老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化護(hù)理效果評價

孫濱海，吳妮慧，周卓迪，吳志雄，宋曉華，陳貞

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院SICU，上海200040

老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化護(hù)理效果評價

孫濱海，吳妮慧，周卓迪，吳志雄，宋曉華，陳貞

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院SICU，上海200040

目的 探討集束化護(hù)理對預(yù)防 ICU內(nèi)老年患者外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）相關(guān)性血流感染（CRBSI）效果。方法 將550例入住SICU內(nèi)留置PICC導(dǎo)管的老年腹部外科術(shù)后患者作為研究對象。其中2014年3月1日—2014年12月31日入住SICU內(nèi)留置PICC導(dǎo)管的258例患者作為對照組，采用傳統(tǒng)護(hù)理的方法，2015年1月1日—2015年10月31日入住SICU內(nèi)留置PICC導(dǎo)管的292例患者作為觀察組，實施集束化護(hù)理，比較2組PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。觀察集束化護(hù)理對預(yù)防ICU內(nèi)PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果。結(jié)果對照組發(fā)生16例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，CRBSI的感染率為10.7‰，觀察組發(fā)生8例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，CRBSI的感染率為3.9‰，2組感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理可以有效預(yù)防 ICU內(nèi)老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

老年患者；集束化護(hù)理；外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)血流感染

隨著危重患者救治技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)ICU患者需要經(jīng)靜脈或動脈植入各種導(dǎo)管[1]。其中外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted centralcatheter，PICC）是用于救治危重癥患者非常重要的血管通路，通過此血管通路可以有效的進(jìn)行輸液、輸血、藥物治療、各種化療以及靜脈營養(yǎng)等各項醫(yī)療護(hù)理措施。但是長期留置PICC導(dǎo)管可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related bloodstream infections，CRBSI），是ICU常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者病情加重，住院時間延長，有研究表明11%～37%的院內(nèi)感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)[2-3]，造成患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重[4]。PICC日常護(hù)理是由護(hù)理人員獨(dú)立完成的，其中對 CRBSI預(yù)防方面的認(rèn)知水平直接影響著對 CRBSI預(yù)防工作的開展[5]。因此，在ICU內(nèi)積極治療患者原有疾病的同時，積極加強(qiáng)護(hù)理人員防控觀念，有效實施積極的防控措施是減少CRBSI發(fā)生的有效途徑。自2015年1月1日，針對PICC開始采用集束化護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI感染方面取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2014年3月—2015年10月入住SICU內(nèi)留置PICC導(dǎo)管的腹部外科手術(shù)后老年患者共550例作為研究對象，入選患者以時間界限分為觀察組和對照組，其中2014年3月1日—2014年12月31日入住SICU內(nèi)留置PICC導(dǎo)管的258例患者作為對照組，采用傳統(tǒng)護(hù)理的方法。2014年12月起SICU對集束化護(hù)理進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)并對對留置 PICC導(dǎo)管的患者進(jìn)行集束化護(hù)理。將2015年1月1日—2015年10月31日入住SICU內(nèi)留置PICC導(dǎo)管的292例患者作為觀察組，實施集束化護(hù)理流程。在觀察組的臨床護(hù)理工作中，對所有患者持續(xù)性地采取集束化護(hù)理干預(yù)措施來執(zhí)行，而非間斷性地或只采取其中幾項進(jìn)行干預(yù)，這樣才可以貫穿整個集束化護(hù)理流程。本次研究對象均選取入住 SICU內(nèi)的腹部普外科手術(shù)的患者，在研究對象的選取中剔除置管前感染的患者，所有患者年齡均≥60歲。對照組患者平均年齡（79.5±7.5）歲；其中男性138例，女性120例，入住ICU時間為（6.5±2.0）d；APACHE評分（12.56±4.01）；留置導(dǎo)管時間（4.8±2.6）d；緊急插管33例，非緊急插管225例。觀察組患者平均年齡（80.5±7.4）歲，其中男性152例，女性140例，入住ICU時間（6.9±1.9）d，APACHE評分（13.72±4.48），留置導(dǎo)管時間（4.6±2.7）d；緊急插管45例，非緊急插管247例。觀察組與對照組 PICC導(dǎo)管均使用由BARD公司生產(chǎn)的PICC抗菌導(dǎo)管，觀察組及對照組患者均使用復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院配置中心配置的靜脈營養(yǎng)液并剔除由PICC導(dǎo)管直接輸血的患者。本項研究中的 2組患者在年齡、性別、ICU住院時間、APACHE評分、留置導(dǎo)管時間及插管方式等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理措施，即PICC置管后24 h需更換一次敷貼，以后每周更換一次敷貼、艾麗絲接頭，如有潮濕或輔料卷邊應(yīng)及時更換。

對于觀察組以美國疾控中心（CDC(Center for Disease Control and Prevention)）《2011年導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防指南》為基礎(chǔ)并且結(jié)合本科室的實際情況，實施集束化護(hù)理干預(yù)。

