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    降鈣素原和白介素-6在老年復(fù)雜性腹腔感染患者預(yù)后評估中的意義

    2017-06-05 14:18:03金衛(wèi)張曉燕杜江王瑞蘭
    老年醫(yī)學(xué)與保健 2017年1期

    金衛(wèi),張曉燕,杜江,王瑞蘭

    上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院危重病科,上海201620

    降鈣素原和白介素-6在老年復(fù)雜性腹腔感染患者預(yù)后評估中的意義

    金衛(wèi),張曉燕,杜江,王瑞蘭

    上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院危重病科,上海201620

    目的探討降鈣素原(PCT)聯(lián)合白介素-6(IL-6)對老年復(fù)雜性腹腔感染患者預(yù)后的評估意義。方法回顧性分析2013年1月—2016年9月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院ICU病房腹腔感染患者的臨床資料,年齡≥60歲,按其預(yù)后分為存活組和危亡組2組。觀察性別、年齡、主要診斷、住院天數(shù);入院24h內(nèi)APACHEⅡ評分和SOFA評分;入院24 h內(nèi)PCT、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例;腹腔病原菌培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果共計(jì)納入67例老年腹腔感染患者,平均住院天數(shù)11(8,18)d,死亡率43.30%。入院24h內(nèi)的PCT、IL-6均與APACH II評分和SOFA評分呈正相關(guān)。死亡組APAPCH II評分和SOFA評分高于存活組(<0.05)。死亡組住院天數(shù)少于存活組(<0.05)。死亡組PCT和IL-6高于存活組(<0.05)。死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例低于存活組(<0.05)。死亡組內(nèi)毒素和CRP與存活組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。死亡組患者致病菌主要以革蘭氏染色陰性菌(37%)和真菌(30%)為主。PCT和IL-6的ROC曲線下面積分別為:(0.817±0.082)、(0.817±0.081),截?cái)嘀捣謩e為84.985 ng/ m L、IL-6 4 675 pg/m L。結(jié)論 PCT和IL-6對老年復(fù)雜性腹腔感染患者病情嚴(yán)重程度評估及其預(yù)后的判斷可能有一定的指導(dǎo)作用,可幫助臨床醫(yī)師早期識別高危人群。

    降鈣素原;白介素-6;APACH II評分;腹腔感染;老年患者

    復(fù)雜性腹腔感染是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后,感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染[1],是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)中侵入性感染的第二位死亡原因,與膿毒癥休克、急性腎功能衰竭等密切相關(guān),其死亡率可高達(dá)50%~90%[2-3],對早期判斷病情,評估預(yù)后具有重要意義。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是診斷細(xì)菌感染的標(biāo)志物,與炎癥感染程度呈正相關(guān),目前臨床上廣泛應(yīng)用于膿毒癥患者預(yù)后的評價[4-5]。白介素-6(interleukin6,IL-6)是一種重要的炎癥介質(zhì),對急性期反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用,膿毒癥患者IL-6通常明顯升高[6]。本文旨在比較老年復(fù)雜性腹腔感染患者不同預(yù)后組的PCT、IL-6及其與急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acutephysiology and chronichealthevaluationⅡ,APACHEⅡ)和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙評分 (sepsis-related organ failure assessmentscore,SOFA)的相關(guān)性,以評價PCT和IL-6對其預(yù)后判斷的意義。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2016年9月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 ICU病房中,年齡≥60歲的復(fù)雜性腹腔感染患者臨床資料,共67例?;颊咭罁?jù)美國《復(fù)雜腹腔內(nèi)感染診治指南》進(jìn)行臨床診斷[7]。其中男性 43例、女性 24例,平均年齡(74.2±10.4)歲,平均住院天數(shù)11(8,18)d。手術(shù)67例,其中早期手術(shù)治療延誤大于24 h 10例。67例復(fù)雜性腹腔感染的原因?yàn)槲复┛?例,小腸穿孔27例,結(jié)腸穿孔28例,急性化膿性闌尾炎穿孔3例。67例患者按其預(yù)后分為2組,即存活組40例,平均年齡(73.7±10.4)歲,死亡組27例,平均年齡 (75.0±10.5)歲。見表1。

    1.2 觀察指標(biāo) (1)入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評分和SOFA評分。(2)入院24 h內(nèi)PCT、IL-6、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例。其中PCT和IL-6采用電化學(xué)發(fā)光法檢測,CRP采用免疫比濁法檢測,內(nèi)毒素采用比色法檢測,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例采用電阻抗法計(jì)算流式分類。(3)腹腔病原菌培養(yǎng)結(jié)果。

