膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石老年患者腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療比較

王偉藝，涂彥淵，袁祖榮，唐健雄，唐文皓，王巍，姜翀弋

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海200040

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石老年患者腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療比較

王偉藝，涂彥淵，袁祖榮，唐健雄，唐文皓，王巍，姜翀弋

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海200040

目的探討膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石老年患者經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床療效。方法 總結(jié)分析2012年12月—2015年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科97例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石老年患者的臨床資料，分為2組：腹腔鏡手術(shù)組55例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)組42例，比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者手術(shù)均成功，治愈后出院，無(wú)死亡病例。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)2例膽總管殘余結(jié)石，傳統(tǒng)開腹手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)5例膽總管殘余結(jié)石及3例傷口感染，2組均無(wú)膽總管狹窄、膽管炎及腹腔感染者，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量中位數(shù) (540)m L、術(shù)后首次排氣時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)住院費(fèi)用元，少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；結(jié)論經(jīng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查取石術(shù)治療老年膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石安全、有效,良好的圍手術(shù)期處理是老年患者手術(shù)成功的重要保障。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石；老年人

目前我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡人群中膽道結(jié)石疾病的發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)，但老年患者各器官多發(fā)生退行性改變，機(jī)體免疫力低，代償能力及對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激能力差，這些均給外科手術(shù)治療增加了風(fēng)險(xiǎn)與難度。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)已經(jīng)成為外科手術(shù)的重要發(fā)展方向，腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，其應(yīng)用范圍幾乎已經(jīng)涵蓋了所有外科領(lǐng)域。但針對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石老年患者，腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)比是否更加安全有效，目前尚未有一致意見(jiàn)。本研究探討和評(píng)價(jià)腹腔鏡膽總管探查術(shù)在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石老年患者治療上的安全性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 總結(jié)分析復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2012年12月—2015年12月因膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡或開腹膽總管探查取石術(shù)+膽囊切除術(shù)老年患者的病歷資料，均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及手術(shù)證實(shí)，且均為首次膽道手術(shù)，分為腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組。腹腔鏡手術(shù)組上腹部手術(shù)史4例（3例有胃大部切除史，1例有食道癌根治術(shù)史），急性膽管炎急診手術(shù)3例（均未中轉(zhuǎn)開腹，其中1例患者膽總管結(jié)石嵌頓，直徑約2 cm，術(shù)后復(fù)查膽道鏡結(jié)石已自然排掉），膽囊結(jié)腸內(nèi)漏1例（腹腔鏡下縫合內(nèi)漏，術(shù)后恢復(fù)好）。開腹手術(shù)組上腹部手術(shù)史7例（2例有胃大部切除史，3例有脾切除術(shù)史，2例有右半結(jié)腸切除術(shù)史），急性膽管炎急診手術(shù)3例。腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組在年齡、性別、糖尿病、冠心病、合并2種以上慢性病、上腹部手術(shù)史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但腹腔鏡手術(shù)組在高血壓、黃疸病人數(shù)上明顯多于開腹組，見(jiàn)表1。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2012年12月—2015年12月經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，年齡≥60歲，術(shù)前均經(jīng)腹部B超、上腹部CT或磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查確診；（2）既往無(wú)心、肝、腦、腎等其他重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.2 手術(shù)方法

