血小板平均體積對慢性完全閉塞性病變的預(yù)測價值

張文迪，孫曉斐

（1.濟南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟南250062；2.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟寧272000）

血小板平均體積對慢性完全閉塞性病變的預(yù)測價值

張文迪1，2，孫曉斐2

（1.濟南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟南250062；2.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟寧272000）

目的研究急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者非梗死相關(guān)冠狀動脈慢性閉塞性病變（non-infarct related artery-chronic total occlusion，non-IRA-CTO）與平均血小板體積（meam platelet volume，MVP）的相關(guān)性。方法經(jīng)冠狀動脈造影診斷的ACS患者367例選入組，其中non-IRA-CTO組94例，對照組273例。比較兩組年齡、性別、吸煙、飲酒、MVP、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、總膽固醇、既往心肌梗死病史、高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血紅蛋白等特點，并用多因素回歸模型進行分析。結(jié)果non-IRA-CTO組MVP較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（9.7±0.8）fL vs.（8.5±0.4）fL，P<0.05］。多因素分析結(jié)果顯示MPV與年齡、血紅蛋白等同為ACS的獨立預(yù)測因子（P<0.05）。結(jié)論MVP是ACS慢性完全閉塞性病變患者的預(yù)測因子。

慢性閉塞病變；血小板體積；預(yù)測

研究已證實，急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）中多支血管病變危險因素發(fā)生率及病死率比單支血管病變的更高［1］。然而，許多研究還顯示，多支血管病變長期病死率主要取決于非梗死相關(guān)動脈的慢性完全閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）的存在［2-3］。冠狀動脈CTO病變是指病程＞3個月，冠狀動脈造影結(jié)果示局部管腔閉塞，前向血流完全消失，遠(yuǎn)端心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0級，或僅見少許前向血流通過，但無遠(yuǎn)端血管充盈，TIMI血流Ⅰ級（也稱功能性CTO）。前者稱完全性閉塞，后者稱功能性閉塞。CTO多起源于內(nèi)皮功能紊亂或血小板活動異常，最終導(dǎo)致血栓形成，損害的特點是冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷過重［4-6］。許多生物標(biāo)記因子都和ACS的不良結(jié)果相關(guān)，ACS患者非梗死相關(guān)冠狀動脈CTO（non-infarct related artery-CTO，non-IRA-CTO）中產(chǎn)生的非侵入性標(biāo)記因子或許能提供重要的診斷信息。只有活化血小板才能發(fā)生黏附、變形、聚集、釋放等生物學(xué)行為，在血栓形成、炎癥反應(yīng)中起到重要的作用，斑塊破裂和糜爛伴血栓形成是ACS的主要觸發(fā)機制。血小板激活與動脈粥樣硬化發(fā)病過程息息相關(guān)［7］。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）是一項能反映血小板活性的簡單、便捷、廉價的指標(biāo)，近年來已有多個研究調(diào)查了MPV在ACS患者中的作用，MPV作為一個新的獨立心血管危險因素，對ACS患者具有死亡風(fēng)險的預(yù)測價值［8-12］。雖然既往研究報道MPV與ACS患者臨床結(jié)果相關(guān)，而關(guān)于ACS患者non-IRA-CTO的預(yù)測因子研究較少，本研究試圖探討ACS non-IRA-CTO患者與MPV的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年2月在山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)二科住院，行冠狀動脈造影診斷為ACS（ST段抬高型ACS或非ST段抬高型ACS）的患者367例，均符合1998年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，嚴(yán)重的肝、腎損害（內(nèi)生肌酐清除率<30 mU/min）患者，嚴(yán)重的左心功能不全［左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejec?tion fraction，LVEF）<30%］患者，存在惡性心律失常的患者，近1年之內(nèi)有腦出血病史或半年之內(nèi)存在腦梗死病史的患者，碘造影劑過敏的患者，晚期腫瘤預(yù)期壽命<半年的患者，有痛風(fēng)史、既往輸血史、血液系統(tǒng)疾病、急和慢性感染、自身免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 相關(guān)定義

