64．

[3]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等．Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，21（3）：55-56．

[4]陳靜，李紅軍，駱社丹，等．“三明治”教學(xué)法在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．教育教學(xué)論壇，2014（37）：64-65．

[5]余芝軒．英國“三明治”教學(xué)模式探討與借鑒[J]．山西青年管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，24（3）：110-112．

[6]Kadmon M，Strittmatter Haubold V，Greifeneder R，et al．The Sandwich principle-introduction to learner-centred teaching/learning methods in medicine[J]．Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes，2008，102（10）：628-633．

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[8]張萍，黃素芳，李樹生，等．“三明治”教學(xué)方法不同教學(xué)方案教學(xué)效果的比較[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2015，35（2）：233-236．

（*通訊作者：袁偉杰）■

G424．1

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1671-1246（2017）10-0084-03

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2015年醫(yī)學(xué)教育研究課題項(xiàng)目