老年HCC患者肝切除術(shù)后大量腹水形成的相關(guān)因素分析及治療對策

徐建+李敬東

[摘要]目的 探討影響老年原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者（HCC）肝切除術(shù)后大量腹水形成的原因及防治措施。方法 回顧性分析我院2013年1月～2016年1月收治的HCC并行肝切除的102例老年患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后腹水生成量分為大量腹水組和非大量腹水組，分析并篩選肝切除術(shù)后大量腹水形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 102例中19例發(fā)生大量腹水，單因素分析顯示，術(shù)前低蛋白血癥，血小板計(jì)數(shù)，術(shù)中出血量以及合并肝硬化、門靜脈癌栓與術(shù)后大量腹水形成有關(guān)（P<0.05）；多因素Logistic分析表明，術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前血小板減少（<100×109/L）及術(shù)中出血量≥600 ml是術(shù)后發(fā)生大量腹水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.172，2.430，3.985，P<0.05）。大量腹水組與非大量腹水組比較，其術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后觀察指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 分析老年HCC患者行肝切除術(shù)后大量腹水形成的相關(guān)因素，有助于圍術(shù)期對腹水形成的相關(guān)因素積極防范并處理，從而降低術(shù)后發(fā)生率并提高患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性肝細(xì)胞癌；腹水；危險(xiǎn)因素；回歸分析

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（a）-0019-05

Related factors analysis of mass ascites in elderly patients with HCC after hepatectomy and treatment strategies

XU Jian1，2 LI Jing-dong1，2

1.Department of General Surgery，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China；2.Institute of Hepatobiliary，Pancreas and Intestines，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China

[Abstract]Objective To explore the reason and preventing measures of mass ascites in elderly patients with primary hepatocellular carcinoma （HCC） after hepatectomy.Methods Clinical data from 102 elderly HCC patients undergone hepatectomy admitted into our hospital from January 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed.According to volume of ascites after surgery，they were divided into mass ascites group and non-mass ascites group.The relevant risk factors of leading to mass ascites after hepatectomy were analyzed and screened.Results There were 19 out of 102 cases occurred with mass ascites.Univariate analysis showed that pre-operative hypoalbuminemia and platelet count，intraoperative blood loss and combination of cirrhosis and portal vein tumor thrombus were associated with postoperative mass ascites （P<0.05）.Multivariate logistic analysis displayed that preoperative hypoproteinemia and thrombocytopenia （<100×109/L），and intraoperative blood loss≥600 ml was independent risk factors for postoperative mass ascites （OR=2.172，2.430，3.985，P<0.05）.Compared with non-mass ascites group，the postoperative observational indexes including extubation time and hospital stay were displayed statistical differences （P<0.05）.Conclusion Analyzing the related factors on the generation of mass ascites in elderly HCC patients after hepatectomy is beneficial to positively prevent and tackle the relevant factors leading to ascites generation during perioperative period，so as to reduce the postoperative incidence and improve patients′ prognosis.

[Key words]Primary hepatocellular carcinoma；Ascites；Risk factors；Regression analysis

肝切除是目前治療原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）一種安全和有效的選擇，隨著外科技術(shù)的發(fā)展和圍手術(shù)期管理的加強(qiáng)，肝切除手術(shù)死亡率逐漸下降，但其術(shù)后并發(fā)癥仍較高[1]。腹水是肝切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5.0%～38.1%[2-4]，隨著我國人口逐步老齡化，老年患者手術(shù)的安全性顯得尤為重要，術(shù)后腹水的形成使患者住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加，同時(shí)由于老年患者器官功能衰退、機(jī)體免疫功能嚴(yán)重下降，手術(shù)耐受能力差，從而使老年患者術(shù)后生存質(zhì)量大大降低，因此，分析老年HCC患者肝切除術(shù)后大量腹水形成的相關(guān)因素，并對圍術(shù)期腹水形成的相關(guān)因素積極防范及對癥處理，對降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高老年患者術(shù)后生存質(zhì)量具有重要意義。本文結(jié)合我院資料分析老年肝癌HCC患者肝切除術(shù)后大量腹水形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素并對其進(jìn)行處理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年1月～2016年1月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的102例老年HCC患者（≥60歲）的臨床資料。男71例，女31例，年齡60～78歲，平均（66.0±7.6）歲，乙肝表面抗原（+）81例，合并肝硬化68例，術(shù)前完善血清學(xué)及影像學(xué)檢查（全部行B超、CT或MRI檢查），肝功能Child分級(jí)：A級(jí)89例，B級(jí)13例，術(shù)前合并癥：慢性膽囊炎24例，門脈高壓8例，糖尿病5例，高血壓11例，8例患者同時(shí)合并2種或以上并發(fā)癥。既往手術(shù)史7例（膽囊切除術(shù)4例，子宮肌瘤切除術(shù)1例，闌尾切除術(shù)2例）。根據(jù)術(shù)后患者腹水引流量將102例患者分為大量腹水組和非大量腹水組，大量腹水組19例，非大量腹水組83例（判斷標(biāo)準(zhǔn)見1.3）。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)情況

