我院頭孢菌素類注射劑皮試費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

張麗霄，楊翠翠，付俊濤，汪新茹，張麗珍，杜書章（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450052）

我院頭孢菌素類注射劑皮試費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

張麗霄＊，楊翠翠，付俊濤，汪新茹，張麗珍，杜書章#（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450052）

目的：為我院頭孢菌素類注射劑皮試的規(guī)范化管理提供依據(jù)。方法：采用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)出2015年9月1日－2016年8月31日我院常用的8種頭孢菌素類[頭孢硫脒（1.0 g）、頭孢硫脒（0.5 g）、頭孢替安（1.0 g）、頭孢替安（0.5 g）、頭孢他啶（0.5 g）、頭孢米諾（0.5 g）、頭孢米諾（1.0 g）、頭孢曲松（1.0 g）]注射劑的皮試情況、皮試相關(guān)成本以及由于頭孢菌素類注射劑過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，并對(duì)頭孢菌素類注射劑皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本進(jìn)行比較。結(jié)果：有100 330例患者使用過(guò)上述8種頭孢菌素類注射劑，皮試率為82.49%，皮試陽(yáng)性率為6.27%；皮試直接成本為3 434 411.72元，間接成本為141 985.12元；患者承擔(dān)的費(fèi)用為3 162 901.44元，醫(yī)保承擔(dān)的費(fèi)用為259 096.28元，全社會(huì)承擔(dān)的費(fèi)用為3 576 396.84元。從全社會(huì)角度分析，8種頭孢菌素類注射劑的平均皮試成本為（447 049.61±247 395.07）元，通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)平均成本為（316 075.48±260 600.49）元，皮試成本明顯高于通過(guò)皮試所減少的過(guò)敏反應(yīng)成本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：頭孢菌素類注射劑的皮試陽(yáng)性率低、成本高。國(guó)家應(yīng)對(duì)此進(jìn)行規(guī)范化管理，在保證用藥安全的前提下，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

頭孢菌素；注射劑；皮試；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；過(guò)敏反應(yīng)

頭孢菌素類藥物（以下簡(jiǎn)稱“頭孢菌素”）由于具有抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少、抗菌譜廣等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，其使用數(shù)量和銷售總額均占全部抗感染藥物的50%左右[1]。關(guān)于頭孢菌素在使用前是否需要進(jìn)行皮試，一直以來(lái)存在爭(zhēng)議[2]——2010年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》對(duì)頭孢菌素在使用前是否需要皮試沒(méi)有明確規(guī)定；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中僅要求詳細(xì)詢問(wèn)患者既往史；《新編藥物學(xué)》（第17版）也僅要求對(duì)藥品說(shuō)明書中有明確規(guī)定使用前須進(jìn)行皮試的藥品按說(shuō)明書執(zhí)行，但目前僅有少數(shù)頭孢菌素在說(shuō)明書上明確指出使用前必須進(jìn)行皮試。有學(xué)者認(rèn)為，頭孢菌素的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率極小，僅為1%左右，其中大多數(shù)為皮疹、蕁麻疹等停藥后即可消除的輕微過(guò)敏反應(yīng)[3]，過(guò)敏性休克的發(fā)生率更低，僅為0.001%～0.100%，且皮試陽(yáng)性并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的可能性大小[4]。由此可見(jiàn)，皮試的意義并不是很大。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對(duì)所有使用頭孢菌素的患者均進(jìn)行用藥前皮試，且一般采用原藥皮試，造成了很大程度的資源浪費(fèi)，也為臨床工作帶來(lái)較重負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)對(duì)我院頭孢菌素類注射劑皮試情況的調(diào)查，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)皮試成本進(jìn)行分析，旨在為頭孢菌素臨床皮試的規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用回顧性分析方法，利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)我院2015年9月1日－2016年8月31日的住院患者中使用8種頭孢菌素類[頭孢硫脒（1.0 g）、頭孢硫脒（0.5 g）、頭孢替安（1.0 g）、頭孢替安（0.5 g）、頭孢他啶（0.5 g）、頭孢米諾（0.5 g）、頭孢米諾（1.0 g）、頭孢曲松（1.0 g）]注射劑的患者病歷，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法計(jì)算出樣本量，并進(jìn)行抽樣，記錄樣本病歷號(hào)；再分別統(tǒng)計(jì)出使用原藥皮試、使用頭孢唑林鈉替代皮試、未皮試的患者數(shù)，計(jì)算原藥皮試陽(yáng)性率和總體皮試率。為便于從不同決策主體進(jìn)行分析，還統(tǒng)計(jì)了使用省醫(yī)保、市鐵路職工醫(yī)保、市居民醫(yī)保、省級(jí)“新農(nóng)合”和自費(fèi)的病例數(shù)。

