替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定在ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI治療中的應用

李 強，陳萬國，溫 河

（1.梅州市人民醫(yī)院心電圖科，廣東梅州 514031；2.梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東梅州 514031）

替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定在ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI治療中的應用

李 強1，陳萬國1，溫 河2

（1.梅州市人民醫(yī)院心電圖科，廣東梅州 514031；2.梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東梅州 514031）

目的探討替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定對于ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療的臨床療效。方法回顧性分析來梅州市人民醫(yī)院行PPCI治療的98例STEMI患者的臨床資料，根據(jù)就診順序按隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組46例，術(shù)中給予替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定治療；對照組52例，手術(shù)前給予患者口服阿司匹林及替格瑞洛，術(shù)中給予肝素。結(jié)果治療后，觀察組心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarc?tion，TIMI）血流分級高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組頑固性心絞痛、出血、呼吸困難等情況的發(fā)生均低于對照組，其中觀察組出現(xiàn)5例（10.17%）上述情況，而對照組則出現(xiàn)11例（21.16%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組PPCI治療成功率均為100%。觀察組PPCI治療后心源性死亡、支架血栓、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其中觀察組未出現(xiàn)上述情況，而對照組則出現(xiàn)5例上述情況，但兩組術(shù)后均未發(fā)生卒中。觀察組治療總有效率達到84.78%，而對照組為78.84%。結(jié)論替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定在TIMI血流分級、術(shù)后治療結(jié)果等療效方面優(yōu)于單用替格瑞洛治療組，且術(shù)后不良事件發(fā)生率較低。

心肌梗死；替格瑞洛；比伐盧定；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva?tion myocardial infarction，STEMI）是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，患者表現(xiàn)出胸悶、胸痛等癥狀，嚴重時可導致患者死亡。盡早、持續(xù)、有效開通閉塞冠狀動脈，是搶救STEMI患者的關(guān)鍵。STEMI患者早期及時行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療可迅速開通梗死相關(guān)血管，恢復心肌再灌注，改善心功能，緩解胸痛癥狀，降低病死率［1］。數(shù)據(jù)顯示，未接受PCI治療患者的院內(nèi)病死率為13%，接受PCI治療患者的院內(nèi)病死率僅1.8%［2］。在PPCI圍術(shù)期，抑制患者血小板聚集、控制血栓，能夠促進介入治療順利完成，改善患者預后。本文回顧性分析了梅州市人民醫(yī)院98例行PPCI治療患者的臨床資料，探討替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定對于STEMI患者行PPCI治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月至2016年2月梅州市人民醫(yī)院98例STEMI患者為研究對象。入院后98例均行PPCI治療，根據(jù)入院順序按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。觀察組46例，男31例，女15例，原發(fā)性高血壓（高血壓）病史32例，高脂血癥病史24例，有糖尿病病史11例；對照組52例，男35例，女17例，高血壓病史38例，高脂血癥病史22例，糖尿病病史12例。兩組性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病病史比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入選患者均符合倫理委員會基本要求，均可主動配合完成調(diào)查，并取得患者監(jiān)護人或患者本人的書面知情同意。診斷標準：STEMI的診斷參照《急性STEMI診斷和治療指南》［3］。納入標準：（1）符合STEMI的診斷，如肌鈣蛋白增高，同時心電圖出現(xiàn)ST段抬高或出現(xiàn)病理性Q波；（2）首診于我院并于發(fā)病后12 h內(nèi)行PPCI治療；（3）取得患者或其監(jiān)護人的書面知情同意。排除標準：（1）心源性休克；（2）有既往出血性腦卒中或中-重度肝病的患者；（3）大出血活動期患者；（4）近期有重大手術(shù)或外傷、腦血管疾病、凝血疾病、低體質(zhì)量及血小板減少患者；（5）既往精神性疾病史或認知障礙患者；（6）未簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者在明確診斷時即刻給予阿司匹林（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078）300 mg，嚼服。術(shù)前均給予替格瑞洛（倍林達，瑞典AstraZeneca AB，國藥準字J20130020）180 mg，嚼服。觀察組在此基礎(chǔ)上給予負荷劑量比伐盧定（江蘇豪森藥業(yè)，國藥準字H20140057）0.75 mg/kg后持續(xù)靜脈注射1.75 mg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。拔管后給予口服阿司匹林100 g/d加替格瑞洛180 mg/d雙抗治療。持續(xù)心電監(jiān)護，記錄術(shù)后3 d患者心電圖情況。術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林加替格瑞洛雙抗治療，連續(xù)服用30 d。