    1.3 研究方法 (1)將納入研究的患者按預(yù)后分為2組,比較2組之間住院天數(shù)、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT、IL-6、CRP、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、致病菌種類之間的差異;(2)分析PCT和IL-6與APACH II評分和SOFA評分的相關(guān)性;(3)比較各炎癥指標(biāo)評價復(fù)雜性腹腔感染預(yù)后的ROC曲線下面積。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS l8.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用Shapiro-Wilk法結(jié)合直方圖檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布,對滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用 檢驗(yàn);對不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)結(jié)果以中位數(shù) [M(P25,P75)]表示,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用非參檢驗(yàn)中的Mann-Whitney法比較組間差異;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);比較 PCT和IL-6與APACH II評分和SOFA評分的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析;繪制 ROC曲線比較 PCT、IL-6、CRP、內(nèi)毒素、白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例對復(fù)雜性腹腔感染患者預(yù)后的判斷。<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 APAPCH II評分和 SOFA評分 患者死亡率為43.30%。死亡組APAPCH II評分(23.78±6.23)高于存活組APAPCH II評分(7.05±3.69),<0.05。死亡組SOFA評分(10.19±3.37),高于存活組SOFA評分(1.57±1.25),<0.05。死亡組住院天數(shù)8(2,14)d,短于存活組住院13(10,21.5)d,<0.05。見表1。

    2.22 組觀察指標(biāo)比較 PCT為13.41(1.34,68)ng/mL。死亡組PCT 100(13.41,100)ng/m L高于存活組PCT 24.45(2.59,100)ng/m L(<0.05)。IL-6 為 1 469(143.9,5 000)pg/m L。死亡組IL-6 5 000(219,5 000)pg/m L高于存活組IL-6 66.915(57.23,1 610)pg/m L<0.05。死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例低于存活組(<0.05)。死亡組內(nèi)毒素和CRP與存活組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表2。死亡組患者致病菌主要以革蘭氏染色陰性菌和真菌為主,較存活組多

    2.3 相關(guān)性比較 老年重癥腹腔感染患者入院24 h內(nèi)的PCT與APACH II評分(=0.721,<0.05)和S OFA評分呈正相關(guān)。入院24h內(nèi)的IL-6與APACH II評分(=0.573,<0.05)和SOFA評分(=0.604,<0.05)呈正相關(guān)。

    2.4 各炎癥指標(biāo)評價復(fù)雜性腹腔感染預(yù)后的ROC曲線PCT、IL-6、CRP、內(nèi)毒素、白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的ROC曲線下面積分別為:0.817、0.817、0.550、0.500、0.239和0.308。提示PCT和IL-6對復(fù)雜性腹腔感染預(yù)后的評估具有較好的辨別力(AUC>0.800),明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)。依據(jù)約登指數(shù)計(jì)算各炎癥指標(biāo)的截?cái)嘀?,結(jié)果為:PCT 84.985 ng/m L,IL-6 4 675 pg/m L。見表3。

    表1 患者一般情況

    表2 存活組與死亡組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)的差異

    表3 各炎癥指標(biāo)評價復(fù)雜性腹腔感染預(yù)后的ROC面積和截?cái)嘀?/p>

    3 討論

    復(fù)雜性腹腔感染是ICU患者發(fā)生膿毒癥的重要原因,具有病情復(fù)雜、死亡率高的特點(diǎn)。在我國,隨著人口老齡化進(jìn)程,加之老年患者常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病,各種臟器功能降低,使其死亡率更高。復(fù)雜性腹腔感染臨床上最重要的治療方法為手術(shù)消除感染源聯(lián)合抗感染藥物,要求對患者感染情況、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況有較準(zhǔn)確的評估,早期采取干預(yù)措施至關(guān)重要。

    APECHEⅡ和SOFA評分是目前臨床上ICU最常用的兩個評分系統(tǒng),它們是基于常規(guī)臨床指標(biāo)的評分系統(tǒng),在入院短期內(nèi)并不能夠完全獲得,往往限制其應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)(CRP、內(nèi)毒素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例)相比,PCT和IL-6能夠更早的評估患者預(yù)后。

