妊娠早期超聲軟指標(biāo)對(duì)胎兒先天性心臟病的預(yù)測(cè)價(jià)值探討

李艷彬 孟 雷 趙雅萍 盧蓉屏

浙江省溫州市第七人民醫(yī)院超聲科(325000)

·臨床研究·

妊娠早期超聲軟指標(biāo)對(duì)胎兒先天性心臟病的預(yù)測(cè)價(jià)值探討

李艷彬 孟 雷 趙雅萍 盧蓉屏

浙江省溫州市第七人民醫(yī)院超聲科(325000)

目的：分析妊娠早期超聲軟指標(biāo)對(duì)胎兒先天性心臟病(CHD)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選擇本院妊娠早期行超聲檢查的孕婦作為研究對(duì)象，按照診斷CHD的時(shí)間及有無(wú)CHD分為早期診斷組、早期漏診組及無(wú)CHD組，比較各組間胎兒的頸項(xiàng)透明層(NT)厚度，觀察是否存在三尖瓣(TR)反流及靜脈導(dǎo)管血流a波(DVa)倒置的發(fā)生率，分析上述3種超聲軟指標(biāo)對(duì)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值及相關(guān)性。結(jié)果：3組孕婦NT≥3.5mm、TR及DVa倒置的發(fā)生率不完全相同(χ2=6.807、5.814、5.452，P<0.05)，其中妊娠早期診斷組高于其余兩組(P<0.05)，而漏診組與無(wú)CHD組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。超聲軟指標(biāo)中對(duì)診斷CHD敏感性不完全相同(χ2=4.424，P<0.05)，其中NT值和TR敏感性最高(P<0.05)；特異性和陰性預(yù)測(cè)值3組均>99%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均<33%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。logistic回歸分析，NT≥3.5mm、TR及DVa倒置與CHD發(fā)生存在相關(guān)性(P<0.05)，且均為危險(xiǎn)因素(OR=2.462、8.326、2.028)。結(jié)論： 超聲軟指標(biāo)對(duì)CHD有較好的預(yù)測(cè)性，可以作為妊娠早期胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的初篩。

心臟缺損；先天性；妊娠初期；超聲軟指標(biāo)

先天性心臟病(CHD)位于我國(guó)出生缺陷類(lèi)型的首位，在新生兒死亡中占30%[1]。目前心臟結(jié)構(gòu)異常超聲篩查選擇在妊娠18～24周，由于設(shè)備及醫(yī)師水平的差異，CHD的檢出率亦差異較大[2]。因此，如何早期診斷CHD且降低漏診率尤為重要。有研究表明，超聲軟指標(biāo)可以作為CHD篩查的參考指標(biāo)，并且可以將篩查時(shí)間提前至妊娠14周以前[3]。本研究分析了超聲軟指標(biāo)在妊娠早期篩查CHD的臨床價(jià)值及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月-2015年12月在本院進(jìn)行超聲檢查的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠11～13+6周；②頭臀長(zhǎng)(CRL)45～84mm；③單活胎妊娠；④妊娠后至少在本院接受過(guò)1次超聲篩查；⑤無(wú)嚴(yán)重畸形(如腦膨出、無(wú)腦兒、體蒂異常、嚴(yán)重羊膜帶綜合征)。本研究方法得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可，孕婦均知情同意并自愿配合。

1.2 診斷方法

1.2.1 儀器設(shè)備 使用GE公司的voluson 730 expert E8數(shù)字化彩色多普勒超聲儀，超聲醫(yī)生均獲得相關(guān)資質(zhì)。常規(guī)經(jīng)腹行超聲檢查，顯示效果不滿意經(jīng)孕婦同意后行經(jīng)陰道超聲檢查(腹部超聲探頭頻率2～8 MHz，陰道超聲探頭頻率4～9 MHz)。為保障胚胎或胎兒安全，按照國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)制定的相關(guān)規(guī)范：對(duì)孕11～13+6周胎兒行多普勒超聲檢查時(shí)熱能指數(shù)應(yīng)≤1.0，故檢查時(shí)間通常≤5～10 min，最長(zhǎng)不超過(guò)60 min。