1.3 療效判定

心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級［4］：0級為冠狀動脈內(nèi)無造影劑，無血流灌注，閉塞血管遠端無血流。Ⅰ級為部分造影劑可通過，狹窄冠狀動脈遠端不能完全充盈。Ⅱ級為狹窄冠狀動脈遠端可完全充盈，但顯影及造影劑消除較慢。Ⅲ級為與正常冠狀動脈相同，冠狀動脈遠端完全且迅速充盈與消除。PCI治療成功療效判定［5］：靶病變參與狹窄小于20%且術(shù)后24 h內(nèi)無嚴重冠狀動脈事件（死亡、急性心肌梗死、冠狀動脈穿孔、心包填塞等）。心電圖療效判定［6］：顯效為心電圖恢復到大致正常；有效為ST段治療后比治療前回升0.05 mV以上，但未達到正常水平，梗死部位對應導聯(lián)T波直立或倒置變淺25%以上但未達到正常水平，房室傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯改善；無效為心電圖與治療前未見明顯變化；加重為ST段治療后比治療前壓低0.05 mV以上，梗死部位對應導聯(lián)T波平坦，或倒置程度加深25%以上，出現(xiàn)房室傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯。

1.4 統(tǒng)計學分析

本臨床試驗數(shù)據(jù)中采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進行處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率或百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組基線臨床資料比較 ［±s］

表1 兩組基線臨床資料比較 ［±s］

項目n年齡（歲）高血壓病程（年）高脂血癥病程（年）糖尿病病程（年）體質(zhì)量（kg）收縮壓（mmHg）肌酐（μmol/L）腦鈉肽（ng/L）心肌肌鈣蛋白Ⅰ峰值（ng/mL）觀察組46 70.95±10.88 8.35±1.91 3.96±0.68 5.02±1.45 68.5±13.7 135.5±12.4 62.3±10.6 89.4±20.6 117.3±92.4對照組52 71.25±11.45 7.25±2.01 4.36±0.98 5.62±1.23 65.7±12.3 133.5±15.1 63.9±11.2 94.2±22.1 102.3±81.5 P值>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 兩組治療后心肌梗死試驗血流分級比較

治療后，觀察組TIMI血流分級高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組PPCI治療后冠狀動脈TIMI血流分級比較［n（%）］

2.3 兩組治療療效比較

治療后，觀察組頑固性心絞痛、出血、呼吸困難等發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療療效比較 ［n（%）］

2.4 兩組心電圖改善有效率及PPCI治療成功率比較

PPCI治療后觀察組心電圖改善總有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（84.78%vs.78.84%，P<0.05），見表4。兩組PPCI治療成功率均為100%。

表4 兩組術(shù)后3 d心電圖改善療效比較 ［n（%）］

2.5 兩組治療后不良事件發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后心源性死亡、支架血栓、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術(shù)后均未發(fā)生卒中；見表5。

表5 兩組治療后不良事件發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討 論

搶救急性心肌梗死患者的基本原則是盡快恢復心肌血液灌注、挽救瀕死心肌、防治梗死面積擴大、恢復心肌功能。近年來，PCI治療以其創(chuàng)傷小、禁忌證少、成功率高，成為目前治療急性心肌梗死的重要手段以及重建冠狀動脈血運的主要措施，廣泛應用于臨床。