1.2 成本的確定

經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本分為直接成本、間接成本和隱性成本，其中隱性成本在實(shí)際操作中很難估算，故對(duì)其不作分析，僅考慮直接成本與間接成本[5]。直接成本包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本，其中直接非醫(yī)療成本指與提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的成本，即住院期間所產(chǎn)生的交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)等。間接成本包括由于過(guò)敏反應(yīng)所導(dǎo)致的疾病、殘疾或死亡相關(guān)的患者勞動(dòng)力的損失，患者治療和家屬照顧的時(shí)間損失等。

1.2.1 皮試成本本研究對(duì)患者皮試成本進(jìn)行分析，其直接醫(yī)療成本即皮試藥物費(fèi)用+耗材費(fèi)用+護(hù)理人員操作費(fèi)用；將護(hù)理人員進(jìn)行皮試操作所消耗的人力成本納入間接成本計(jì)算；由于皮試操作時(shí)間極短，且對(duì)患者住院時(shí)間并不產(chǎn)生影響，因此不將患者誤工成本計(jì)入間接成本中。隨機(jī)抽取3個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)記錄10位患者的皮試操作時(shí)間，取平均時(shí)間計(jì)算人力成本。護(hù)理人員消耗的人力成本＝護(hù)理人員對(duì)每例患者的操作時(shí)間（h）×本省護(hù)理人員平均月工資（元）×皮試患者例數(shù)/30（d）/24（h）。其中，2015年河南省護(hù)理人員平均月工資為2 745元。

本研究從患者、全社會(huì)和醫(yī)保方3個(gè)決策主體角度分別對(duì)頭孢菌素皮試的成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)成本構(gòu)成情況見(jiàn)表1。

1.2.2 過(guò)敏反應(yīng)成本本研究對(duì)頭孢菌素所產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng)成本進(jìn)行了分析。其直接成本包括護(hù)理費(fèi)、藥物費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、床位費(fèi)等，以及患者住院期間的食宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)和必須增加的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；間接成本為誤工成本，計(jì)算公式如下：住院治療誤工成本＝住院天數(shù)×年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）/365；住院陪護(hù)誤工成本＝陪護(hù)天數(shù)×年人均GDP/365。其中，住院天數(shù)和陪護(hù)天數(shù)為因過(guò)敏反應(yīng)而延長(zhǎng)的天數(shù)；2015年人均GDP為39 222元。另外，本研究將由于過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的醫(yī)療訴訟及賠償費(fèi)用計(jì)入患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的間接成本中。

表1 從不同決策主體分析皮試相關(guān)成本的構(gòu)成情況Tab 1 The structure of skin test related costs from different decision makers

1.2.3 皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本的比較本研究比較了皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本的差異，其中通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本＝過(guò)敏反應(yīng)單例成本×皮試陽(yáng)性患者例數(shù)。由于皮試假陽(yáng)性的存在，由皮試陽(yáng)性患者例數(shù)所計(jì)算得出的過(guò)敏反應(yīng)總成本大于實(shí)際減少的總成本；將其與皮試總成本進(jìn)行比較，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則實(shí)際皮試所減少的過(guò)敏反應(yīng)總成本與皮試總成本的差異更為顯著。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2007和SPSS 21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)并計(jì)算各頭孢菌素類注射劑的皮試率、皮試陽(yáng)性率、各相關(guān)成本等。采用相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)的成本進(jìn)行比較，結(jié)果以±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 貼現(xiàn)

貼現(xiàn)是指通過(guò)一定的方式把發(fā)生在未來(lái)（或不同時(shí)間）的費(fèi)用和效益轉(zhuǎn)化為現(xiàn)值的方式。本研究的貼現(xiàn)率為5%。

2 結(jié)果

2.1 我院8種頭孢菌素類注射劑的皮試情況

我院2015年9月1日－2016年8月31日使用8種頭孢菌素類注射劑的患者總數(shù)為100 330例，其中皮試患者為82 760例，總體皮試率為82.49%，其中原藥皮試陽(yáng)性率為6.27%，詳見(jiàn)表2。

2.2 皮試成本

我院8種頭孢菌素類注射劑皮試的直接成本為3 434 411.72元，間接成本為141 985.12元，合計(jì)為3 576 396.84元，詳見(jiàn)表3。

2.3 從不同決策主體分析皮試成本的構(gòu)成情況

本研究從3個(gè)決策主體角度分析我院8種頭孢菌素類注射劑皮試成本的構(gòu)成情況，其中患者角度的皮試成本包括皮試藥物費(fèi)用+0.9%氯化鈉注射液費(fèi)用+護(hù)理人員操作費(fèi)用；全社會(huì)角度的皮試成本為各項(xiàng)成本總和；醫(yī)保方角度的皮試成本為各項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷的成本總和，具體金額見(jiàn)表4。