1.2.2 觀察內(nèi)容 常規(guī)檢查胎兒結(jié)構(gòu)，確定心臟位置，觀察心臟四腔、左右室流出道、兩大動(dòng)脈交叉情況、三大血管切面彩色多普勒充盈時(shí)肺動(dòng)脈血流束情況。測(cè)量CRL值，記錄胎兒的頸項(xiàng)透明層(NT)厚度，觀察是否存在三尖瓣(TR)反流及靜脈導(dǎo)管血流a波(DVa)倒置。

1.3 篩查標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理

1.3.1 超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) NT≥3.5mm[4]或TR反流或DVa倒置。

1.3.2 臨床處理 超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性或具有CHD高危因素的孕婦，如家族史或生育史、糖尿病合并妊娠且在妊娠前及妊娠早期血糖控制不理想，妊娠早期接觸過(guò)放射線等，于妊娠16～18周行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。若確診為CHD行產(chǎn)前染色體核型分析，染色體核型異常者或致死性CHD建議終止妊娠，所有孕婦均隨訪至終止妊娠或產(chǎn)后6個(gè)月。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)及分析指標(biāo)

①妊娠11～13+6周診斷CHD為妊娠早期診斷組；②妊娠早期未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但妊娠中晚期超聲或分娩后診斷CHD為妊娠早期漏診組；③經(jīng)妊娠期間超聲檢查及產(chǎn)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)CHD為無(wú)CHD組。比較3組孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、CRL、超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性；分析超聲軟指標(biāo)對(duì)CHD的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，探討相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用logistic回歸分析，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD診斷情況

納入研究孕婦共2383例，均在妊娠早期順利進(jìn)行心臟標(biāo)準(zhǔn)切面檢查，并完成妊娠中、晚期及終止妊娠或產(chǎn)后隨訪。共診斷出CHD 15例，發(fā)生率5.87‰；其中單純性室間隔缺損(VSD)6例，VSD合并主動(dòng)脈狹窄1例，VSD合并永存動(dòng)脈干1例，單純房間隔缺損(AVSD)1例，左心發(fā)育不良(左心室>右心室)1例，右位主動(dòng)脈弓1例，三尖瓣輕度下移1例；妊娠早期診斷12例，妊娠中期診斷3例(單純性VSD2例、三尖瓣輕度下移1例)。超聲軟指標(biāo)檢查，NT≥3.5mm 21例(0.88%)，TR 28例(1.18%)，DVa倒置39例(1.64%)。

2.2 3組孕婦一般資料及超聲軟指標(biāo)比較

3組孕婦年齡、BMI及CRL值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但NT≥3.5mm、TR及DVa倒置的比率不相同(P<0.05)，妊娠早期漏診組與無(wú)CHD之間超聲軟指標(biāo)的比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 超聲軟指標(biāo)對(duì)CHD的預(yù)測(cè)性

超聲軟指標(biāo)對(duì)診斷CHD敏感性不完全相同(P<0.05)，其中NT值與DVa倒置的敏感性有差異(P<0.05)，余組間比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組孕婦一般資料及超聲檢查比較

表2 各超聲軟指標(biāo)對(duì)CHD的預(yù)測(cè)性比較(%)

2.3 超聲軟指標(biāo)與CHD的相關(guān)性分析(表3)

以CHD為因變量，NT、三尖瓣血流及DVa為自變量，應(yīng)用二分類(lèi)logistic回歸分析，NT≥3.5mm、TR及DVa倒置與CHD存在相關(guān)性(P<0.05)，且均為危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2.4 妊娠結(jié)局

15例CHD中5例拒絕行產(chǎn)前診斷染色體核型分析，10例進(jìn)行了產(chǎn)前診斷染色體核型分析， 6例異常；13例終止妊娠，其中醫(yī)生建議終止妊娠7例，另6例為孕婦及家屬要求；2例妊娠至分娩(1例為單純性VSD、1例右位主動(dòng)脈弓)，染色體核型正常，隨訪至產(chǎn)后6個(gè)月無(wú)需手術(shù)。