根據(jù)2015版歐洲非ST段抬高型ACS診斷與治療指南，ST段抬高型ACS定義為持續(xù)胸痛超過20 min、心電圖≥2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯［13］。非ST段抬高型ACS定義為急性胸痛但沒有持續(xù)ST段抬高的患者，心電圖可以有一過性ST段抬高、持續(xù)或一過性ST段壓低、T波倒置、低平或假性正?；?，或心電圖正常。冠狀動脈CTO是指冠狀動脈造影顯示血流完全中斷、無前向血流、TIMI血流0級，閉塞時間≥3個月的病變［14］。與非閉塞病變相比，CTO病變的介入治療成功率低、使用器械多、手術(shù)操作時間長、醫(yī)生和患者接受的放射線劑量大、術(shù)后再閉塞和再狹窄發(fā)生率高。CTO病變大概占冠狀動脈病變的31%。CTO病變成功血運重建可有效緩解癥狀，改善患者左心功能，減少主要心血管事件的發(fā)生［15-16］。

1.3 方 法

1.3.1 影像學(xué)檢查方法 所有患者均接受冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈造影設(shè)備采用數(shù)字血管造影機（德國Siemens公司）。通過橈動脈或股動脈途徑進行標(biāo)準(zhǔn)的選擇性冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)前常規(guī)經(jīng)動脈鞘給予3 000 U普通肝素，冠狀動脈內(nèi)給予200 μg硝酸甘油，選擇6 F或SF Judkins。由高年資心導(dǎo)管醫(yī)師定性評價狹窄病變。

1.3.2 觀察指標(biāo) 所有患者在冠狀動脈造影前抽取靜脈血，用全自動生化分析儀對葡萄糖、肌酐、血脂、高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、MPV等進行測定。記錄各組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、原發(fā)性高血壓（高血壓）史、糖尿病、血肌酐、三酰甘油（triacylglycerol，TG），總膽固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。MPV正常限7.4～10.4 fL。冠狀動脈造影術(shù)后24 h內(nèi)所有患者完善經(jīng)胸超聲心動圖檢查，記錄LVEF。

1.4 分組方法

根據(jù)冠狀動脈血管造影結(jié)果將患者分為兩組：對照組273（74.4%）例及non-IRA-CTO組94（25.6%）例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。連續(xù)資料參數(shù)變量以（±s）的形式表示，采用t檢驗；非參數(shù)變量以M（Pmin～Pmax）表示，采用U檢驗。分類變量資料以百分?jǐn)?shù)表示，用卡方檢驗或Fisher精確檢驗的方法進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ACS患者non-IRA-CTO的評估預(yù)測因子年齡、性別、吸煙、糖尿病、MPV、血尿酸、糖尿病、總膽固醇、既往心肌梗死病史、hs-CRP、LVEF、ACS類型等采用多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

non-IRA-CTO組較對照組年齡更大些、女性更多、具有較高的住院病死率和糖尿病、既往心肌梗死、非ST段抬高型ACS的發(fā)生率，較低的主動吸煙率和LVEF；兩組在前期藥物治療上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組基線資料比較，詳見表1和表2。

表1 兩組計量基線資料比較 ［±s］

表1 兩組計量基線資料比較 ［±s］

項目n年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）LVEF（%）non-IRA-CTO組273 62.1±10.3 27.81±4.56 125±23 78±16 41±16對照組94 67.4±9.7 27.94±4.83 124±24 67±16 42±13 P值<0.05 0.998 0.117 0.353 <0.05

表2 兩組計數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

non-IRA-CTO組較對照組有較高的MPV、血清葡萄糖、肌酐、糖化血紅蛋白Ac1、hs-CRP、單核細(xì)胞計數(shù)，具有較低的血紅蛋白、TC、LDL-C及估算腎小球濾過率，詳見表3。

表3 兩組觀察指標(biāo)比較 ［±s，n（%）］

表3 兩組觀察指標(biāo)比較 ［±s，n（%）］

項目n血小板計數(shù)（103/μL）白細(xì)胞計數(shù)（103/μL）單核細(xì)胞數(shù)目（103/μL）血糖（mg/dL）肌酐（mg/dL）腎小球濾過率［mL/（min·1.73 m2）］糖化血紅蛋白Ac1（%）血紅蛋白（g/dL）總膽固醇（mg/dL）LDL-C（mg/dL）HDL-C（mg/dL）估算腎小球濾過率［mL/（min·1.73 m2）］MPV（fL）CTO分支［n（%）］左前降支左回旋支右冠狀動脈non-IRA-CTO組273 243±67 8.7±3.9 0.66±0.33 140±85 1.07±0.4 77±12 6.5±1.0 85±35 205±35 116±47 46±10 73±13 8.5±0.4對照組94 247±63 8.8±3.6 0.57±0.41 160±80 1.21±0.6 56±10 7.5±1.0 90±35 200±35 110±38 37±10 65±13 9.7±0.8 P值0.337 0.668 0.074 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 0.251 <0.05 <0.05 ---33（35.1）28（29.8）33（35.1）---

