降鈣素原和白介素-6在老年復雜性腹腔感染患者預后評估中的意義

金衛(wèi)，張曉燕，杜江，王瑞蘭

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院危重病科，上海201620

降鈣素原和白介素-6在老年復雜性腹腔感染患者預后評估中的意義

金衛(wèi)，張曉燕，杜江，王瑞蘭

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院危重病科，上海201620

目的探討降鈣素原（PCT）聯合白介素-6（IL-6）對老年復雜性腹腔感染患者預后的評估意義。方法回顧性分析2013年1月—2016年9月上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院ICU病房腹腔感染患者的臨床資料，年齡≥60歲，按其預后分為存活組和危亡組2組。觀察性別、年齡、主要診斷、住院天數；入院24h內APACHEⅡ評分和SOFA評分；入院24 h內PCT、IL-6、C反應蛋白（CRP）、內毒素、白細胞計數、中性粒細胞比例；腹腔病原菌培養(yǎng)結果。結果共計納入67例老年腹腔感染患者，平均住院天數11(8,18）d，死亡率43.30%。入院24h內的PCT、IL-6均與APACH II評分和SOFA評分呈正相關。死亡組APAPCH II評分和SOFA評分高于存活組（＜0.05）。死亡組住院天數少于存活組（＜0.05）。死亡組PCT和IL-6高于存活組（＜0.05）。死亡組白細胞計數和中性粒細胞比例低于存活組（＜0.05）。死亡組內毒素和CRP與存活組比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。死亡組患者致病菌主要以革蘭氏染色陰性菌（37%）和真菌（30%）為主。PCT和IL-6的ROC曲線下面積分別為：（0.817±0.082）、（0.817±0.081），截斷值分別為84.985 ng/ m L、IL-6 4 675 pg/m L。結論 PCT和IL-6對老年復雜性腹腔感染患者病情嚴重程度評估及其預后的判斷可能有一定的指導作用，可幫助臨床醫(yī)師早期識別高危人群。

降鈣素原；白介素-6；APACH II評分；腹腔感染；老年患者

復雜性腹腔感染是指因腹腔內空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染[1]，是重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）中侵入性感染的第二位死亡原因，與膿毒癥休克、急性腎功能衰竭等密切相關，其死亡率可高達50%～90%[2-3]，對早期判斷病情，評估預后具有重要意義。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是診斷細菌感染的標志物，與炎癥感染程度呈正相關，目前臨床上廣泛應用于膿毒癥患者預后的評價[4-5]。白介素-6（interleukin6，IL-6）是一種重要的炎癥介質，對急性期反應具有調節(jié)作用，膿毒癥患者IL-6通常明顯升高[6]。本文旨在比較老年復雜性腹腔感染患者不同預后組的PCT、IL-6及其與急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acutephysiology and chronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ)和膿毒癥相關器官功能障礙評分 (sepsis-related organ failure assessmentscore，SOFA)的相關性，以評價PCT和IL-6對其預后判斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2016年9月上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 ICU病房中，年齡≥60歲的復雜性腹腔感染患者臨床資料，共67例?；颊咭罁绹稄碗s腹腔內感染診治指南》進行臨床診斷[7]。其中男性 43例、女性 24例，平均年齡（74.2±10.4）歲，平均住院天數11(8,18)d。手術67例，其中早期手術治療延誤大于24 h 10例。67例復雜性腹腔感染的原因為胃穿孔9例，小腸穿孔27例，結腸穿孔28例，急性化膿性闌尾炎穿孔3例。67例患者按其預后分為2組，即存活組40例，平均年齡(73.7±10.4)歲，死亡組27例，平均年齡 (75.0±10.5)歲。見表1。

1.2 觀察指標 （1）入院24 h內APACHEⅡ評分和SOFA評分。（2）入院24 h內PCT、IL-6、C反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、內毒素、白細胞計數、中性粒細胞比例。其中PCT和IL-6采用電化學發(fā)光法檢測，CRP采用免疫比濁法檢測，內毒素采用比色法檢測，白細胞計數和中性粒細胞比例采用電阻抗法計算流式分類。（3）腹腔病原菌培養(yǎng)結果。

