經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接介入治療的對(duì)比研究

鄒培源，馮小燕，李愛民，陳東浪

（陽江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，廣東陽江529500）

經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接介入治療的對(duì)比研究

鄒培源，馮小燕，李愛民，陳東浪

（陽江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，廣東陽江529500）

目的比較不同途徑直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的安全性和有效性。方法回顧性分析120例STEMI患者的臨床資料，比較經(jīng)橈動(dòng)脈PPCI治療（TRI組，n=62）與經(jīng)股動(dòng)脈PPCI治療（TFI組，n=58）的成功率、療效和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果兩組建立通路時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、X-線暴露時(shí)間、穿刺成功率、血管開通率［心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流2級(jí)］比較有所差別，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TRI組手術(shù)并發(fā)癥（如假性動(dòng)脈瘤、拔管時(shí)迷走反射、尿潴留），臥床時(shí)間及住院時(shí)間低于TFI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PPCI治療STEMI是安全、有效、可行的方法，與股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑術(shù)后并發(fā)癥少，可作為急性心肌梗死PPCI治療的首選途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。

心肌梗死；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；橈動(dòng)脈；股動(dòng)脈

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva?tion myocardial infarction，STEMI）大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致，具有起病急、變化快、病死率高特點(diǎn)［1］。心血管疾病死亡已超過惡性腫瘤，成為首位死因，尤其急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病死率占心血管疾病死亡的首位，我國(guó)2014年AMI病死率城市為55.32/10萬，農(nóng)村為68.6/10萬，嚴(yán)重威脅居民的健康［2］。早期、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌細(xì)胞血流灌注是改善AMI患者預(yù)后的關(guān)鍵［3］，再灌注治療是STEMI最主要的治療措施之一，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療是STEMI最有效的治療方法［4］。本研究對(duì)陽江市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)不同途徑行PPCI的120例STEMI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月至2016年8月在陽江市中醫(yī)醫(yī)院行PPCI治療的120例STEMI患者為研究對(duì)象。均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)，或發(fā)病12～24 h仍有胸痛的患者。其中男82例，年齡（67.6±7.8）歲；女38例，年齡（65.6±5.2）歲。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PPCI（TRI組）共62例，經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PPCI（TFI組）共58例。所有患者中，吸煙史38例，糖尿病史23例，高脂血癥52例，原發(fā)性高血壓（高血壓）病史41例。入選患者均排除心源性休克、嚴(yán)重肝和腎功能不全和凝血功能障礙等。兩組的性別、年齡、合并癥、發(fā)病時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療 所有患者確診STEMI后即刻口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀40 mg，造影前通過鞘管動(dòng)脈注射肝素1 mg/kg，手術(shù)每延遲1 h補(bǔ)充肝素10 mg。

1.2.2 經(jīng)橈動(dòng)脈入路 所有經(jīng)橈動(dòng)脈入路的患者均需做Aliens試驗(yàn)，正常者可穿刺橈動(dòng)脈。右手臂自然平伸外展置于手臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺，常規(guī)選擇右前臂橈骨莖突近端2 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)。采用Cordis公司生產(chǎn)的橈動(dòng)脈穿刺包，2%利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，成功后置入6 F橈動(dòng)脈鞘管，通過鞘管注射硝酸甘油0.2 mg、利多卡因50 mg以防止橈動(dòng)脈痙攣，選用5 F TIG造影管完成冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況選擇合理的PCI治療方案，術(shù)后即拔除鞘管、加壓包扎，右前臂制動(dòng)6 h，不強(qiáng)制臥床休息。

1.2.3 經(jīng)股動(dòng)脈入路 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺部位為腹股溝韌帶下2～3 cm處，2%利多卡因局部麻醉，以改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，成功后置入6 F股動(dòng)脈鞘管，應(yīng)用6 F JR4/JL4造影導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況選擇合適的PCI治療方案，術(shù)后延遲4 h拔鞘管，局部按壓15～20 min止血后用彈力繃帶加壓包扎24 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h，臥床至少24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）建立通路時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、X-線暴露時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間等；（2）穿刺成功率和梗死相關(guān)血管開通率；（3）血管及相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 兩組介入治療相關(guān)的觀察指標(biāo)比較 ［±s］

表1 兩組介入治療相關(guān)的觀察指標(biāo)比較 ［±s］

注：與TFI組比較，**P<0.01

組別TRI組TFI組n 62 58建立通路時(shí)間（min）4.2±1.7 3.1±0.9手術(shù)操作時(shí)間（min）45±6.8 43±6.3 X-線暴露時(shí)間（min）11.7±1.6 10.6±1.4平均臥床時(shí)間（d）2.6±1.3**7.9±2.2平均住院時(shí)間（d）7.2±1.5**11.8±1.8

2 結(jié) 果

2.1 兩組穿刺成功率和罪犯相關(guān)血管開通率比較

TRI組的穿刺成功率和血管開通率［心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流2級(jí)］分別為96.8%（60/62）、98.4%（61/ 62），TFI組則分別為100%（58/58）、96.6%（56/58），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TRI組穿刺失敗2例，是因?yàn)槌志玫臉飫?dòng)脈痙攣和入路迂曲而改為股動(dòng)脈途徑；血管開通失敗1例，是術(shù)后無復(fù)流并發(fā)癥。TFI組血管開通失敗2例中，發(fā)生慢血流和無復(fù)流各1例。