術(shù)中常規(guī)行規(guī)則肝段、葉切除，或不規(guī)則肝切除術(shù)，如患者肝臟儲(chǔ)備功能好，解剖性肝切除（包括肝段、肝葉、半肝切除）是肝切除首選。不同方法（鉗夾法、彭氏解剖器、超聲水刀等）離斷肝實(shí)質(zhì)，102例患者中，29例合并門靜脈癌栓，累及門靜脈主干4例，門靜脈主干及腸系膜上靜脈1例，門靜脈左右分支及二級(jí)以上分支25例，除3例（門靜脈主干2例、門靜脈主干及腸系膜上靜脈1例）術(shù)中未行癌栓取出，術(shù)后行TACE，余均取出。術(shù)后常規(guī)安置血漿引流管于肝斷面旁并接負(fù)壓吸引。所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。術(shù)后除19例患者出現(xiàn)大量腹水外，其他并發(fā)癥：胸腔積液10例，肺部感染3例，尿路感染2例，腸梗阻1例，其中1例患者因大量腹水致切口裂開而行二次手術(shù)，最后因肺栓塞死于呼吸衰竭。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后大量腹水判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：排除其他干擾因素（術(shù)后根據(jù)腹腔引流液的顏色、性狀，生化檢查等排除血性腹水及膽汁性腹水），術(shù)后至少1 d腹水的引流量>10 ml/kg（術(shù)前患者體質(zhì)量）或術(shù)后l周內(nèi)腹腔內(nèi)總引流量>1500 ml。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為兩組，即大量腹水組和非大量腹水組。低蛋白血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原等，其總量為6.5～7.8 g%，若血漿總蛋白質(zhì)<6.0 g%，則可診斷為低蛋白血癥，臨床中常以血漿白蛋白為主要診斷指標(biāo)。

1.4 收集并觀測指標(biāo)

為分析HCC術(shù)后大量腹水形成的危險(xiǎn)因素，對圍手術(shù)期可能與其相關(guān)的以下各項(xiàng)臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行了觀測和比較：性別，年齡，乙肝表面抗原，甲胎蛋白（AFP），白蛋白（Alb），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），總膽紅素（TBil），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，是否有肝硬化，肝功能分級(jí)，腫瘤直徑，手術(shù)切除范圍，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后大量腹水形成與臨床因素的關(guān)系

將圍術(shù)期各因素變量進(jìn)行賦值，具體賦值情況見表1。單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前低蛋白血癥，血小板減少（<100×109/L）的患者術(shù)后大量腹水的發(fā)生率較高；術(shù)中出血量≥600 ml，肝癌合并肝硬化、門靜脈癌栓與大量腹水形成相關(guān)（P<0.05）。兩組患者的性別、年齡、AST、ALT、TBil，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能分級(jí)、腫瘤直徑、手術(shù)切除范圍及手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

將術(shù)前低蛋白血癥，血小板減少（<100×109/L），術(shù)中出血量≥600 ml，合并肝硬化，門靜脈癌栓5個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明，術(shù)前低蛋白血癥，血小板減少及術(shù)中大量出血是大量腹水形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)變化情況

兩組患者中，大量腹水組總腹水量明顯高于非大量腹水組患者，大量腹水組患者較非大量腹水組易發(fā)生胸腔積液，其術(shù)后拔管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均較非大量腹水組明顯延長（P<0.05）。

3討論

腹水是HCC術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高，目前，肝癌術(shù)后腹水產(chǎn)生的機(jī)制及其影響因素尚不完全清楚，有研究認(rèn)為[6]，肝切除術(shù)后腹水形成與圍手術(shù)期肝功能變化，血漿白蛋白水平以及肝硬化程度等相關(guān)，也有研究表明[7]，肝切除術(shù)后可因早期門靜脈壓力增高而使尿液排出減少，而產(chǎn)生大量腹水。對于老年肝癌患者，由于體質(zhì)較弱，器官功能衰退、機(jī)體免疫功能嚴(yán)重下降，導(dǎo)致手術(shù)耐受能力差，術(shù)后發(fā)生腹水的機(jī)率明顯增高。腹水可導(dǎo)致機(jī)體血漿蛋白丟失、電解質(zhì)平衡紊亂以及腹腔內(nèi)繼發(fā)感染的發(fā)生率增加，從而導(dǎo)致肝功能不全，嚴(yán)重者引起肝功能衰竭甚至危及生命[8]。

