宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤灌注及栓塞治療胎盤植入的療效觀察

羅玉輝，任黔川，魏 宇

宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤灌注及栓塞治療胎盤植入的療效觀察

羅玉輝1，任黔川2，魏 宇3

(1.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000；3.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000)

目的 研究宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤(MTX)灌注及栓塞治療胎盤植入的療效。方法 選取瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月至2016年10月30日30例胎盤植入患者，通過(guò)5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈實(shí)施選擇性插管，MTX緩慢灌注后用明膠海綿顆粒栓塞患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈，術(shù)后1～2周對(duì)胎盤無(wú)法自行排出的患者實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)。結(jié)果 所有患者均順利進(jìn)行子宮動(dòng)脈MTX灌注和栓塞術(shù)，19例大出血患者中12例術(shù)后出血立即停止，而7例術(shù)后1.0～4.5h出血逐漸停止，13例患者胎盤在1周內(nèi)經(jīng)陰道自行排出，17例胎盤未自行排出患者在術(shù)后1～2周于宮腔鏡下進(jìn)行清宮術(shù)，均一次性清除植入的胎盤組織；術(shù)后2～6周血β-人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)到正常水平。所有患者均未見(jiàn)子宮穿孔、異位栓塞、宮腔內(nèi)感染和粘連等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 宮腔鏡下行清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈MTX灌注及栓塞對(duì)治療胎盤植入的臨床療效較為理想，安全、可靠，值得臨床上應(yīng)用和推廣。

宮腔鏡；清宮術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞；胎盤植入

胎盤植入是一種產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)情況的增多，胎盤植入的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[1]。有臨床研究報(bào)道胎盤植入容易引起產(chǎn)婦大量出血、子宮穿孔及并發(fā)感染，給產(chǎn)婦生命帶來(lái)嚴(yán)重威脅[2]。臨床上針對(duì)保守治療無(wú)效的患者較多通過(guò)切除子宮以降低死亡率[3]，然而這給年輕或欲保留生育能力的患者帶來(lái)極大的生理和心理痛苦。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，臨床上經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注栓塞的方法逐漸應(yīng)用在胎盤植入的治療[4]。因此，現(xiàn)就瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科30例胎盤植入患者進(jìn)行探討，觀察宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)灌注及栓塞治療胎盤植入的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取瀘州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月至2016年10月30例胎盤植入患者?；颊吣挲g為21～46歲，平均(28±2.53)歲；18例經(jīng)產(chǎn)婦，12例初產(chǎn)婦；14例足月陰道分娩，12例足月剖宮產(chǎn)，4例中期妊娠引產(chǎn)；4例患者伴有彌散性血管內(nèi)凝血。

1.2治療方法

1.2.1子宮動(dòng)脈MTX灌注及栓塞術(shù)

對(duì)所有患者實(shí)施子宮動(dòng)脈MTX灌注及栓塞?；颊咝g(shù)前行靜脈滴注縮宮素、常規(guī)輸血輸液及抗休克治療，以保持生命體征穩(wěn)定；通過(guò)Seldinger技術(shù)順利穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后，插入5F導(dǎo)管鞘，在超滑導(dǎo)絲作用下，5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管(Roberts uterine calheter，RUC)對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施選擇性插管并造影，觀察造影情況。MTX分別緩慢灌注患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈，17例患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈均灌注55mg，13例按照其造影情況灌注優(yōu)勢(shì)供血測(cè)子宮動(dòng)脈65mg，另一側(cè)灌注45mg，通過(guò)明膠海綿顆粒(直徑700～2 000μm)對(duì)患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，根據(jù)患者情況適當(dāng)用明膠海綿條對(duì)患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，進(jìn)行復(fù)查造影結(jié)果顯示栓塞順利后即可出管。

1.2.2宮腔鏡下清宮術(shù)

根據(jù)超聲情況，1～2周內(nèi)胎盤未自行排出者應(yīng)在宮腔鏡下實(shí)施清宮術(shù)。囑患者取膀胱截石位，3mg·kg-1·min-1異丙酚靜脈麻醉，在宮腔鏡診斷、定位的作用下，判斷患者胎盤位置，直視情況下行鉗刮清宮，直至宮腔鏡檢查結(jié)果顯示胎盤清除干凈，并且術(shù)后對(duì)刮出物進(jìn)行病理檢查。