PPCI治療中和術(shù)前常規(guī)給予抗血小板和抗凝治療，能夠減少冠狀動脈血栓負荷，減少支架新生血栓形成［6-7］。替格瑞洛主要作用于P2Y12ADP受體，屬于選擇性的二磷酸腺苷受體拮抗劑（ADP），替格瑞洛被機體清除后，血小板活性能自動恢復，不會導致血小板功能下調(diào)或者血小板損傷［8-10］。而比伐盧定為直接凝血酶抑制劑，不需要抗凝血酶Ⅲ作為輔助因子，可直接抑制Ⅱa因子活性，從而使其抗凝作用與量效關(guān)系更加吻合。同時，根據(jù)國外相關(guān)研究報道，STEMI患者行PCI治療的療效優(yōu)于氯吡格雷，但是其降低病死率與減低無復流現(xiàn)象之間是否存在關(guān)系并無明確的斷論。大量臨床研究表明，長期使用替格瑞洛不會造成患者血小板功能及活性下降，說明長期使用替格瑞洛不會增加血栓再形成風險，因此，歐洲心臟病學會一致認為，替格瑞洛是心血管病臨床治療的更好選擇，成為指南推薦藥［11］。國內(nèi)大量臨床研究［11］也表明在，STEMI患者行PPCI治療中使用替格瑞洛療效顯著。

比伐盧定是一種直接凝血酶抑制劑，是一種直接、特異、可逆的抑制劑，能夠直接結(jié)合凝血酶，阻斷凝血酶與底物結(jié)合。目前，比伐盧定以其出血副作用少的絕對優(yōu)勢廣泛應用于國外急性冠狀動脈綜合征患者PCI圍術(shù)期的抗凝治療［13-14］，但國內(nèi)報道相對匱乏。本研究采用替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定對比單用替格瑞洛配合PPCI治療急性STEMI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組TIMI血流分級高于對照組，且觀察組治療后頑固性心絞痛、出血、呼吸困難等發(fā)生率均低于對照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d觀察組心電圖改善總有效率高于對照組，表明替格瑞洛與比伐盧定聯(lián)合治療療效顯著。在不良事件方面，觀察組術(shù)后的心源性死亡、支架血栓、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率均顯著低于對照組，表明替格瑞洛與比伐盧定聯(lián)合治療安全性較高，同時發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)比伐盧定具有半衰期短、抗凝效果確切、低出血風險及不引起血小板減少等優(yōu)點。

綜上所述，采用替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定在急性STEMI患者行PPCI治療時能有效改善患者TIMI血流分級，提高術(shù)后心電圖療效，減少治療后出現(xiàn)頑固性心絞痛，出血、呼吸困難等情況，同時減少術(shù)后心源性死亡、支架血栓、再發(fā)心肌梗死等不良事件發(fā)生率，療效確切，安全性較高，值得臨床推廣應用。本研究存在的不足主要有試驗時間有限，符合納入標準的病例樣本偏少以及未能做長時間隨訪而未能了解本治療方案的遠期療效。因此，本試驗所取得的結(jié)果在臨床推廣應用的同時，尚需更多的臨床研究驗證。

WANG Y C，LO P H，CHANG S S，et al.Reduced door-to-

［1］balloon timesin acuteST-elevation myocardialinfarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention［J］.Int J Clin Pract，2012，66（1）：69-76.李延麗.急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者539

［2］例臨床分析［D］.寧夏醫(yī)科大學.2013.中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性ST段抬高型心肌梗死

［3］診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-390.王鵬飛，金衛(wèi)東，邢永生，等.急性ST段抬高心肌梗死急

［4］診介入治療中冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班對TIMI血流和臨床預后的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（8）：11-13.姜醒華，程曉曙，吳清華，等.急診PCI術(shù)治療急性心肌梗