1.21 腹腔鏡手術(shù) 先采用四孔法完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。顯露膽總管，穿刺針抽出膽汁后，用剪刀剪開膽總管，切口擴(kuò)大至0.8～1.2 cm。經(jīng)劍突下trocar置入纖維膽道鏡，抓鉗輔助插入膽總管，探查肝內(nèi)膽管及膽總管。取石網(wǎng)籃取出結(jié)石患者分為一期縫合組和T管引流組2組。一期縫合組:膽管內(nèi)無(wú)明顯炎癥和結(jié)石殘余，且膽道鏡取石時(shí)無(wú)明顯Oddi括約肌激惹，采用5-0普理靈（Prolene）線間斷縫合膽總管，針距2.0 mm，邊距1.5 mm；T管引流組:根據(jù)膽管粗細(xì)選擇T管型號(hào)，短臂修剪成槽溝狀置入膽總管，4-0可吸收薇喬線（Vicryl）在T管上、下各縫2～4針，T管注水加壓無(wú)滲漏后，長(zhǎng)臂經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出。所有患者術(shù)后均于Winslow孔放置腹腔引流排氣后次日進(jìn)食觀察48～72 h，若腹腔引流管無(wú)膽汁流出且無(wú)腹膜炎體征，可拔除腹腔引流管。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù) 傳統(tǒng)開腹膽囊切除和膽總管切開膽道鏡探查取石并留置T管。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化情況，術(shù)后患者臥床改變體位時(shí)應(yīng)緩慢，避免頭部血供劇烈變化，造成腦血管意外；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后關(guān)注患者胃腸道功能恢復(fù)情況，避免術(shù)后誤吸；由于高齡患者，尤其合并有冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的高?；颊?，其心肺功能代償能力差，如果液體負(fù)荷過(guò)重，易造成患者術(shù)后心律失常、肺水腫等并發(fā)癥，術(shù)后依據(jù)患者具體情況采用個(gè)體化液體治療策略，需依據(jù)其每小時(shí)尿量調(diào)整液體滴入速度。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組2組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有無(wú)二次手術(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥 (膽漏、膽管狹窄、感染、膽管炎、殘余結(jié)石)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件包進(jìn)行記錄和分析。所有計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，所有計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)構(gòu)成以百分比表示。術(shù)中出血量、膽總管結(jié)石最大徑、術(shù)后住院時(shí)間均為偏態(tài)數(shù)據(jù)，表示集中趨勢(shì)時(shí)采用中位數(shù)表示，2組比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。其他組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后指標(biāo) 所有手術(shù)均順利完成，均無(wú)二次手術(shù)、死亡病例。2組病例在結(jié)石個(gè)數(shù)、大小、直徑上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05）。見(jiàn)表2。在腹腔鏡手術(shù)組中一期縫合組（8例）與T管引流組（47例）病例在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共有2例患者因膽總管下段結(jié)石嵌頓無(wú)法取出而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后恢復(fù)順利。放置T管引流組根據(jù)患者具體情況于術(shù)后6～8周經(jīng)T管膽道鏡檢查，證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留及膽總管下端通暢后拔除T管。腹腔鏡手術(shù)組有2例患者發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石，均經(jīng)原T管竇道行膽道鏡取石后拔除T管。開腹手術(shù)組有5例患者發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石，均經(jīng)原T管竇道行膽道鏡取石后拔除T管。開腹手術(shù)組有3例傷口感染，經(jīng)換藥后傷口愈合。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏、腹腔感染、膽管炎、膽管狹窄，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組一般資料比較

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

目前膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的手術(shù)治療方法有：(1)開腹膽囊切除、膽總管探查取石+T管引流術(shù)；(2)腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy，LC）+膽總管探查術(shù) (laparoscopiccommonbile duct exploration，LCBDE)；(3)LC+術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后內(nèi)鏡十二指腸腸乳頭括約肌切開 (endoscopic sphincterotomy，EST)取石術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP和EST取石得到廣泛的開展。但從臨床應(yīng)用來(lái)看,ERCP+EST技術(shù)要求較高，EST對(duì)高位膽管結(jié)石、大結(jié)石 (直徑＞2 cm)處理困難，且Oddi括約肌切開容易誘發(fā)急性胰腺炎、消化道出血甚至穿孔、反流性膽管炎、十二指腸乳頭狹窄，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)率較高等并發(fā)癥[1]。Liao等[2]研究發(fā)現(xiàn)，雖然小手術(shù)量(＜200次/年)的內(nèi)鏡醫(yī)師所操作的ERCP與大手術(shù)量 (≥200次/年)的醫(yī)師相比，透視復(fù)雜度評(píng)分更低，但帶來(lái)的總輻射劑量mSv、劑量面積乘積和有效劑量明顯更高。Larkin等[3]研究發(fā)現(xiàn)治療性ERCP的劑量面積乘積為66.8Gy-cm2(28.7～108.5)明顯高于診斷性ERCP13.5Gy-cm2(6.8～23.9)(＜0.05)。而目前一次腹部X線平片和普通的腹部CT的輻射有效劑量分別為0.7mSv和10mSv，終生癌死亡率風(fēng)險(xiǎn)分別為1/29000和1/2000。因此，患者在ERCP手術(shù)過(guò)程中暴露于電離輻射，且明顯高于X線及CT，這與X線平片和CT掃描一樣，會(huì)增加終生患癌風(fēng)險(xiǎn)并引發(fā)其他不良的輻射后果。目前也有研究[4-5]認(rèn)為，LC+LCBDE治療膽總管結(jié)石優(yōu)于LC+EST。傳統(tǒng)開腹直視下行膽囊切除和膽總管探查取石術(shù)是安全、可靠的手術(shù)方式，但對(duì)于高齡患者，開腹手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后因疼痛難以早期下床活動(dòng)。隨著臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，墜積性肺炎的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，同時(shí)臥床時(shí)間長(zhǎng)也是造成術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞的主要原因之一。若過(guò)分追求小切口手術(shù)，則手術(shù)視野顯露變差，又會(huì)增加手術(shù)副損傷的發(fā)生率。