本組102例患者中，19例發(fā)生大量腹水，大量腹水組患者在拔管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均較非大量腹水組明顯延長；由于本中心血漿引流管放置時(shí)間稍長，一方面可根據(jù)引流管記引流液的量，另一方面，由于老年患者，一般情況差，肝功能及凝血功能受其影響，機(jī)體免疫功下降，延長拔管時(shí)間可觀察腹腔內(nèi)有無出血、膽漏及腹腔感染等并發(fā)癥，本研究組中，1例患者術(shù)后第4天起反復(fù)發(fā)熱，持續(xù)1周，血漿引流管可見膿性分泌物，考慮腹腔殘余感染，給予大量生理鹽水、甲硝唑沖洗，加強(qiáng)抗感染后好轉(zhuǎn)。大量腹水組中1例患者因大量腹水致切口裂開而行二次手術(shù)，最后因肺栓塞死于呼吸衰竭而教訓(xùn)深刻，因此，為降低老年肝癌患者手術(shù)并發(fā)癥，減少術(shù)后腹水的發(fā)生，提高老年肝癌患者術(shù)后生存質(zhì)量顯得尤為重要。

本組研究顯示，術(shù)前低蛋白血癥與老年肝癌患者術(shù)后腹水形成相關(guān)，術(shù)前低蛋白血癥25例患者中，9例術(shù)后發(fā)生大量腹水，其余77例中只有10例術(shù)后生成大量腹水，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肝臟不同程度肝硬化，導(dǎo)致肝臟生物轉(zhuǎn)化及合成功能減退，肝臟合成蛋白減少，其中以白蛋白為甚，血漿白蛋白減少導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，液體從毛細(xì)血管漏入組織間隙及腹腔，水分漏入腹腔形成腹水[9-10]。對于術(shù)前低蛋白血癥患者，應(yīng)積極糾正。血漿白蛋白可反映患者術(shù)前的全身營養(yǎng)狀況及代謝能力，其可作為預(yù)測患者術(shù)后腹水形成的風(fēng)險(xiǎn)性[11]。對于本研究中術(shù)后大量腹水的19例患者，給予利尿劑，根據(jù)尿量及腹水引流量調(diào)整劑量，同時(shí)積極的補(bǔ)充白蛋白、輸入新鮮冰凍血漿仍能取得了一定的積極作用。

術(shù)前血小板減少（<100×109/L）會(huì)增加術(shù)后大量腹水形成的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前血小板減少可能與肝硬化繼發(fā)性門靜脈高壓、脾亢相關(guān)；門脈高壓的患者可能刺激神經(jīng)激素系統(tǒng)，影響腎臟對水的濾過和重吸收功能，從而形成大量腹水。有研究證明[12]，肝切除術(shù)后早期可因門靜脈壓力增高而使尿液排出減少，而產(chǎn)生大量腹水。本組術(shù)前血小板減少18例中，8例發(fā)生大量腹水，同時(shí)合并胸腔積液者4例， 其并發(fā)癥發(fā)生率高，這與文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)前血小板減少與肝癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均關(guān)系密切相符[5，7]，因此，不僅對于老年肝癌患者，術(shù)前糾正血小板對手術(shù)成功率及術(shù)后具有重要的意義。肝癌患者合并肝硬化、脾亢可導(dǎo)致血小板減少，術(shù)前輸入血小板，但并非一定使術(shù)前血小板達(dá)到（100～300）×109/L，對于老年患者，由于體質(zhì)較弱，器官功能衰退，不應(yīng)盲目、過于的糾正血小板，否則適得其反。

本研究表明，術(shù)中出血量與術(shù)后腹水的形成呈正比，術(shù)中大量出血（≥600 ml）是老年肝癌患者行肝切除術(shù)后大量腹水形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)中大量出血，不僅降低血漿膠體滲透壓促使液體進(jìn)入組織間隙及腹腔形成腹水。同時(shí)，有研究認(rèn)為[13-15]，術(shù)中肝臟失血過多，導(dǎo)致肝臟血供減少，可能會(huì)肝門部淋巴回流通路發(fā)生障礙，造成淋巴引流不暢，致淋巴液易從肝被膜表面淋巴網(wǎng)吻合處滲出生產(chǎn)腹水。大量腹水組患者中，出血量最少者300 ml，最多者1600 ml，術(shù)中、術(shù)后均積極補(bǔ)充血容量，給予輸入紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿或全血，由于血容量不足，利尿劑的應(yīng)用可使血容量進(jìn)一步減少，應(yīng)在積極補(bǔ)充血容量同時(shí)減量使用利尿劑。

綜上所述，對于老年HCC患者，為減少術(shù)后腹水的形成，在圍術(shù)期更應(yīng)該重視，術(shù)前積極完善相關(guān)檢查，增加肝功能儲(chǔ)備，加強(qiáng)高危患者心肺功能鍛煉，術(shù)前積極糾正肝功能異常的患者，對于低蛋白血癥，血小板減少，術(shù)前術(shù)后都應(yīng)積極補(bǔ)充白蛋白、血小板或血漿，術(shù)中仔細(xì)操作，盡量減少術(shù)中出血以及避免對正常肝組織的破壞[16-18]。對于術(shù)后發(fā)生腹水的患者，應(yīng)用利尿劑聯(lián)合白蛋白，新鮮冰凍血漿等積極治療，并注意個(gè)體化原則，減輕老年肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥癥狀，減少術(shù)后腹水的發(fā)生，提高老年HCC患者術(shù)后生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：許俊琴）