2.3 單因素及多因素分析結(jié)果

單因素評估潛在的變量（年齡、女性、吸煙、糖尿病患者、血紅蛋白、LVEF、hs-CRP、MPV、TC、非ST段抬高型ACS、肌酐），并用多因素回歸模型進行分析。在多因素分析中，MPV（OR=4.075，95% CI：3.721～5.024，P<0.05）、年齡（P=0.021）、血紅蛋白（P=0.033）、LVEF（P=0.015）、非ST段抬高型ACS（P<0.05）一樣是non-IRA-CTO的獨立預(yù)測因子，詳見表4。

3 討 論

本研究主要發(fā)現(xiàn)MPV是ACS non-IRA-CTO患者的獨立、強有效的預(yù)測因子。而且，non-IRA-CTO患者的住院病死率更高。ACS患者中CTO發(fā)生率較高，ST段抬高型ACS及非ST段抬高型ACS中non-IRA-CTO的出現(xiàn)與增加的住院病死率相關(guān)。CTO的組織病理學(xué)機制目前尚未研究清楚，有些研究認(rèn)為，閉塞病變是由膠原和鈣化沉積取代損傷的內(nèi)皮，之后血小板介導(dǎo)血栓形成：冠狀動脈閉塞后，血栓會很快形成并蔓延到邊支血管的開口，之后，血栓逐漸激化變硬，形成富含膠原的纖維斑塊，病變兩端形成較硬的纖維帽［17-18］。由此可推測持續(xù)的血小板激活及內(nèi)皮功能紊亂會促進動脈粥樣硬化的進展及CTO的發(fā)展。因此，與血小板激活有關(guān)的MPV與主要心血管事件及ACS患者的病死率相關(guān)。血小板在粥樣硬化的過程中扮演重要角色，血小板激活與粥樣硬化及粥樣硬化血栓形成相關(guān)［19］，其過程與心血管疾病的發(fā)病機制密切相關(guān)。血小板活化后釋放多種炎癥介質(zhì)，主要包括凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）、5羥色胺，二磷酸腺苷、血小板衍生生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子等，這些物質(zhì)促進血小板黏附和聚集，促進血小板與白細(xì)胞黏附并激活后者促使白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附和白細(xì)胞向血管內(nèi)膜遷移［20-21］，共同促進動脈粥樣硬化的發(fā)展。

總之，本研究結(jié)果顯示MPV與ACS心血管事件相關(guān)聯(lián)，non-IRA-CTO患者住院病死率顯著升高，MPV除了與冠狀動脈疾病嚴(yán)重性，還與冠狀動脈斑塊負(fù)荷密切相關(guān)。較高的MPV是ACS non-IRA-CTO患者的獨立、強有效的預(yù)測因子。這些標(biāo)記物在粥樣硬化形成過程及CTO發(fā)病機制中起重要作用。MPV或許對ACS患者的危險分層有幫助。

表4 單因素及多因素分析結(jié)果

［1］KAHN J K，RUTHERFORD B D，MCCONAHAY D R，et al. Resultordial infarctcs of primary angioplasty for acute myocardial infarction in patients with multivessel coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，1990，16（5）：1089-1096.

［2］GIERLOTKA M，TAJSTRA M，GASIOR M，et al.Impact of chronic total occlusion artery on 12-month mortality in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention（from the PL-ACS Registry）［J］.Int J Cardiol，2013，168（1）：250-254.

［3］MOZID A M，MOHDNAZRI S，MANNAKKARA N N，et al. Impact of a total occlusion non-infarct related artery on clinical outcomes following primary percutaneous intervention in acute ST-elevation myocardial infarction［J］.J Invasion Cardiol，2014，26（1）：13-16.

［4］朱喬燕，張慶勇.冠狀動脈慢性完全閉塞病變的病理學(xué)和影像學(xué)研究進展［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（6）：6-8.

［5］韓雅玲，張劍，荊全民，等.慢性完全閉塞病變2 051例的臨床及影像學(xué)分析［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2006，14（2）：86-89.

［6］趙東暉，柳景華.冠狀動脈慢性完全閉塞病變研究最新進展［J］.心肺血管病雜志，2013，32（3）：371-373.