［5］死的近期療效觀察［C］.中國南方國際心血管病學術(shù)會議，2006.許驥，華琦，胡少東，等.替格瑞洛在老年STEMI患者急

［6］診PCI中的療效與安全性分析［J］.首都醫(yī)科大學學報，2015，36（1）：73-77.盤慶飛，黃賢，何秀麗，等.冠心病PCI術(shù)后肌鈣蛋白I的

［7］變化及其臨床意義［J］.中國實用醫(yī)藥，2016，11（4）：24-26.朱永宏，賈國良，周妙，等.替格瑞洛治療41例急性冠狀

［8］動脈綜合征患者的臨床療效［J］.中國介入心臟病學雜志，2013，21（96）：374-37.楊敏，姜祖超，王文堯，等.替格瑞洛和氯吡格雷對急性

［9］ST段抬高心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后慢血流的影響［J］.中國介入心臟病學雜志，2015，23（12）：667-669.吳萃榮，王湛.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對急性心肌梗死

［10］患者PCI術(shù)后左室重構(gòu)及近期預后影響的比較［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（3）：470-472.孫婧，田軍，劉軍翔，等.國產(chǎn)比伐盧定用于急性ST段抬

［11］高型心肌梗死患者急診介入治療術(shù)中的臨床研究［J］. 2014，29（7）：497-500.梁鵬，董守仁，崔紅營，等.替格瑞洛在老年STEMI患者

［12］急診PCI中的療效與安全性分析［J］.中國臨床研究，2014，27（8）：937-939.高立建，陳紀林.急性冠狀動脈綜合征介入治療最新進展

［13］［J］.中國循環(huán)雜志，2013，28：3-5. STONE G W，WHITE H D，OHMAN E M，et al.Bivalirudin in

［14］patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention：a subgroup analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy trial（ACUITY）［J］.Lancet，2007，369（9565）：907-919.

Effect of ticagrelor combined with bivalirudin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction during primary percutaneous coronary intervention

LI Qiang1，CHEN Wan-guo1，WEN He2
（1.Department of Electrocardiogram，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China；2.Department of Cardiology，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China）

s：ObjectivesTo discuss the clinical effect of ticagrelor combined with bivalirudin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）during primary percutaneous coronary intervention（PPCI）.MethodsTotally 98 patients with STEMI in emergency department of Meizhou People′s Hospital were given retrospective analysis. According to the order of treatment，they were randomly divided into two groups：46 patients in observation group were given ticagrelor combined with bivalirudin treatment during PPCI；52 patients in control group were given oral aspirin and ticagrelor before PPCI，and given heparin during PPCI.ResultsThrombolysis in myocardial infarction（TIMI）blood flow classification of patients in observation group after treatment was significantly higher than that of patients in control group（P<0.05）.Occurrence of refractory angina，bleeding，dyspnea and other conditions of patients in observation group were lower than those of patients in control group（P<0.05）.There were 5（10.17%）cases of the above sumptoms and events in observation group and 11（21.16%）cases in control group（P<0.05）.Success rate of PPCI in both the two groups were 100%.Incidences of cardiac death，stent thrombosis，and myocardial infarction of observation group after PPCI were significantly lower than those of control group（P<0.05）.There were no above conditions in observation group，while there were 5 cases with above conditions in control group.No stroke occurred in both the two groups after PPCI.Total effectiveness rate of observation group was 84.78%，while total effectiveness rate of control group was 78.84%.ConclusionsTIMI blood flow classification and treatment efficacy of ticagrelorcombined with bivalirudin are better than those of single ticagrelor treatment，and with lower incidence of postoperative adverse events.

myocardial infarction；ticagrelor；bivalirudin；percutaneous coronary intervention

R542.2+2

：A

：1007-9688（2017）01-0023-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.06

2016-03-28）

李強（1979-），男，主治醫(yī)師，研究方向為心血管內(nèi)科疾病診治。