（1）本科室成立CRBSI干預(yù)小組，由經(jīng)過ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)的2名護(hù)士擔(dān)任組長，成員由4名獲取ICU適證的在ICU工作5年以上的護(hù)士擔(dān)任，并明確成員的個人職責(zé)。（2）定期進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核。（3）置管過程中集束化護(hù)理措施：①置管人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，并注意手衛(wèi)生，無菌操作技術(shù)貫徹PICC置管的整個過程。②置管過程中嚴(yán)格遵守最大無菌屏障要求，采用武漢金瑞醫(yī)療用品有限公司的醫(yī)用輔料包。在置管過程中，護(hù)士應(yīng)戴帽子、口罩，無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無菌布（應(yīng)用一張大無菌巾，從頭到腳覆蓋患者全身，只有一個圓孔顯露出穿刺的部位）。③選用洗必泰對穿刺點(diǎn)及周圍皮膚進(jìn)行消毒[6]，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑大于20 cm，兩側(cè)至臂緣。④穿刺點(diǎn)的選擇：一般選擇上臂貴要靜脈或肱靜脈穿刺，避開肘關(guān)節(jié)。⑤置管時采用超聲引導(dǎo)下塞丁格置管技術(shù)。（4）導(dǎo)管維護(hù)過程中集束化護(hù)理措施：①使用科室自行設(shè)計的統(tǒng)一的導(dǎo)管維護(hù)包，包內(nèi)含有無菌止血鉗、無菌鑷子、無菌干棉球、治療碗、彎盤等除消毒液及透明敷貼外所有導(dǎo)管維護(hù)所用的物品，由供應(yīng)室統(tǒng)一打包機(jī)滅菌。②穿刺點(diǎn)一般選擇無菌透明薄膜覆蓋，每周更換一次，若出現(xiàn)敷貼潮濕卷邊、污染、穿刺口滲血、滲液等情況時立即更換。③導(dǎo)管接頭的消毒：在使用接頭前或更換接頭時，使用酒精棉片用力擦拭導(dǎo)管連接處或接頭15 s以上。④每日評估留置PICC導(dǎo)管的必要性，如有可能，盡早拔出血管內(nèi)所有導(dǎo)管。（5）進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量控制?？剖易孕性O(shè)計出PICC置管過程及導(dǎo)管維護(hù)過程質(zhì)量控制記錄單。

1.2.2 評價指標(biāo) 將2組PICC患者的CRBSI發(fā)生率作為本研究的評價指標(biāo)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率=感染患者數(shù)/總置管天數(shù)×1 000‰[7]。

1.2.3 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國疾病預(yù)防控制中心(centers for disease control and prevention，CDC)在美國國家醫(yī)療安全網(wǎng) (nationalhealthcaresafety network，NHSN)上發(fā)布的定義，CRBSI指患者在留置中心靜脈導(dǎo)管期間或拔出中心靜脈導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染[8]。美國疾病預(yù)防控制中心2002年修訂的《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》有關(guān) CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床感染跡象，（1）如發(fā)熱 (體溫＞38.5℃)、寒顫和(或)低血壓；（2）血培養(yǎng)至少可獲得 1個陽性的結(jié)果；（3）導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個菌落/導(dǎo)管段或定量培養(yǎng)≥102個菌落/導(dǎo)管段，并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌。無其他明確的感染源[9-10]。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，對于滿足正態(tài)分布及方差性的計量資料采用 檢驗，對于不滿足正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗；對計數(shù)資料采用2檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的比較 對照組258例患者，總留置導(dǎo)管日1502 d，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者16例，CRBSI的發(fā)生率為10.7‰；觀察組292例患者，總留置導(dǎo)管日2062 d，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者8例，CRBSI的發(fā)生率為3.9‰。對2組患者CRBSI發(fā)生率比較，＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者CRBSI感染率比較

3 討論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，靜脈置管技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其中PICC穿刺術(shù)因其操作簡單、創(chuàng)傷小、倍受護(hù)理工作者及患者、家屬的歡迎。在ICU老年患者中，PICC導(dǎo)管已經(jīng)成為重要的靜脈通路，是一種臨床不可缺少的重要工具。在ICU內(nèi)接受治療的患者大多基礎(chǔ)疾病多、免疫功能弱、或經(jīng)歷過多次重大手術(shù)，過多種類的使用廣譜抗生素，因此在ICU內(nèi)老年患者 CRBSI的發(fā)生率遠(yuǎn)比普通病房高，及時采取干預(yù)措施來預(yù)防 CRBSI就顯得尤為重要了。國內(nèi)有研究表明，CRBSI在ICU內(nèi)的發(fā)生率約為5.2～7.2/1 000導(dǎo)管日，這與歐美國家的發(fā)生率基本相似[11-12]。本研究顯示，對照組的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為10.6/1 000導(dǎo)管日，稍高于國內(nèi)的其他研究，可能與收治的術(shù)后老年患者特殊性有關(guān)，老年患者自身機(jī)體正常生理功能減退，常合并多種基礎(chǔ)疾病，自身免疫力下降，其抵抗細(xì)菌感染的能力減弱，因此老年患者與年輕患者相比發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的幾率更大。