1.3 研究方法 （1）將納入研究的患者按預后分為2組，比較2組之間住院天數、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT、IL-6、CRP、內毒素、白細胞計數、中性粒細胞比例、致病菌種類之間的差異；（2）分析PCT和IL-6與APACH II評分和SOFA評分的相關性；（3）比較各炎癥指標評價復雜性腹腔感染預后的ROC曲線下面積。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據分析應用SPSS l8.0統(tǒng)計軟件，采用Shapiro-Wilk法結合直方圖檢驗數據是否為正態(tài)分布，對滿足正態(tài)分布的數據，統(tǒng)計結果以均數±標準差（±s）表示，統(tǒng)計數據采用 檢驗；對不滿足正態(tài)分布的數據，統(tǒng)計結果以中位數 [M(P25，P75)]表示，統(tǒng)計數據采用非參檢驗中的Mann-Whitney法比較組間差異；計數資料采用卡方檢驗；比較 PCT和IL-6與APACH II評分和SOFA評分的關系采用Spearman相關性分析；繪制 ROC曲線比較 PCT、IL-6、CRP、內毒素、白細胞數和中性粒細胞比例對復雜性腹腔感染患者預后的判斷。＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 APAPCH II評分和 SOFA評分 患者死亡率為43.30%。死亡組APAPCH II評分（23.78±6.23）高于存活組APAPCH II評分（7.05±3.69），＜0.05。死亡組SOFA評分（10.19±3.37），高于存活組SOFA評分（1.57±1.25），＜0.05。死亡組住院天數8(2,14)d，短于存活組住院13(10,21.5)d，＜0.05。見表1。

2.22 組觀察指標比較 PCT為13.41（1.34,68）ng/mL。死亡組PCT 100（13.41,100）ng/m L高于存活組PCT 24.45（2.59,100）ng/m L（＜0.05）。IL-6 為 1 469（143.9,5 000）pg/m L。死亡組IL-6 5 000（219,5 000）pg/m L高于存活組IL-6 66.915（57.23,1 610）pg/m L＜0.05。死亡組白細胞計數和中性粒細胞比例低于存活組（＜0.05）。死亡組內毒素和CRP與存活組比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。死亡組患者致病菌主要以革蘭氏染色陰性菌和真菌為主，較存活組多

2.3 相關性比較 老年重癥腹腔感染患者入院24 h內的PCT與APACH II評分（=0.721，＜0.05）和S OFA評分呈正相關。入院24h內的IL-6與APACH II評分（=0.573，＜0.05）和SOFA評分（=0.604，＜0.05）呈正相關。

2.4 各炎癥指標評價復雜性腹腔感染預后的ROC曲線PCT、IL-6、CRP、內毒素、白細胞數及中性粒細胞比例的ROC曲線下面積分別為：0.817、0.817、0.550、0.500、0.239和0.308。提示PCT和IL-6對復雜性腹腔感染預后的評估具有較好的辨別力（AUC＞0.800），明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標。依據約登指數計算各炎癥指標的截斷值，結果為：PCT 84.985 ng/m L，IL-6 4 675 pg/m L。見表3。

表1 患者一般情況

表2 存活組與死亡組各項炎癥指標的差異

表3 各炎癥指標評價復雜性腹腔感染預后的ROC面積和截斷值

3 討論

復雜性腹腔感染是ICU患者發(fā)生膿毒癥的重要原因，具有病情復雜、死亡率高的特點。在我國，隨著人口老齡化進程，加之老年患者常合并多種慢性基礎疾病，各種臟器功能降低，使其死亡率更高。復雜性腹腔感染臨床上最重要的治療方法為手術消除感染源聯合抗感染藥物，要求對患者感染情況、病情嚴重程度及預后情況有較準確的評估，早期采取干預措施至關重要。

APECHEⅡ和SOFA評分是目前臨床上ICU最常用的兩個評分系統(tǒng)，它們是基于常規(guī)臨床指標的評分系統(tǒng)，在入院短期內并不能夠完全獲得，往往限制其應用。本研究發(fā)現，與傳統(tǒng)炎癥指標(CRP、內毒素、白細胞計數、中性粒細胞比例)相比,PCT和IL-6能夠更早的評估患者預后。

