比較注水腸鏡與傳統(tǒng)注氣腸鏡檢查對(duì)老年患者結(jié)腸息肉檢出率的影響

馬師洋，張 莉，宋亞華，魯曉嵐，王進(jìn)海

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710004

比較注水腸鏡與傳統(tǒng)注氣腸鏡檢查對(duì)老年患者結(jié)腸息肉檢出率的影響

馬師洋，張 莉，宋亞華，魯曉嵐，王進(jìn)海

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710004

目的比較注水腸鏡與傳統(tǒng)注氣腸鏡檢查對(duì)老年患者結(jié)腸息肉檢出率的影響，探討注水腸鏡的優(yōu)勢(shì)。方法選擇因下消化道癥狀就診并行非麻醉腸鏡的老年患者102例，隨機(jī)分為注水腸鏡組(A組)53例和注氣腸鏡組(B組)49例，比較患者結(jié)直腸息肉檢出率、疼痛評(píng)分、腸鏡達(dá)盲腸時(shí)間、插鏡深度、全結(jié)腸檢查率、進(jìn)鏡與退鏡時(shí)腸道清潔度、操作者主觀難易度及相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果注水腸鏡組患者結(jié)腸息肉檢出率顯著高于注氣腸鏡組(P=0.021)；術(shù)中腹痛評(píng)分明顯低于注氣腸鏡組(P=0.001)；注水腸鏡組患者的退鏡清潔度評(píng)分高于注氣腸鏡組(P=0.030)；插鏡深度明顯小于注氣腸鏡組(P=0.003)；注水腸鏡組操作者主觀評(píng)價(jià)得分顯著高于注氣腸鏡組(P=0.007)。結(jié)論注水腸鏡顯著提高了老年患者的結(jié)直腸息肉檢出率，減輕了老年患者腸鏡檢查中的腹部疼痛與不適感，操作更為簡(jiǎn)便，同時(shí)顯著提高了退鏡時(shí)的腸道清潔度。

老年患者；注水腸鏡；結(jié)腸息肉檢出率

結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉及早期結(jié)腸癌的重要途徑，老年人群是結(jié)腸鏡篩查的重點(diǎn)對(duì)象，但是在臨床工作中，由于耐受性較差、腸道準(zhǔn)備不佳、既往手術(shù)史等因素導(dǎo)致年齡較大的患者無法完成腸鏡檢查，或者在檢查中無法全面地觀察腸腔，甚至因病變遺漏而發(fā)生結(jié)直腸間期癌[1]。

注水腸鏡與傳統(tǒng)的注氣腸鏡相比較，其在降低腹痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物使用率，提高結(jié)直腸腺瘤檢出率等方面有顯著優(yōu)勢(shì)[2]，目前國(guó)內(nèi)單人腸鏡廣泛開展已經(jīng)取代了雙人腸鏡檢查，但注水腸鏡仍沒有普及，在老年患者中的價(jià)值尚不明確，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究采用單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察注水腸鏡在老年患者中的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)收集2015年10月-2016年2月因下消化道癥狀就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬行單人腸鏡檢查的患者，取得知情同意，年齡60～80歲，性別、門診/住院不限。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[3](1)腸道準(zhǔn)備差(Boston評(píng)分<6分)；(2)無痛腸鏡檢查者；(3)合并嚴(yán)重的心、肺等疾??；(4)急性消化道出血(不包括痔瘡出血)；(5)結(jié)腸切除術(shù)史；(6)拒絕簽署知情同意書者；(7)嚴(yán)重精神疾病不能自評(píng)或不接受入組者；(8)確診或可疑腸梗阻患者。

1.3 病例分組與術(shù)前準(zhǔn)備按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為注水腸鏡組(A組)和注氣腸鏡組(B組)，所有患者于術(shù)前一天晚餐流食或少渣半流食，分次服用瀉劑準(zhǔn)備腸道，上午檢查者前一天晚上8點(diǎn)開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液(Polyethylene Glycol Electrolytes Powder，PEG) 1 500 ml，檢查當(dāng)日早晨禁食并服用第2次瀉劑，直至排出無色或淡黃色清水樣便；下午檢查者當(dāng)天早晨分別服用2次瀉劑，直至排出無色或淡黃色清水便，中午禁飲食。

