老年人急性腎損傷的診療特點

宋潔瓊，諸杜明

復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上海200032

老年人急性腎損傷的診療特點

宋潔瓊，諸杜明

復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上海200032

諸杜明 教授

急性腎損傷 (acute kidney injury，AKI)是由不同病因引起的腎功能在短時間內(nèi)急劇減退，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）顯著降低以及因此而發(fā)生的一組以水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為主要特點的臨床綜合征。國際標準認為大于65周歲的人為老年人，根據(jù)我國2010年人口普查數(shù)據(jù)，中國老年人口接近1億2千萬，占整個人群的8.87%，較10年前增加1.91%。老年人是AKI的主要發(fā)病人群，并發(fā)AKI后的病死率高且腎功能恢復比例相對較低，其中部分轉(zhuǎn)化為需要終身腎臟替代治療的慢性腎損害，而腎外并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[1]。所以了解老年人AKI的發(fā)生特點及診療重點對日趨老齡化的社會顯得格外重要。

1 老年人腎臟的生理學改變

隨著年齡的增長，腎臟會發(fā)生形態(tài)和功能上的變化。形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化主要表現(xiàn)為腎小球基底膜逐漸增厚，系膜基質(zhì)增多，腎小球內(nèi)功能性毛細血管數(shù)量減少、濾過面積降低；腎小管基底膜增厚，上皮細胞脂肪變性或空泡樣變，腎小管萎縮；腎血管內(nèi)膜增厚，血管硬化，腎間質(zhì)逐漸纖維化。有研究顯示，60～69歲患者腎小球硬化比例為58%，70～73歲這一比例高達73%[2]。隨之而來的腎功能減退表現(xiàn)為腎血流減少，GFR降低；腎小管的尿液濃縮，稀釋能力、酸化及轉(zhuǎn)運能力下降，抗利尿激素受體對抗利尿激素的敏感性降低[3]；腎臟內(nèi)分泌能力降低，腎素和醛固酮水平減少。研究顯示，40歲以上人群腎血流量每10年減少10%，以腎皮質(zhì)血流減少最為明顯；GFR減少8 m L/ min/1.73m2[4-5]。雖然這些改變是生理性的，但這使得老年人的腎臟儲備能力下降，在應激狀態(tài)下更容易發(fā)生AKI，從而導致水、電解質(zhì)及酸堿的失衡。

2 病因及高危因素

2.1 腎前性因素導致老年人發(fā)生AKI最主要的原因是腎前性因素，主要包括：（1）有效循環(huán)容量不足，如手術(shù)中出現(xiàn)失血性休克、急性胃腸炎引起嘔吐腹瀉、糖尿病酮癥酸中毒、大劑量利尿劑等等；（2）心衰、肺動脈高壓及使用較高的呼氣末正壓機械通氣等心源性因素導致心輸出量減少；（3）肝硬化、膿毒癥等原因引起的全身血管擴張也會導致腎前性腎損傷。

2.2 腎性因素 腎性AKI在老年人中也較為常見，包括：（1）腎小球疾病，包括急性和急進性腎小球腎炎、IgA腎病、膜性腎病等；（2）腎小管壞死及間質(zhì)性損傷，這類腎損傷主要由腎毒性藥物引起，包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、氨基糖苷類抗生素、造影劑、血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ ARB）、抗腫瘤藥等等[6-8]，各種原因?qū)е碌臋M紋肌溶解也可以造成急性腎小管壞死；（3）腎血管損傷，包括腎動脈栓塞、狹窄等大血管損傷以及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等原因?qū)е碌奈⒀懿∽?。除了以上各種因素可直接導致腎性 AKI之外，腎前性或腎后性AKI最終都會發(fā)展為腎臟本身的損傷。

2.3 腎后性因素尿路梗阻是導致腎后性AKI的最主要原因，也是老年人社區(qū)獲得性AKI的重要原因。老年男性腎后性AKI的主要原因包括前列腺肥大、尿路結(jié)石以及繼發(fā)于腫瘤的尿路結(jié)構(gòu)異常，老年女性腎后性AKI的主要原因則多為盆腔腫瘤、后腹膜淋巴結(jié)腫大壓迫尿路。

老年人常常存在多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心功能不全等，這些疾病可以通過影響腎臟的血流動力學，直接或間接引起腎功能下降，增加老年人AKI的風險。另一方面，大多數(shù)老年人都會服用多種藥物來治療或控制這些常見病、慢性病，藥物的不良反應又會增加醫(yī)源性AKI的風險，所以藥物既是AKI發(fā)生的病因，又是AKI的高危因素。與此同時，感染和既往慢性腎病史也是AKI發(fā)生的重要危險因素[9-11]。