LCBDE的開展，為老年患者提供了更好的選擇。LCBDE手術(shù)視野清晰，組織局部及操作的細(xì)節(jié)清晰可辨，微創(chuàng)手術(shù)切口小，避免老年患者因組織愈合能力差，造成術(shù)后切口愈合延遲、感染等情況。本研究中，雖然腹腔鏡手術(shù)組患者的高血壓、黃疸多于開腹組(＜0.05），但LC+LCBDE組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組(＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥2組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前原有并存癥并不影響患者術(shù)后的恢復(fù)，更突顯了LC+LCBDE的優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年膽總管結(jié)石患者手術(shù)，除了上腹部手術(shù)史者或鏡下顯露膽總管困難或者膽總管很細(xì)無(wú)法行膽道鏡檢查者，均可首選LCBDE，但必須根據(jù)患者病情及術(shù)前評(píng)估實(shí)行個(gè)體化方案，除對(duì)膽道疾病進(jìn)行正確的診斷與治療外，對(duì)其伴隨疾病、重要器官功能及全身一般情況均應(yīng)進(jìn)行及時(shí)、正確的評(píng)估與處理，保證手術(shù)安全及術(shù)后順利恢復(fù)。

LCBDE除保留傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外,還具備微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式實(shí)現(xiàn)了一次手術(shù)同時(shí)解除膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石兩個(gè)問(wèn)題，更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，縮短了患者手術(shù)總時(shí)間，降低了手術(shù)費(fèi)用。結(jié)合應(yīng)用網(wǎng)籃取石或機(jī)械性碎石可清除膽總管內(nèi)較大結(jié)石，提高了結(jié)石的清除率。對(duì)膽石大且多的復(fù)雜肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、黃疸、膽總管壓力高、膽管炎癥狀明顯或殘留泥沙樣結(jié)石放置T管引流，可減少膽管狹窄或膽漏的發(fā)生率、便于術(shù)后膽道沖洗和T管造影，殘留結(jié)石可使用膽道鏡徑T管竇道再次取石。本研究中，腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于開腹手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05）。8例患者一期縫合，通過(guò)采用5-0Prolene線加密間斷縫合,基本杜絕了膽漏的發(fā)生，取得滿意療效，但從安全的角度出發(fā)，仍需在Winslow孔放置腹腔引流。近期有Meta分析認(rèn)為，腹腔鏡膽管取石一期縫合較腹腔鏡探查T管引流更為安全、有效[6-7]，但一期縫合膽總管除了要掌握較高的腹腔鏡手術(shù)技巧外,更應(yīng)嚴(yán)格把握以下適應(yīng)證：（1）術(shù)中經(jīng)膽道鏡證實(shí)膽道結(jié)石已取凈；（2）膽管無(wú)嚴(yán)重的炎性充血、水腫；（3）膽總管下端通暢；（4）膽道探查未發(fā)現(xiàn)其他膽道病變[8]。因此，對(duì)有適應(yīng)證的患者是一種安全、有效的術(shù)式，但是針對(duì)老年患者，特別是高齡患者，需全面評(píng)估患者的一般情況和膽總管情況后決定一期縫合，還是T管引流。