內(nèi)鏡主機(jī)選擇PENTAX EPK-i7000，電子腸鏡為PENTAX EC38-i10F，帶有附送水通道，注水裝置為安捷斯壓力泵(AGS-UW600)，內(nèi)鏡前端配置透明帽(沈陽(yáng)尚賢科技股份有限公司，XT-DL-115-40)。腸鏡由2名獨(dú)立操作結(jié)腸鏡1 000例以上的高年資醫(yī)師完成。

1.4 操作方法注水腸鏡組進(jìn)鏡前關(guān)閉氣泵，將水泵的管道連接在內(nèi)鏡附送水通道接口，進(jìn)鏡后持續(xù)給水(溫水)，循腔進(jìn)鏡，如果腸腔內(nèi)的糞水較多，則先行吸引后再注入清水，注水量不限，退出時(shí)充分吸除腸腔內(nèi)的液體，必要時(shí)在i-scan模式下觀察息肉(見圖1)；注氣腸鏡組則始終注入空氣使腸腔充盈。

通?；颊咛幱谧髠?cè)臥位，必要時(shí)調(diào)整為平臥位，在直腸-乙狀結(jié)腸交匯處、結(jié)腸脾曲、結(jié)腸肝曲等部位腸鏡難以進(jìn)入時(shí)，可以請(qǐng)助手行輔助按壓。

1.5 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)為結(jié)直腸息肉檢出率。次要觀察指標(biāo)包括：患者疼痛評(píng)分，采用腹痛視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)[2]；達(dá)盲腸時(shí)間，即從結(jié)腸鏡進(jìn)入肛門開始計(jì)時(shí)，至鏡身前端到達(dá)回盲部所需要時(shí)間的平均值；插鏡深度、全結(jié)腸檢查率，以到達(dá)回盲部為標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)鏡、退鏡清潔度評(píng)分(Boston評(píng)分)[3]；操作者主觀難易度評(píng)分(0分：容易，1分：較容易，2分：較困難，3分：極困難)以及腸鏡檢查并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共102例患者接受結(jié)腸鏡檢查，入選注水腸鏡組53例，注氣腸鏡組49例，兩組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)史比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組病例一般情況比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(x±s,歲)手術(shù)史(%)BMI(x±s,kg/m2)A組5327/2667.49±4.9213(5.66)22.3±3.0B組4924/2567.54±6.0212(4.08)21.7±2.9P值0.9880.4570.7120.726

2.2 觀察指標(biāo)比較注水腸鏡組患者結(jié)腸息肉檢出率顯著高于注氣組(27/53vs14/49,χ2=5.301,P=0.021)；術(shù)中腹痛評(píng)分明顯低于注氣組腸鏡[M(3)/IQR(2)vsM(4)/IQR(3),P=0.001]；注水腸鏡組退鏡清潔度評(píng)分高于注氣腸鏡組[M(8)/IQR(1)vsM(8)/IQR(2),P=0.030]；注水腸鏡組退鏡-進(jìn)鏡清潔度評(píng)分高于注氣腸鏡組(0.42±0.692vs0.14±0.456,P=0.000)，注水腸鏡組插鏡深度明顯小于注氣腸鏡組(78.00±9.53vs84.718±6.542，P=0.003)。

兩組患者達(dá)盲時(shí)間[M(6)/IQR(2)vsM(7)/IQR(4),P=0.239]、全結(jié)腸檢查率(53/53vs49/49,P=1.000)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；注水組操作者主觀評(píng)價(jià)顯著優(yōu)于注氣組[M(1)/IQR(1)vsM(2)/IQR(1)，P=0.007]。

圖1 注水腸鏡下結(jié)腸息肉表現(xiàn)

A：橫結(jié)腸亞蒂息肉；B：i-scan模式下觀察同一枚息肉；C：升結(jié)腸平坦型息肉；D：i-scan模式下觀察同一枚息肉

Fig 1 The colon polyps under water-infusion colonoscopy

A: a hemispherical polyp at transverse colon; B: the same polyp under i-scan mode; C: a flat polyp at ascending colon; D: the same polyp under i-scan mode