    PCT是降鈣素的前肽物質(zhì),是由甲狀腺C細(xì)胞合成利用116個氨基酸殘基縮合而成,正常情況下,機(jī)體血中PCT含量極低(<0.1ng/m L),而在膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等細(xì)菌感染時,肝臟中的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肺和腸道的淋巴細(xì)胞都可產(chǎn)生大量的PCT,血中PCT濃度迅速升高,甚至達(dá)到5000倍[8]。美國危重病學(xué)會和美國傳染病協(xié)會聯(lián)合推薦 PCT作為膿毒癥的輔助診斷標(biāo)志物[9],細(xì)菌感染后4~12h血中PCT濃度迅速升高,且與炎癥感染程度呈正相關(guān),與疾病嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)[10-12]。此次研究發(fā)現(xiàn),老年復(fù)雜性腹腔感染患者死亡組的 PCT濃度高于存活組(<0.05),其對復(fù)雜性腹腔感染患者死亡預(yù)測的靈敏度為53%,特異度為100%。老年復(fù)雜性腹腔感染患者入院24h內(nèi)的PCT水平與APACH II評分和 SOFA評分呈正相關(guān)性(=0.721,<0.05)。PCT檢測一般在 1~2 h內(nèi)就能獲得結(jié)果,因此入院時的PCT檢測有助于早期迅速判斷病情和預(yù)后,有利于指導(dǎo)治療。

    血清IL-6是一種早期感染炎性因子,由單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、T細(xì)胞等合成分泌的多效性細(xì)胞因子,能夠激活中性粒細(xì)胞,膿毒血癥發(fā)生1~2 h后,血清IL-6水平即開始增加,幾小時后到達(dá)高峰,且其增加幅度與感染的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后明顯相關(guān)[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)IL-6持續(xù)增高時,患者多臟器功能不全發(fā)生的幾率和死亡率都明顯增加[15]。血漿中 IL-6濃度越高,腹腔感染或膿毒癥患者的感染程度越高,預(yù)后越差[16-17]。本研究中IL-6水平越高,患者的疾病嚴(yán)重程度和感染程度越高,死亡組的IL-6高于存活組(<0.05),且其與APACH II評分和SOFA評分亦呈正相關(guān),其對復(fù)雜性腹腔感染患者死亡的預(yù)測的靈敏度為60%,特異度為100%。

    PCT和IL-6的檢測對老年復(fù)雜性腹腔感染患者病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后的判斷有一定的指導(dǎo)作用,可幫助臨床醫(yī)師早期識別高危人群,以便早期采取干預(yù)措施改善預(yù)后。

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    TheValueof Procalcitonin and Interleukin-6 in Prognostic Evaluationof Elderly Patientsw ith Complicated Intra-abdom inal Infections

    Jin Wei,Zhang Xiaoyan,Du Jiang,Wang Ruilan*
    ICU,the 1stPeople's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai,201620,P.R.China

    Objective To explore thevalueofprocalcitonin(PCT)and interleukin-6(IL-6)in theprognosticevaluation of the elderly patients w ith complicated intra-abdom inal infections(CIAI).Methods A retrospective analysis was made to the clinicaldataof thecases,aged≥60 years,w ith CIAIin ICU,the1stPeople'sHospitalaffiliated to ShanghaiJiao Tong University during the period from Jan.,2013 to Sept.,2016;the cases were divided into 2 groups according to the prognosis:survival group and death group;observation was made to the sex,age,main diagnosis and hospitalization days;the scores of APACHE IIand SOFA,PCT,IL-6,C-reactiveprotein(CPR),endotoxin,whiteblood cellcount,neutrophilpercentageand abdom inal pathogen culture resultw ithin24 hoursafteradmissionwerestudied.Results In total,67elderly patientsw ith CIAIwere enrolled; the average of hospitalization duration was 11 days(8,18),the death rate was 43.30%;PCT and IL-6 w ithin 24 hours after admission were positively correlated to the scores of APACH II and SOFA;the scores of APACH II and SOFA,the levels of PCTand IL-6 in death group werehigher than thosein survival group(<0.05);the hospitalization duration of the cases in death group wasshorter than that of thecasesin survivalgroup(<0.05);thewhiteblood cellcount and neutrophil percentage in death group were lower than those in survival group (<0.05);there existed no statistical difference in the levels of endotoxin and CRP between the 2 groups(>0.05);the major pathogens in death group were gram-negative bacilli(37%)and fungi(30%); the areas under ROC curve for PCTand IL-6 were(0.817±0.082)and(0.817±0.081)respectively,and the cutoff value of PCT was 84.985 ng/m L and that of IL-6 was 4 675 pg/m L.Conclusions PCT and IL-6 may be of certain guiding role in the assessment of the severity of CIAI in elderly patients and in the prognosis evaluation,and may help clinicians to identify high-risk groups earlier.

    procalcitonin(PCT);interleukin-6(IL-6);APACHE IIscore;intra-abdom inalinfection;elderly patient

    2016-12-10)

    (本文編輯:鄧春光)

    王瑞蘭,電子信箱:wangyusun@hotmail.com

    *Corresponding author:Wang Ruilan,E-mail:wangyusun@hotmail.com

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