表2 我院8種頭孢菌素類注射劑的皮試情況Tab 2 The situation of 8 kinds of cephalosporin injection’s skin test in our hospital

表3 我院8種頭孢菌素類注射劑皮試成本統(tǒng)計(jì)（元）Tab 3 The costs of 8 kinds of cephalosporin injection’s skin test in our hospital（yuan）

表4 從不同決策主體分析我院8種頭孢菌素類注射劑皮試成本的構(gòu)成情況（元）Tab 4 The structure of 8 kinds of cephalosporin injection’s skin test related costs from different decision makers（yuan）

2.48 種頭孢菌素類注射劑發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)產(chǎn)生的成本構(gòu)成

100 330例使用頭孢菌素類注射劑的患者中，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的有248例，其中發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的16例、一般過(guò)敏反應(yīng)的93例、輕微過(guò)敏反應(yīng)的139例。治療過(guò)敏反應(yīng)的直接成本為21 196.56元，平均成本為85.47元。由于過(guò)敏反應(yīng)所延長(zhǎng)的住院時(shí)間平均為3.88 d，由此產(chǎn)生的直接非醫(yī)療成本為21 813.99元，平均為87.96元；間接成本為37 601.76元，平均為151.62元。由于發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的訴訟及賠償費(fèi)用為44 611.58元，平均為179.89元，具體構(gòu)成見(jiàn)表5。

表58 種頭孢菌素類注射劑發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的成本構(gòu)成Tab 5 The cost structure of 8 kinds of cephalosporin injection-induced allergic reaction

2.58 種頭孢菌素類注射劑皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本比較

從全社會(huì)角度分析8種頭孢菌素類注射劑皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本可得，8種頭孢菌素類注射劑的平均皮試成本為（447 049.61±247 395.07）元，通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)平均成本為（316 075.48± 260 600.49）元，前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表6。

表6 我院8種頭孢菌素類注射劑皮試成本與通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本比較（元）Tab 6 Comparison of the costs of 8 kinds of cephalosporin injection’s skin test and allergic reaction cost reduced by skin test in ourhospital（yuan）

3 討論

目前，關(guān)于頭孢菌素在使用前是否需要皮試依舊是困擾臨床的一大問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外對(duì)頭孢菌素皮試的研究?jī)H停留在皮試陽(yáng)性率及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率等方面[6-7]，尚未見(jiàn)從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)此進(jìn)行分析的報(bào)道。

由表2可知，我院頭孢菌素類注射劑的使用頻率較高，有100 330例患者使用了該類制劑，約82%的患者在使用前進(jìn)行了皮試，且其中約91%皮試患者采用原藥皮試，平均原藥皮試陽(yáng)性率為6.27%。其中，頭孢替安（1.0 g）的陽(yáng)性率最高，為9.93%；其次為頭孢硫脒（1.0 g），為8.08%；最低的為頭孢他啶（0.5 g），僅為1.17%。由于頭孢唑林鈉費(fèi)用較低，且我國(guó)對(duì)頭孢菌素皮試并沒(méi)有明確規(guī)定，所以我院對(duì)部分患者采用頭孢唑林鈉替代皮試，其皮試陽(yáng)性率為3.79%。由此可見(jiàn)，頭孢菌素類注射劑的皮試陽(yáng)性率較低，且皮試陽(yáng)性率并不能完全反映患者使用該藥發(fā)生過(guò)敏的可能性[4，8]，皮試的意義并不大。建議通過(guò)閱讀藥品說(shuō)明書，仔細(xì)詢問(wèn)患者以往過(guò)敏史、疾病史等，判斷其是否需要皮試[9]，從而降低臨床皮試幾率，減少不必要的資源浪費(fèi)。

由表3可知，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，我院8種頭孢菌素類注射劑一年內(nèi)的皮試總成本達(dá)到了3 576 396.84元，其中原藥藥品費(fèi)用為3 176 991.71元，占總成本的88.83%。由此可知，原藥皮試是造成皮試資源浪費(fèi)的最重要原因，減少原藥皮試可以明顯降低皮試成本。此外，以往對(duì)成本的研究主要集中在與患者相關(guān)的費(fèi)用方面，忽略了護(hù)理人員為其投入的人力成本。本研究中護(hù)理人員進(jìn)行皮試操作所耗費(fèi)的人力成本為141 985.12元，僅次于原藥藥品費(fèi)用和護(hù)理人員操作費(fèi)用，可見(jiàn)該類成本也是皮試成本分析中不容忽視的重要部分。