3 診斷標準

近年來，一些能更及時準確反映腎功能的生物學標志物受到了廣泛關(guān)注，包括中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CystatinC）、腎損傷分子-1（kidney injurymolecule-1，KIM-1）、白細胞介素-18（interleukin-18,IL-18）和單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）[15]。NGAL是脂質(zhì)運載蛋白超家族的一員，在人體多種細胞和系統(tǒng)中均有表達，在腎缺血和腎毒性作用時表達顯著上調(diào)，該指標檢測方法方便快捷，反映腎功能變化比肌酐至少要提前24h[16]。心臟手術(shù)的患者腎缺血發(fā)生1 h，NGAL就會升高，其他原因引起的腎損傷發(fā)生后2h，血漿和尿NGAL也都升高[17]。NGAL不僅能早期預測AKI的發(fā)生，它還和患者預后相關(guān)[18-19]。Cystatin C是一種胱氨酸蛋白酶抑制劑，能自由地被腎小球濾過，并被近端腎小管完全重吸收而不被分泌，而且這一過程不受年齡、性別、種族或肌肉影響。尿液中檢出Cystatin C提示腎小管壞死的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，CystatinC在血肌酐升高前24～48h開始升高，可以用于早期診斷 AKI并且有較好的精確性[11,20-21]。KIM-1在正常的腎組織和尿液中檢測不到，而在損傷的腎小管上皮細胞中持續(xù)存在，直到腎小管上皮細胞完全修復后才消失[22]。當近端腎小管受損時，KIM-1蛋白的結(jié)構(gòu)外域從細胞脫落，在上皮細胞中表達水平增加，且能在患者的尿液中檢測。另外有研究表明KIM-1不僅是近端腎小管壞死的早期診斷標志物，還可能是腎小管具有修復能力的指標之一[23-24]。每種生物標志物都有各自的優(yōu)缺點，聯(lián)合應用并綜合分析各類指標結(jié)果才能對診斷、治療及預后提供更有價值的信息。而且這些研究信息大多在動物實驗中獲得，

老年人 AKI并無特殊的診斷標準，目前仍沿用KDIGO（Kidney Disease:Improving Global Outcomes）指南推薦的標準。符合以下三種情況之一的可診斷為尚需要大樣本的臨床研究來證實其可靠性和優(yōu)越性。

老年人AKI常常發(fā)生于其他疾病的發(fā)展過程中，極易造成漏診、誤診，所以需要在疾病診療過程中密切隨訪、綜合分析各類指標的變化趨勢，以求早期診斷，減少 AKI對患者造成的二次打擊。另外，造成AKI的原因可能并不單一，如膿毒癥患者合并前列腺肥大或尿路結(jié)石，所以病因的確切診斷很重要。如果老年人有腎活檢指征，則可在無相關(guān)禁忌證的情況下進行腎活檢以明確診斷。

4 治療策略

對于老年人AKI的治療，最重要的就是積極處理原發(fā)病或消除誘因。準確評估老年人有效循環(huán)容量狀態(tài)，給予適當?shù)囊后w治療避免腎前性AKI，但矯枉過正反而會增加患者死亡率[25]。了解心功能情況和中心靜脈壓（CVP）水平，考慮心臟收縮功能降低會使心輸出量下降，導致腎臟灌注不足，而過高的 CVP則會導致腎臟回流阻力增加，腎皮質(zhì)水腫而引起AKI。篩查是否存在前列腺肥大、尿路結(jié)石或腫瘤等尿路梗阻引起的腎后性因素。同時仔細檢查患者的用藥情況，停用任何可疑的腎毒性藥物，還要注意特殊藥物間的相互作用可能導致的腎臟損害。利尿劑是臨床常用的一種治療少尿或容量過負荷的藥物，但已有大量研究顯示AKI患者使用利尿劑會增加死亡率，需要謹慎使用[25-27]。對于已經(jīng)采取液體復蘇而仍然因血管擴張導致低血壓的患者來說，推薦小劑量的去甲腎上腺素（＜0.3g/kg·m in）可有效改善血壓及腎臟血供[28]。由于小劑量多巴胺對伴有AKI的老年患者可明顯升高腎內(nèi)血管阻力，而大劑量多巴胺可導致腎內(nèi)血管收縮和心率增快等不良反應，目前已不再推薦。另外，對于長期控制不佳的高血壓患者，如在短時間內(nèi)運用大量強效的降壓藥將血壓控制在所謂的“正常范圍”內(nèi)，也會導致急性腎灌注不足而引起AKI，需加以重視。