3 討論

由于老年患者結(jié)直腸癌的發(fā)病率相對(duì)較高，所以對(duì)老年患者進(jìn)行腸鏡篩查更加有必要?？紤]到老年患者腹壁松弛、結(jié)腸冗長(zhǎng)、結(jié)腸活動(dòng)度大，長(zhǎng)期便秘，既往腹部或盆腔手術(shù)史都會(huì)使進(jìn)鏡難度增大[4]；還容易合并一些心腦血管疾病，對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物有相對(duì)的禁忌證，并發(fā)癥較高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，這些因素都可能影響內(nèi)鏡醫(yī)師細(xì)致全面的觀察，造成較高的病變漏診率[5]。因此內(nèi)鏡醫(yī)師一直在致力于研究更加適合老年患者的腸鏡檢查方法。

有研究表明CO2代替空氣注入腸腔可有效減輕患者腹脹，且因CO2吸收快，不存在CO2潴留的風(fēng)險(xiǎn)，還可以明顯減輕胃腸道間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后患者腹痛等不適[6]。但是CO2的制備成本較大，且過量的CO2經(jīng)過腸道黏膜吸收入血是否會(huì)對(duì)患者的體液酸堿度平衡產(chǎn)生影響還有待證實(shí)。注水腸鏡是另一個(gè)較好的選擇，本研究顯示，注水腸鏡與傳統(tǒng)注氣腸鏡相比，在不影響達(dá)盲時(shí)間、全結(jié)腸檢查率的情況下，可明顯提高息肉檢出率，可能與以下優(yōu)勢(shì)有關(guān)。

首先注水腸鏡檢查顯著減輕了患者腹痛等不適，使患者更加耐受檢查。在傳統(tǒng)注氣腸鏡檢查中，由于氣體對(duì)腸道的擴(kuò)張和延伸，使得結(jié)腸彎曲成角，進(jìn)鏡困難，為了完成全結(jié)腸檢查，需要不斷退鏡、進(jìn)鏡，這樣對(duì)腸道的牽拉刺激較大，甚至造成腸道痙攣，而注水腸鏡在注水后可相對(duì)減少結(jié)腸彎曲成角，減輕腸道擴(kuò)張，特別是結(jié)合患者體位的變化，既有腸道自身的重力還有水的重力影響，在乙狀結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、脾曲處使腸道相對(duì)拉直，更加容易進(jìn)鏡，對(duì)腸道的牽拉刺激減少，因此內(nèi)鏡醫(yī)師有更充足的時(shí)間退鏡觀察腸腔[7-8]。與注氣腸鏡相比，注水腸鏡在進(jìn)鏡時(shí)腸壁通常更貼近鏡頭，圖像更加清晰，這有助于在插入腸鏡的過程中更好地發(fā)現(xiàn)息肉。

其次注水腸鏡的優(yōu)點(diǎn)還在于對(duì)于腸腔清潔度的改善，本研究中注水組退鏡清潔度評(píng)分與評(píng)分改善幅度普遍高于注氣腸鏡組，進(jìn)鏡時(shí)水的不斷注入和吸除相當(dāng)于人為地在可視的狀態(tài)下清潔腸道，水泵注水還可以產(chǎn)生一定的壓力，對(duì)糞便殘?jiān)袥_刷作用，可以去除黏附于腸道上難以通過排便清掉的殘?jiān)?，給腸道準(zhǔn)備不佳的患者做二次清潔[9]。通常退鏡階段的主要目的是尋找結(jié)腸病變特別是結(jié)腸息肉，因此退鏡清潔度的改善可能會(huì)直接影響早期病變的檢出率。

注水腸鏡顯著縮短了插鏡深度，這意味著鏡身更容易保持直線，操作者對(duì)于腸鏡控制更好，這也體現(xiàn)在主觀難度評(píng)分顯著低于注氣組，也會(huì)影響到結(jié)腸轉(zhuǎn)折急劇或者腸腔存在較多皺襞部位的觀察。

對(duì)于本研究剔除了腸道準(zhǔn)備不佳的患者，因?yàn)樵谇捌谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)腸道基礎(chǔ)清潔度對(duì)于注水效果的影響明顯，可能會(huì)造成注水失敗轉(zhuǎn)為注氣或無法完成檢查的情況出現(xiàn)。與傳統(tǒng)注氣方式相比，注水更多地受限于腸道清潔度，因此對(duì)于患者的腸道準(zhǔn)備提出了更高的要求。由于目前內(nèi)鏡直視下對(duì)于結(jié)腸腺瘤的判斷尚存爭(zhēng)議，本研究尚不能準(zhǔn)確評(píng)估注水腸鏡對(duì)于結(jié)腸腺瘤檢出率的優(yōu)勢(shì)，今后仍需多中心更大樣本的臨床研究解決這一問題。