表3 超聲軟指標(biāo)與CHD的相關(guān)性分析

3 討論

超聲軟指標(biāo)是指通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)的可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的胎兒輕微異常，該異常不具有特異性，包括NT、TR、側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)叢囊腫等[5]。目前，關(guān)于超聲軟指標(biāo)與胎兒病理畸形的關(guān)系尚不十分明確，部分臨床醫(yī)生對(duì)指標(biāo)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，對(duì)超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性的胎兒不夠重視或處理過(guò)度，導(dǎo)致漏診或孕婦的過(guò)度擔(dān)憂和恐慌。近年來(lái)，有研究表明超聲軟指標(biāo)可以將CHD的篩查提前至妊娠早期[6]，這些軟指標(biāo)包括：NT、TR以及DVa倒置，NT是目前研究最多的超聲軟指標(biāo)之一，其與染色體核型異常有關(guān)[7]；但有研究發(fā)現(xiàn)在染色體異常的病例中，NT的厚度與心臟結(jié)構(gòu)異常存在相關(guān)性[8]。故有學(xué)者認(rèn)為NT增厚的原因可能與胎兒因染色體異常導(dǎo)致心血管畸形如心室間隔缺損、主動(dòng)脈狹窄等，導(dǎo)致胎兒心功能衰竭，進(jìn)而頭面頸部血管及淋巴管發(fā)育不全所致[9]。TR是妊娠早期較常見(jiàn)的超聲軟指標(biāo)，多數(shù)為正常變異，但值得注意的是TR與CHD的發(fā)生可能有關(guān)，TR組與血流正常組比較CHD的發(fā)生率明顯增加[10]，但對(duì)診斷CHD的敏感性略低于NT[11]。靜脈導(dǎo)管(DV)血流速度是反應(yīng)胎兒心功能及心肌供血狀況較為可靠的指標(biāo)，DVa倒置可能與胎兒染色體異常有關(guān)[12]，但與CHD的關(guān)系研究較少，有學(xué)者認(rèn)為胎兒NT厚度>第99百分位同時(shí)合并DVa波倒置時(shí)，合并心臟嚴(yán)重缺陷的幾率會(huì)明顯增加[13]。

本研究中CHD診斷率為5.87‰(15例)，其中12例是在妊娠早期通過(guò)超聲診斷，3例是在妊娠中期診斷，均為VSD且缺損口直徑<5mm，只有1例在妊娠早期出現(xiàn)TR。通過(guò)分析3組的超聲軟指標(biāo)結(jié)果顯示，妊娠早期出現(xiàn)NT≥3.5mm、TR及DVa倒置的CHD易及早診斷，而該3種指標(biāo)陰性時(shí)易漏診。超聲軟指標(biāo)對(duì)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值數(shù)據(jù)分析顯示，NT≥3.5mm的敏感性高于DVa倒置，TR與DVa倒置在敏感性方面無(wú)差異，3種超聲軟指標(biāo)的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值無(wú)異，其中特異性及陰性預(yù)測(cè)值均>97%。NT≥3.5mm、TR及DVa倒置對(duì)CHD具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值?；貧w分析也顯示妊娠早期NT≥3.5mm、TR及DVa倒置與CHD發(fā)生有關(guān)?？傊?，妊娠早期超聲軟指標(biāo)異常對(duì)CHD有較好的預(yù)測(cè)性，當(dāng)指標(biāo)異常時(shí)應(yīng)在全面細(xì)致檢查胎兒心臟的基礎(chǔ)上提供全面的咨詢(xún)服務(wù)，既要提高警惕又不要為孕婦造成過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)可疑病例需密切隨訪，做到早期診斷CHD。

[1] JI Hoffman,S Kaplan,RR Liberthson.Prevalence of congenital heart disease[J].The Indian Journal of Pediatrics, 2013,147(4):337-339.

[2] 黃巧燕,楊嬡媛.胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前超聲診斷現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20(5):900-902.