維持水電解質(zhì)及酸堿平衡也是治療AKI的重要環(huán)節(jié)。高鉀血癥及代謝性酸中毒是老年AKI常見的內(nèi)環(huán)境紊亂的表現(xiàn)，兩者可互為因果，形成惡性循環(huán)，需要積極處理。對于危及生命的緊急情況可選擇血液透析治療來快速糾正紊亂。

感染是老年人AKI主要誘因之一，無論是院內(nèi)感染的還是社區(qū)獲得性感染都應給予足夠重視，合理使用抗生素以求盡早控制。鑒于許多抗生素具有一定的腎毒性，老年患者選擇抗生素時，既要積極控制感染，又要兼顧藥物毒性，不可顧此失彼。AKI的預后與感染部位關(guān)系不大，而與感染的嚴重程度有關(guān)，所以對于老年人特別是合并糖尿病、營養(yǎng)不良的患者應重視提高自身免疫力，加強感染的預防。

老年人常常存在營養(yǎng)不良，發(fā)生AKI時患者通常處于高分解代謝狀態(tài)，而低前白蛋白血癥又是AKI患者死亡的獨立危險因素，所以老年患者的營養(yǎng)問題不容忽視。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）推薦AKI患者非蛋白熱卡攝入為20～30 kcal/（kg·d），其中碳水化合物3～5g/（kg·d），脂肪0.8～1.2g/（kg·d）。對于蛋白質(zhì)的補充，ESPEN建議對接受保守治療且處于輕度分解代謝狀態(tài)的AKI患者應給予蛋白質(zhì)0.6～0.8 g/（kg·d），對處于中度分解代謝狀態(tài)并接受腎臟替代治療的患者應給予蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/（kg·d），對處于重度分解代謝狀態(tài)并接受連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者，蛋白質(zhì)供給量最高可達1.7 g/（kg·d）[29]。臨床工作中需要根據(jù)每個老年人的實際情況具體分析，個體化給予合理而充分的營養(yǎng)支持。

GRRT可清除AKI患者體內(nèi)過多的液體并糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，幫助患者度過腎功能受損期，在充分的治療下等待腎功能的恢復。治療模式中以CRRT對于危重患者更有優(yōu)勢。但何時開始GRRT國內(nèi)外仍然存在較大爭議[25,30]，KDIGO指南中提到如在損傷早期干預可能防止疾病的進一步進展從而改善預后。老年人常常存在多種合并癥，病情較復雜，GRRT雖有眾多優(yōu)點，但也存在凝血系統(tǒng)激活、藥代動力學改變以及血流動力學不穩(wěn)定等諸多問題，所以需要根據(jù)患者的循環(huán)狀態(tài)、炎癥水平等多種因素進行綜合評估，個體化選擇合適的GRRT的時機和劑量。但對于血鉀＞6.5mmol/L或心電圖呈異位心律，伴QRS波形增寬，以及內(nèi)科保守治療難以糾正的代謝性酸中毒（動脈血pH＜7.2）有緊急透析的指征。

總之，老年人有特殊的腎臟生理病理特點，又是AKI的主要發(fā)病人群，預后差、死亡率高，需要引起足夠的重視。早期篩查、合理用藥、積極預防、盡早診斷及努力極高臨床治療水平，才能有效降低老年人AKI的發(fā)生率和死亡率，改善預后。

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2016-12-03）

諸杜明，男，復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，長期從事危重患者診治工作，對各種外科并發(fā)癥的診治、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機械通氣、呼吸機相關(guān)肺炎等均有研究?，F(xiàn)擔任中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會副會長，上海醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會會長，上海醫(yī)學會危重病?？品謺敝魑?，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會全國委員，中國病理生理學會重癥醫(yī)學分會全國委員，參與撰寫了《實用外科學》、《實用內(nèi)科學》、《機械通氣》、《急性呼吸窘迫綜合征》等七部專著，擔任《重癥監(jiān)護》、《機械通氣手冊》副主編，現(xiàn)擔任《中華危重醫(yī)學雜志》電子版編委、《中華危重病急救雜志》編委，《醫(yī)師報》副主編。在核心雜志發(fā)表文章十余篇，SCI收錄5篇。擔任2項國家和省部級科研項目負責人和主要參與者，所在科室獲得衛(wèi)生部臨床重點學科建設(shè)項目科室。

（本文編輯：鄧春光）

諸杜明，電子信箱：zhu.dum ing@zs-hospital.sh.cn