總之，注水腸鏡顯著提高了老年患者的結(jié)直腸息肉檢出率，減輕了老年患者腸鏡檢查中的腹部疼痛與不適感，操作更為簡(jiǎn)便，同時(shí)顯著提高了退鏡時(shí)的腸道清潔度，在臨床工作值得推廣。

[1]張偉,戈之錚.結(jié)直腸腺瘤切除后隨訪以及間期癌的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué), 2015, 20(9): 560-562. Zhang W, Ge ZZ. Advances in studies on surveillance after resection of colorectal adenoma and interval cancer [J]. Chin J Gastroenterol, 2015, 20(9): 560-562.

[2]Sergio C, Paolo G, Stefano S, et al. A two-center randomized controlled trial of water-aidedcolonoscopy versus air insufflation colonoscopy [J].Endoscopy, 2014, 46(3): 212-218.

[3]Lai EJ, Calderwood AH, Doms G, et al. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy oriented research [J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(3 Pt 2): 620-625.

[4]Gavaruzzi T, Carnaghi A, Lotto L, et al. Recalling pain experienced during a colonoscopy:pain expection and variability [J]. Br J Health Psychol, 2010, 15(2): 253-264.

[5]Friedrich K, Grüter L, Gotthardt D, et al. Survival in patients with colorectal cancer diagnosed by screening colonoscopy [J]. Gastrointest Endosc, 2015, 82(1): 133-137.

[6]Shi WB, Wang ZH, Qu CY, et al. Comparison between air and carbon dioxide insufflation in the endoscopic submucosal excavation of gastrointestinal stromal tumors [J]. World J Gastroenterol,2012,18(48):7296-7301.

[7]Leung FW.Water exchange may be superior to water immersion for colonoscopy [J].Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9(12): 1012-1014.

[8]Leung FW,Aharonian HS,Leung JW,et al.Impact of a novel water method on scheduled unsedated colonoscopy in US veterans [J].Gastrointest Endosc, 2009, 69(3 Pt1): 546-550.

[9]Kim EJ, Park YI, Kim YS, et al. A Korean experience of the use of Boston bowel preparation scale:a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research[J]. Saudi J Gastroenterol, 2004, 20(4): 219-224.

(責(zé)任編輯：陳香宇)

Comparison of water-infusion colonoscopy and air-infusion colonoscopy on detection rate of colonic polyps of elderly patients

MA Shiyang, ZHANG Li, SONG Yahua, LU Xiaolan, WANG Jinhai

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China

Objective To compare the detection rate of colonic polyps between water-infusion colonoscopy and conventional air-infusion colonoscopy on elderly patients.Methods A single blind randomized controlled trial was conducted. One hundred and two elderly patients with lower gastrointestinal symptoms were randomly divided into water-infusion group (53 cases) and air-infusion group (49 cases). The polyp detection rate, pain scores, time of reaching cecum, depth of colonscopy, rate of whole colon examination, cleanliness scores, operator’s difficulty and complications were compared between two groups.Results The polyp detection rate was significantly higher in water-infusion group than that in air-infusion group (P=0.021). The abdominal pain score was lower in water-infusion group than that in air-infusion group (P=0.001). The cleanliness score was higher in water-infusion group than that that in in air-infusion group (P=0.030) and the depth of colonoscopy was obviously less than that in the air-infusion group (P=0.003). The operator’s difficulty evaluation score was significantly lower in water-infusion group than that in air-infusion group (P=0.007).Conclusion Water-infusion colonscopy could significantly improve the polyp detection rate, could reduce the abdominal pain and improve the cleanliness of colon.

Elderly patients; Water-infusion colonoscopy; Detection rate of colonic polyps

馬師洋，博士，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)鏡下診療。E-mail：shiyangma@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.020

R574.62

A 文章編號(hào)：1006-5709(2017)02-0188-03

2016-05-26