［7］DAVI G，PATRONO C.Platelet activation and atherothrombosis［J］.N Engl J Med，2007，357（24）：2482-2494.

［8］朱巧，郭麗君.平均血小板體積與心血管疾病的關(guān)系［J］.中國心血管雜志，2014，19（3）：225-228.

［9］TEKBAS E，KARA A F，ARITURK Z，et al.Mean platelet volume in predicting short-and long-term morbidity and mortality in patients with or without ST-segment elevation myocardial in?farction［J］.Scandin J Clin Laborat Investig，2011，71（7）：613-619.

［10］秦文沛，楊毅寧.平均血小板體積與急性冠狀動脈綜合征關(guān)系的研究進展［J］.心血管病學(xué)進展，2014，35（2）：204-207.

［11］VIZIOLI L，MUSCARI S，MUSCARI A.The relationship of mean platelet volume with the risk and prognosis of cardiovascular diseases［J］.Internat J Clin Pract，2009，63（10）：1509-1515.

［12］PAL R，BAGARHATTA R，GULATI S，et al.Mean platelet volume in patients with acute coronary syndromes：a supportive diagnostic predictor［J］.J Clini Diagn Res，2014，8（8）：1-4.

［13］申華，周玉杰.2011歐洲心臟病學(xué)會非ST段抬高型急性冠脈綜合征處理指南更新解讀［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（5）：97-99.

［14］YANG Z K，ZHANG R Y，HU J，et al.Impact of successful staged revascularization of a chronic total occlusion in the noninfarct-related artery on long-term outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Int J Cardiol，2013，165（1）：76-79.

［15］張冰，任澎.血小板活化功能與冠心病的關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（5）：654-656.

［16］陳韻岱，呂樹錚，劉文嫻.369支冠狀動脈完全閉塞病變的回顧分析［J］.中華心血管病雜志，2000，28（1）：35-65.

［17］黃嵐，于世勇，李愛民.心絞痛患者冠狀動脈內(nèi)皮損傷與冠狀動脈病變危險分?jǐn)?shù)的相關(guān)性及臨床意義［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2004，12（1）：38-40.

［18］AGAPITOV A V，HAYNES W G.Role of endothelin in cardio?vascular disease［J］.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst，2002，3（1）：1-15.

［19］程德云.血小板激活因子在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的生物合成與作用［J］.國外醫(yī)學(xué)（內(nèi)科學(xué)分冊），1994（1）：16-18.

［20］金露.不穩(wěn)定性心絞痛患者內(nèi)皮及血小板活化功能檢測的臨床意義［J］.中國循環(huán)雜志，2000，15（1）：18-65.

［21］CHU N F，WANG D J，LIOU S H，et al.Relationship between hyperuricemia and other cardiovascular disease risk fac?tors among adult males in Taiwan［J］.Eur J Epidemiol，2000，16（1）：13-17.

Predictive value of mean platelet volume on chronic total occlusion

ZHANG Wen-di，SUN Xiao-fei
（1.Department of Cardiology，Medicine and Life Sciences College，University of Jinan，Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250062，China；2.Department of Cardiology，Jining First People′s Hospital Affiliated to Shandong Academy of Medical Sciences，Jining 272000，Shandong，China）

ObjectivesTo investigate the relationship between the presence of non-infarct related artery-chronic total occlusion（non-IRA-CTO）and mean platelet volume（MPV）in patients with acute coronary syndrome（ACS）.MethodsPatients（n=367）who underwent urgent coronary angiography to be diagnosed as ACS were included in this study.Patients were divided into 2 groups：non-IRA-CTO group（n=94）and control group（n=273）.Clinical char?acteristics and baseline information of the two groups were compared and were analyzed by multi-factor regression analysis.ResultsMPV of patients was significantly higher in the non-IRA-CTO group than that in control group［（9.7±0.8）fL vs.（8.5±0.4）fL，P<0.05］.Multivariate analysis showed MPV was an independent predictor of non-IRACTO in ACS patients the same as age，hemoglobin.ConclusionsMPV is a significant predictor for the presence of non-IRA-CTO in patients with ACS.

chronic total occlusion；mean platelet volume；predictors

R541.4

：A

：1007-9688（2017）01-0014-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.04

2016-04-18）

張文迪（1990-），女，在讀碩士研究生，研究方向為心臟電生理與起搏。

孫曉斐，Email:1193179711@qq.com