由表4可知，從不同的決策主體分析，我院患者對(duì)8種頭孢菌素類注射劑皮試實(shí)際支付的費(fèi)用為3 162 901.44元，占直接成本的92.09%，可見(jiàn)頭孢菌素的皮試成本絕大部分是由患者自身承擔(dān)；醫(yī)保方承擔(dān)的成本僅為259 096.28元，占直接成本的7.24%?？墒牵m然醫(yī)保方對(duì)頭孢菌素的報(bào)銷比例較低，但由于頭孢菌素的使用范圍廣泛、使用量大，醫(yī)保方也為其承擔(dān)了高額的費(fèi)用。可見(jiàn)，患者、醫(yī)保方及全社會(huì)對(duì)頭孢菌素皮試的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都是巨大的。

由表6可知，8種頭孢菌素類注射劑的皮試成本明顯高于理論上通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)其與皮試實(shí)際減少的過(guò)敏反應(yīng)成本的差異更為顯著。本研究將過(guò)敏反應(yīng)所產(chǎn)生的訴訟及賠償費(fèi)用列入其間接成本中，是由于有文獻(xiàn)表明醫(yī)院醫(yī)療糾紛的發(fā)生率雖然很低，但一旦發(fā)生，每例醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的訴訟及賠償費(fèi)用可達(dá)到2～3萬(wàn)元[10]。醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行用藥前皮試的原因很大程度上是為了避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，所以本研究將該類費(fèi)用列入成本中，使所得結(jié)果更為可靠。

頭孢菌素的過(guò)敏機(jī)制尚不明確，目前研究得到的影響因素有：頭孢菌素母核中的R1側(cè)鏈對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的專屬性起著重要作用[11]；藥物質(zhì)量（主要是藥品中的雜質(zhì)及高聚物形成的過(guò)敏原）對(duì)頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)存在一定影響[12]；患者的個(gè)體差異（如免疫力強(qiáng)弱、空腹與否等）；輸液器、輸液環(huán)境等；與配伍藥物之間的相互作用等[13]。皮試僅能在一定程度上反映機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的可能性，但確實(shí)可以避免部分患者出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，其中不乏嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克及死亡的情況，而這些情況并不能從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度去考量。

本研究?jī)H對(duì)一家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，所得數(shù)據(jù)有一定的局限性，并不能很好地反映全省及全國(guó)的頭孢菌素皮試情況，但可以由此推斷出全省乃至全國(guó)每年為其投入了高額的成本，為患者及醫(yī)保帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失，而這些成本絕大多數(shù)是可以避免的。

綜上所述，頭孢菌素皮試陽(yáng)性率很低，而所產(chǎn)生的成本卻很高，為社會(huì)帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)家應(yīng)對(duì)醫(yī)院皮試進(jìn)行規(guī)范化管理，在保證患者用藥安全的同時(shí)減少皮試所產(chǎn)生的成本，優(yōu)化資源配置，從而促進(jìn)臨床合理用藥。

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（編輯：胡曉霖）

Economic Analysis of the Cost of Cephlosporin Injection’s Skin Test in Our Hospital

ZHANG Lixiao，YANG Cuicui，F(xiàn)U Juntao，WANG Xinru，ZHANG Lizhen，DU Shuzhang（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

OBJECTIVE：To provide reference for standardized management of skin test of cephalosporin injection in our hospital.METHODS：In retrospective analysis，skin test of 8 kinds of cephalosporin[cefotaxime（1.0 g），cefotaxime（0.5 g），cefotiam（1.0 g），cefotiam（0.5 g），ceftazidime（0.5 g），cefminox（0.5 g），cefminox（1.0 g），ceftriaxone（1.0 g）]and the cost of skin test，related cost of allergic reaction induced by cephalosporin injection were analyzed statistically during Sept.1st，2015-Aug.31th，2016.The cost of skin test of cephalosporin injection was compared with allergic reaction cost reduced by skin test. RESULTS：The positive rate of 100 330 patients who used above 8 kinds of cephalosporin injections was 6.27%；the rate of skin test was 82.49%；the direct cost of skin test was 3 434 411.72 yuan；the indirect cost was 141 985.12 yuan；the cost of patient was 3 162 901.44 yuan；the cost of medical insurance was 259 096.28 yuan；the cost of the whole society was 3 576 396.84 yuan. From the perspective of the whole society，the cost of skin test of cephalosporin injections was（447 049.61±247 395.07）yuan，and allergic reaction cost reduced by skin test was（316 075.48±260 600.49）yuan.The cost of skin test was significantly higher than allergic reaction cost reduced by skin test，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Skin test of cephalosporin injection is low in positive rate，has high expense.The government standardizes the management of skin test of cephalosporin injection and reduces the economic burden of patients under the premise of ensuring the safety of drug use.

Cephalosporin；Injection；Skin test；Pharmacoeconomics；Allergic reaction

R956；R978.1

A文章編號(hào)1001-0408（2017）14-1884-05

2016-10-28

2017-03-03）

＊碩士研究生。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。電話：0371-66917015。E-mail：519734834@qq.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。電話：0371-66917015。E-mail：dushuzhang911@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.04