綜上所述,LC+LCBDE是治療膽管結(jié)石的重要手段，治療老年膽總管結(jié)石患者微創(chuàng)、安全、有效。良好的圍手術(shù)期處理是老年患者手術(shù)成功的重要保障。隨著3D腹腔鏡的出現(xiàn)及發(fā)展，腹腔鏡縫合變得更加容易，更能推動(dòng)LC+LCBDE應(yīng)用，造福老年膽總管結(jié)石患者。

[1]王立新,彭穎,徐智,等.膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療 [J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(1):43-45．

[2]Liao C,Thosani N,Kothari S,Radiation exposure to patients during ERCP is significantly higher w ith low-volume endoscopists[J].Gastrointest Endosc,2015,81(2):391-398.

[3]Larkin CJ,Workman A,W right RE,Radiation doses to patients during ERCP[J].Gastrointest Endosc,2001,53(2): 161-164.

[4]所廣軍,胡海.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療術(shù)式的選擇 [J].中國(guó)普通外科雜志,2009,18(8):775-778．

[5]Lien HH,Huang CC,Huang CS,Laparoscopic common bile duct exploration w ith T-tube choledochotomy for the management of choledocholithiasis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005,15(3):298-302.

[6]Yin Z,Xu K,Sun J,Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is com ing A systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg, 2013,257(1):54-66.

[7]Wu X,Yang Y,Dong P, Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration:a metaanalysisof random ized clinicaltrials[J].LangenbecksA rch Surg, 2012,397(6):909-916.

[8]陳松,王松,朱育松,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的臨床研究 [J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(1): 47-49.

Comparative Study between Laparoscopic Cholecystectomy and Traditional Open Surgery in Elderly Patients w ith Choledocholithiasis Complicated w ith Cholecystolithiasis

Wang Weiyi,Tu Yanyuan*,Yuan Zurong,Tang Jianxiong,Tang Wenhao,Wang Wei,Jiang Chongyi
Department of Surgery,Huadong Hospital A ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To discuss the clinical curative effects of laparoscopic cholecystectomy,laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)and traditional open surgery on elderly patients w ith choledocholithiasis complicated w ith cholecystolithiasis.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 97 elderly patients w ith choledocholithiasis complicatedw ith cholecystolithiasis hospitalized in DepartmentofSurgery,Huadong Hospitalaffiliated to Fudan University during the period from December 2012 to December 2015;the 97 patients were divided into 2 groups:laparoscopy group(=55) and traditionalopen surgery groupacomparativestudy was madebetween the2groupsinoperation lasting time,bleeding volume in operation,the first time of fart after operation,hospitalization duration,hospitalization cost and the occurrence of complications after operation.Results All the operations in both groups were successful and the patients were discharged w ith good recovery,no death occurred;residual stones in common bile duct were found in 2 cases in laparoscopy group and 5 cases in traditional open surgery group,incision infection occurred in 3 cases in traditional open surgery group,no cases occurred common bile ductstenosis,cholangitisand abdom inalinfection inbothgroups.Between the2 groups,theoperation lasting time was(105.6±41.6)m inutes(154.9±51.3)m inutes,the bleeding volume in operation was 5 m L40 m L,first time of fart afteroperation was(2.1±0.9)days (4.2±1.6)days;themedianhospitalization durationwas5 days9 days,hospitalization cost was RMB(25 660.7±7 699.4)yuanRMB (32 257.3±13 996.1)yuan,the differences between the 2 groups were of statisticalsignificance(＜0.05).thereexisted no statistical difference in theoccurrenceofcomplications afteroperation between the 2 groups(＞0.05).Conclusions Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE) are safe and effective for elderly patients with choledocholithiasis complicated w ith cholecystolithiasis,good perioperative management is important for successful operation in elderly patients.

laparoscopic commonbileductexploration(LCBDE);choledocholithiasis;cholecystolithiasis;theelderly

2016-08-10）

（本文編輯：鄧春光）

上海市科委課題(14411966300)

涂彥淵，電子信箱：doctortyy@126.com

*Corresponding author:Tu Yanyuan,E-mail:doctortyy@126.com