2.2 兩組介入治療的相關(guān)觀察指標(biāo)比較

兩組建立通路時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、X-線暴露時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間等比較，見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組的并發(fā)癥有入路血管痙攣、穿刺部位血腫、失血并需輸血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、迷走神經(jīng)反射、尿潴留、下肢靜脈血栓、肺栓塞等，其中假性動(dòng)脈瘤、尿潴留、迷走反射的發(fā)生率以TFI組為高（P<0.01）。TFI組假性動(dòng)脈瘤8例，經(jīng)彩色超聲定位下壓迫吸收；穿刺部位血腫5例，其中1例失血并需輸血治療。兩組并發(fā)癥比較，詳見表2。

表2 兩組PPCI治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

PPCI治療是AMI再灌注治療的有效方法，與靜脈溶栓相比，PCI治療可以獲得穩(wěn)定的閉塞血管開通率，實(shí)現(xiàn)完全再灌注。傳統(tǒng)的手術(shù)路徑通常為股動(dòng)脈途徑，但股動(dòng)脈位置較深，術(shù)后并發(fā)癥如穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重出血發(fā)生率高，特別在術(shù)后需要積極抗凝的情況下更易發(fā)生［6］，術(shù)后嚴(yán)格制動(dòng)和臥床，容易誘發(fā)下肢靜脈血栓、肺栓塞、尿潴留等并發(fā)癥，并且隨著年齡的增大，介入治療的成功率及安全性也逐漸降低［7］。橈動(dòng)脈位置表淺，管徑細(xì)，周圍無重要的神經(jīng)和靜脈，因此，可以顯著降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性，術(shù)后無需強(qiáng)制臥床［8］。在需要連續(xù)使用抗凝藥物的AMI的治療中顯示了其優(yōu)越性［10］。

從1989年Campeau首先報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI治療以來，隨著經(jīng)驗(yàn)不斷積累和器械不斷更新，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑已被廣泛應(yīng)用于臨床PCI治療［9］。臨床研究證實(shí)了經(jīng)橈動(dòng)脈行PPCI治療的可行性和優(yōu)越性，2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)公布的PCI治療入路的試驗(yàn)結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI治療與經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI治療在30 d死亡、心肌梗死、卒中和大出血方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2012年美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心血管治療（TCT）會(huì)議上指出，對(duì)于STEMI患者，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI治療優(yōu)于經(jīng)股動(dòng)脈途徑，肯定了在需要強(qiáng)化抗凝治療的ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中經(jīng)橈動(dòng)脈PCI治療具有更少的出血并發(fā)癥，帶來更多臨床獲益［10］。

本研究顯示，STEMI患者經(jīng)橈動(dòng)脈行PPCI治療，手術(shù)的成功率不低于股動(dòng)脈途徑，建立通路時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、X-線暴露時(shí)間比較有所差別，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率上，TRI組優(yōu)于TFI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；經(jīng)橈動(dòng)脈PPCI的穿刺和手術(shù)成功率與經(jīng)股動(dòng)脈相似。經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療容易發(fā)生痙攣現(xiàn)象，我們的經(jīng)驗(yàn)是操作時(shí)動(dòng)作輕柔，并在透視下送管，會(huì)減少導(dǎo)管對(duì)管壁的刺激，降低痙攣發(fā)生率，一旦發(fā)生痙攣現(xiàn)象，應(yīng)立即停止操作，并向橈動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油，以解除血管痙攣。橈動(dòng)脈較表淺，因此拔管后局部出血幾率低，患者恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，無需強(qiáng)制臥床，提高患者依從性［11-12］，有效避免尿潴留。另外，手術(shù)后下肢無需制動(dòng)，可預(yù)防或減少老年患者下肢靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率［13］。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑對(duì)STEMI患者行PPCI治療是可行的，具有止血方便、術(shù)后血管相關(guān)并發(fā)癥少、患者依從性好、減少住院時(shí)間和費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，對(duì)一般患者，有經(jīng)驗(yàn)的橈動(dòng)脈操作者施行PPCI治療時(shí)優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路，重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路［14］。橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)要求高，手術(shù)中操作技術(shù)性強(qiáng)，較股動(dòng)脈者略復(fù)雜，對(duì)橈動(dòng)脈穿刺失敗或非經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者應(yīng)及時(shí)改換股動(dòng)脈途徑，保證患者及時(shí)得到救治。

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Comparison of transradial and transfemoral primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction

ZOU Pei-yuan，F(xiàn)ENG Xiao-yan，LI Ai-min，CHEN Dong-lang
（No.1 Internal Medicine，Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yangjiang，Guangdong 529500，China）

objectivesTo evaluate the effectiveness and safety of primary percutaneous coronary intervention（PPCI）via transradial and transfemoral approach in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.MethodsClinical data of totally 120 patients with STEMI who

PPCI treatment were retrospectively analyed. Success rate，curative effect and postoperative complications′rate were compared between transradial PPCI group（TRI group，n=62），and transfemoral PPCI group（TFI group，n=58）.ResultsVascular access construction time，operation time，X-ray exposure time，puncture success rate，reopen rate［thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）grade 2 blood flow］were different between the two groups，but there were no statistical significances（P>0.05）. Compared with TRI group，TFI group had less postoperative complications（pseudoaneurysms，vagal reflex during decan?nulation and uroschesis），and reduced bedridden duration and hospital duration（P<0.01）.ConclusionsPPCI via ra?dial artery is safe，effective and feasible.Compared with transfemoral PPCI，transradial PPCI has less postoperative complications.PCI treatment through radial artery can be used as the preferred way of PPCI in acute myocardial in?farction，and it is worthy of clinical popularization and application.

myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；radial artery；femoral artery

R542.2+2

：A

：1007-9688（2017）01-0036-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.09

2016-10-17）

鄒培源（1974-），男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楣谛牟〗槿胫委煛?/p>