集束化護(hù)理是近年來ICU專業(yè)內(nèi)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。它的意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患[13]。一個集束應(yīng)包含3～6個元素，每個元素都因該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的。集束預(yù)防策略是指通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理方案進(jìn)行處理某種特殊疾病的統(tǒng)稱，可用于預(yù)防和治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等疾病。通過本次研究表明，集束化護(hù)理對減少CRBSI的發(fā)生率起著重要的作用。在ICU內(nèi)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的數(shù)量和護(hù)理水平，可以大大減少 CRBSI的發(fā)生率。在密歇根州通過提高護(hù)理的團(tuán)隊精神和安全文化建設(shè)，將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生自7.7急劇下降到1.3/1 000導(dǎo)管日[14]。

護(hù)理人員的手衛(wèi)生教育、無菌技術(shù)的應(yīng)用、皮膚消毒劑的選擇、抗菌敷料的應(yīng)用都可以在不同程度上大大降低 CRBSI的發(fā)生率。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，由小組組長負(fù)責(zé)對SICU護(hù)理人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括CRBSI發(fā)生的危險因素、CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)、六步洗手法、PICC導(dǎo)管換藥操作、維護(hù)過程中的集束護(hù)理措施、標(biāo)本送檢方法，并且強(qiáng)調(diào)集束化護(hù)理措施中各項措施的要求及注意事項，并定期進(jìn)行操作、理論考核，要求通過考核的護(hù)士才能參與 PICC置管和導(dǎo)管日常維護(hù)及護(hù)理。在本次研究還中發(fā)現(xiàn)，CRBSI干預(yù)小組中的成員在 SICU內(nèi)護(hù)理人員護(hù)理PICC導(dǎo)管之前、中、后都會加以指導(dǎo)、評估、指出不足之處，不斷持續(xù)改進(jìn)，這樣在護(hù)理的過程中提高了護(hù)理人員的依從性，在各個方面控制了感染的發(fā)生。由本科室自行設(shè)計出PICC置管過程及導(dǎo)管維護(hù)過程質(zhì)量控制記錄單。質(zhì)量控制記錄單詳細(xì)的列出每一步操作步驟及注意事項。采用護(hù)理質(zhì)量控制記錄單對每一次PICC置管及導(dǎo)管維護(hù)過程進(jìn)行評估，及時補(bǔ)充遺漏的步驟或糾正不正確的操作，確保每一項操作按要求完成。

本次研究表明BUNDLE的應(yīng)用在臨床護(hù)理PICC導(dǎo)管降低 CRBSI的發(fā)生率方面尤為重要，要采用持續(xù)改進(jìn)的方法來監(jiān)督護(hù)理人員的依從性，督促護(hù)理人員不斷自我完善，這在預(yù)防感染方面非常重要。

希望在今后的臨床護(hù)理工作中，BUNDLE的實施可以有效地預(yù)防PICC導(dǎo)管的CRBSI，在ICU內(nèi)應(yīng)該持續(xù)性地加強(qiáng)并組織相關(guān)教育及培訓(xùn)，嚴(yán)格依從集束化護(hù)理中的所有要求，執(zhí)行每一項護(hù)理措施，這是保障BUNDLE可以成功完成的重要環(huán)節(jié)。本次研究，通過將BUNDLE帶入臨床護(hù)理工作，實施此項工作還需要不斷地完善，但在減少感染率方面已經(jīng)初有成效，值得推廣。

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Effect of Bundle Care on Bloodstream Infection Related to PICC in Elderly Patients

Sun Haibin,Wu Nihui,Zhou Zhuodi,Wu Zhixiong,Song Xiaohua,Chen Zhen*
ICU,Huadong Hospital A ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To discuss the preventive effect of bundle care on bloodstream infection related to peripherally inserted central catheter(PICC)in elderly patients in ICU.Methods 550 elderly patients w ith PICC after abdom inal surgery in SICU were selected in the study,including 258 patients in control group hospitalized during the period from Mar.,1,2014 to Dec.,31,2014and 292 patientsinexperimentgroup hospitalized during theperiod from Jan.,1,2015 toOct.,31,2015;traditional nursing was applied to patients in control group while bundle care was applied to patients in experiment group;the occurrences of bloodstream infection related to PICC in the 2 groups were compared and an observation was made to the effect of bundle care in preventing the occurrence of bloodstream infection related to PICC in patients in ICU.Results Catheter related bloodstream infection(CRBSI)occurred in 16 patients in control group,the infection rate of CRBSI was 10.7‰while CRBSI occurred in 8 patients,the infection rate of CRBSI was 3.9‰,the difference in infection rates between the 2 groups was of statistical significance(＜0.05).Conclusions Bundle nursing can effectively prevent the bloodstream infection related to PICC in elderly patients in ICU.

elderly patient;bundle care;peripherally inserted central catheter(PICC);catheter related bloodstream infection(CRBSI)

2016-11-30）

（本文編輯：鄧春光）

陳貞，電子信箱：peko_icu@hotmail.com

*Corresponding author:Chen Zhen,E-mail:peko_icu@hotmail.com