PCT是降鈣素的前肽物質，是由甲狀腺C細胞合成利用116個氨基酸殘基縮合而成，正常情況下，機體血中PCT含量極低（＜0.1ng/m L），而在膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征等細菌感染時，肝臟中的單核細胞、巨噬細胞、肺和腸道的淋巴細胞都可產生大量的PCT，血中PCT濃度迅速升高，甚至達到5000倍[8]。美國危重病學會和美國傳染病協(xié)會聯合推薦 PCT作為膿毒癥的輔助診斷標志物[9]，細菌感染后4～12h血中PCT濃度迅速升高，且與炎癥感染程度呈正相關，與疾病嚴重程度和病死率密切相關[10-12]。此次研究發(fā)現，老年復雜性腹腔感染患者死亡組的 PCT濃度高于存活組（＜0.05）,其對復雜性腹腔感染患者死亡預測的靈敏度為53%，特異度為100%。老年復雜性腹腔感染患者入院24h內的PCT水平與APACH II評分和 SOFA評分呈正相關性（=0.721，＜0.05）。PCT檢測一般在 1～2 h內就能獲得結果，因此入院時的PCT檢測有助于早期迅速判斷病情和預后，有利于指導治療。

血清IL-6是一種早期感染炎性因子，由單核巨噬細胞、內皮細胞、T細胞等合成分泌的多效性細胞因子，能夠激活中性粒細胞，膿毒血癥發(fā)生1～2 h后，血清IL-6水平即開始增加，幾小時后到達高峰，且其增加幅度與感染的嚴重程度和不良預后明顯相關[13-14]。有研究發(fā)現，當IL-6持續(xù)增高時，患者多臟器功能不全發(fā)生的幾率和死亡率都明顯增加[15]。血漿中 IL-6濃度越高，腹腔感染或膿毒癥患者的感染程度越高，預后越差[16-17]。本研究中IL-6水平越高，患者的疾病嚴重程度和感染程度越高，死亡組的IL-6高于存活組（＜0.05），且其與APACH II評分和SOFA評分亦呈正相關，其對復雜性腹腔感染患者死亡的預測的靈敏度為60%，特異度為100%。

PCT和IL-6的檢測對老年復雜性腹腔感染患者病情嚴重程度及其預后的判斷有一定的指導作用，可幫助臨床醫(yī)師早期識別高危人群，以便早期采取干預措施改善預后。

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TheValueof Procalcitonin and Interleukin-6 in Prognostic Evaluationof Elderly Patientsw ith Complicated Intra-abdom inal Infections

Jin Wei,Zhang Xiaoyan,Du Jiang,Wang Ruilan*
ICU,the 1stPeople's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai,201620,P.R.China

Objective To explore thevalueofprocalcitonin(PCT)and interleukin-6(IL-6)in theprognosticevaluation of the elderly patients w ith complicated intra-abdom inal infections(CIAI).Methods A retrospective analysis was made to the clinicaldataof thecases,aged≥60 years,w ith CIAIin ICU,the1stPeople'sHospitalaffiliated to ShanghaiJiao Tong University during the period from Jan.,2013 to Sept.,2016;the cases were divided into 2 groups according to the prognosis:survival group and death group;observation was made to the sex,age,main diagnosis and hospitalization days;the scores of APACHE IIand SOFA,PCT,IL-6,C-reactiveprotein(CPR),endotoxin,whiteblood cellcount,neutrophilpercentageand abdom inal pathogen culture resultw ithin24 hoursafteradmissionwerestudied.Results In total,67elderly patientsw ith CIAIwere enrolled; the average of hospitalization duration was 11 days(8,18),the death rate was 43.30%;PCT and IL-6 w ithin 24 hours after admission were positively correlated to the scores of APACH II and SOFA;the scores of APACH II and SOFA,the levels of PCTand IL-6 in death group werehigher than thosein survival group(＜0.05);the hospitalization duration of the cases in death group wasshorter than that of thecasesin survivalgroup(＜0.05);thewhiteblood cellcount and neutrophil percentage in death group were lower than those in survival group (＜0.05);there existed no statistical difference in the levels of endotoxin and CRP between the 2 groups(＞0.05);the major pathogens in death group were gram-negative bacilli(37%)and fungi(30%); the areas under ROC curve for PCTand IL-6 were(0.817±0.082)and(0.817±0.081)respectively,and the cutoff value of PCT was 84.985 ng/m L and that of IL-6 was 4 675 pg/m L.Conclusions PCT and IL-6 may be of certain guiding role in the assessment of the severity of CIAI in elderly patients and in the prognosis evaluation,and may help clinicians to identify high-risk groups earlier.

procalcitonin(PCT);interleukin-6(IL-6);APACHE IIscore;intra-abdom inalinfection;elderly patient

2016-12-10）

（本文編輯：鄧春光）

王瑞蘭，電子信箱：wangyusun@hotmail.com

*Corresponding author:Wang Ruilan,E-mail:wangyusun@hotmail.com