[3] 黃晴,練丹,陳靜,等.超聲軟指標(biāo)對(duì)早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估價(jià)值分析[J].中國(guó)婦幼保健,2015,30(35):6378-6380.

[4] 田雨,王和.胎兒頸項(xiàng)透明層測(cè)量在唐氏綜合征產(chǎn)前篩查中的意義及質(zhì)量控制[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(2):93-94.

[5] 王錫娟,李娟.超聲軟指標(biāo)在產(chǎn)前染色體異常系統(tǒng)篩查中的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2016, 17(1):68-69.

[6] 賴(lài)彩芹,王晨虹,楊瑩.胎兒先天性心臟病產(chǎn)前檢查的研究進(jìn)展[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2015(1):1-3.

[7] 廖玎.胎兒頸項(xiàng)透明層超聲監(jiān)測(cè)與胎兒發(fā)育異常的相關(guān)性分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2015, 23(4):239-241.

[8] Geipel A，Gembruch U．Screening performance of first trimester nuchal translucency,ductus venostls blood flow and tricuspid regurgitation for cardiac defects[J].Z Geburtshilfe Neonatol,2012,216(4):157-161．

[9] 唐英,楊太珠,朱琦,等.胎兒頸項(xiàng)透明層增厚早期篩查先天性心臟病的價(jià)值[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2015(4):373-376.

[10] 韓華，李建玲，常鳳玲,等.頸項(xiàng)透明層增厚及三尖瓣反流在胎兒早期心臟畸形篩查中的價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2014, 25(5):365-367.

[11] 向靜文,李瑋碌,閏瑞玲,等.妊娠早期超聲篩查胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(8):632-636.

[12] 楊艷東,張永良.孕11-14周胎兒超聲軟指標(biāo)在胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(3):188-192.

[13] 劉細(xì)斌,周芳,謝許萍,等.早孕期不同類(lèi)型胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜波型與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及預(yù)后的關(guān)系[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 40(10):1382-1384.

[責(zé)任編輯：董 琳]

The predictive value of ultrasound soft indexes on fetal congenital heart disease during early pregnancy

LI Yanbin, MENG Lei, ZHAO Yaping, LU Rongping

UltrasonicDepartment,theSeventhPeople'sHospitalofWenzhouinZhejiangProvince,Zhejiang, 325000

Objective: To evaluate the value of ultrasound soft indexes on fetal congenital heartdisease (CHD) during early pregnancy. Methods: The women with early pregnancy who were underwent ultrasonography in the Seventh People's Hospital of Wenzhou were collected, and were divided into diagnosis CHD during early pregnancy group, missed diagnosis CHD during early pregnancy group and no CHD group according to the time of diagnosis and whether had CHD. Fetal nuchal thickness (NT), the rate of Three Tricuspid Regurgitation (TR), and the rate of inversion of Venous Catheter Blood a Wave (DVa) were compared among the three groups. The predictive value for CHD and correlation with CHD of above three ultrasound soft indexes were analyzed. Results: There were significant different on NT≥3.5mm, the incidence of TR and DVa inversion among three groups (χ2=6.81, 5.81, 5.45,P<0.05), and that of diagnosis CHD during early pregnancy group was significant higher than that of other two groups (P<0.05), but there was no statistical significant different between missed diagnosis CHD during early pregnancy group and no CHD group (P>0.05). The sensitivity of utrasound soft indexes to diagnose CHD was significant different for NT≥3.5mm, TR and DVa inversion (χ2=4.42,P<0.05), and the sensitivity of NT and TR were significant higher (P<0.05). The specificity and negative predictive value in the three groups were >99% and the positive predictive value were <33%, but there were no significant different among the three groups (P>0.05). NT≥3.5mm, TR and DVa inversion were all correlation with CHD (P<0.05) and all were the risk factors of CHD (OR=2.46, 8.33, 2.03). Conclusion: Ultrasonic soft indexes can predict CHD, and can be used as screening of fetal cardiac structural abnormalities during early pregnancy.

Heart defect; Congenital; Early pregnancy; Ultrasound soft index

2016-11-09

2016-11-24

10.3969/j.issn.1004-8189. 2017.02