所有患者術(shù)后進(jìn)行B超檢查及復(fù)查患者血β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)。針對(duì)穿刺側(cè)腹股溝部位的患者，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)加壓包扎，并指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)肢體制動(dòng)，囑患者維持平臥狀態(tài)，術(shù)后3h，進(jìn)行常規(guī)利凡諾羊進(jìn)行膜腔注射引產(chǎn)；同時(shí)，引產(chǎn)完成后均對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性感染治療，并且在術(shù)后5d采用復(fù)方丹參針及低分子右旋糖酐進(jìn)行靜脈滴注，用于改善患者子宮側(cè)支循環(huán)。

2結(jié)果

2.1數(shù)字減影血管造影結(jié)果

子宮動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結(jié)果顯示患者子宮動(dòng)脈出現(xiàn)增粗、盤曲程度不一，末梢毛細(xì)血管網(wǎng)較多，子宮體積變大為產(chǎn)后未復(fù)原的情形。胎盤植入部位主要表現(xiàn)在：染色灶紊亂(見(jiàn)圖1A)、局限性血管變多，小范圍可見(jiàn)對(duì)比劑“血管湖”狀聚集或向外溢出(見(jiàn)圖1B)。栓塞子宮動(dòng)脈后造影結(jié)果顯示未見(jiàn)增粗紊亂的子宮血管，見(jiàn)圖2。

A

B

注：雙側(cè)子宮動(dòng)脈變粗，植入的胎盤組織供血?jiǎng)用}支數(shù)較多，實(shí)質(zhì)期停留。

圖1 胎盤植入部位表現(xiàn)

Fig.1 Features of placenta accreta site

注：栓塞明膠海綿顆粒后，未見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈閉塞。

圖2 栓塞子宮動(dòng)脈后造影

Fig.2 Radiography of uterine artery embolization

2.2治療情況

所有患者均順利進(jìn)行子宮動(dòng)脈MTX灌注和栓塞術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(34.41～57.03)min，平均(44.32±12.87)min，住院天數(shù)為8～24天，平均(13.31±3.09)天。19例大出血患者中12例術(shù)后出血立即停止，而7例術(shù)后1.0～4.5h出血逐漸停止。13例患者胎盤在1周內(nèi)經(jīng)陰道自行排出，17例患者在術(shù)后1～2周于宮腔鏡下進(jìn)行清宮術(shù)治療，術(shù)中出血量為18～75mL，平均(36.87±5.09)mL，均一次性清除植入的胎盤組織，刮出組織病理切片均能看到退變的胎盤絨毛。術(shù)后2～6周血β-hCG恢復(fù)到正常水平。

2.3術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況

本研究30例患者術(shù)后體溫為(37.8±38.9)℃，均有所上升，1.5～7天恢復(fù)正常水平；術(shù)后3～8天惡露增加，絮狀和膠狀物顯現(xiàn)。25例患者下腹部出現(xiàn)疼痛，對(duì)癥治療后情況改善。3例患者穿刺部位紅腫，所有患者均未見(jiàn)子宮穿孔、異位栓塞、宮腔內(nèi)感染和粘連等術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

3.1胎盤植入的發(fā)病機(jī)制

有臨床研究報(bào)道胎盤植入的發(fā)病機(jī)制與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性損傷、高齡產(chǎn)婦、子宮內(nèi)膜先天性發(fā)育不全、胎盤附著部位改變等情形有密切的聯(lián)系[5-6]。胎盤欲得到血供，會(huì)自底蛻膜發(fā)育不良的部位植入子宮肌層，有時(shí)可至漿膜層[7-8]。因胎盤組織侵襲肌層，剝離或清宮下會(huì)在一定程度上引起產(chǎn)婦子宮穿孔或大出血的情況出現(xiàn)，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全，必要時(shí)需行子宮切除[9]，然而子宮切除，這是產(chǎn)婦最不愿意面對(duì)或承受的，尤其對(duì)于年輕患者；此外，子宮切除還會(huì)造成患者盆底功能出現(xiàn)障礙和卵巢功能早衰等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈MTX灌注及栓塞的治療特點(diǎn)

子宮動(dòng)脈為胎盤的主要供養(yǎng)動(dòng)脈，植入性胎盤的血供亦來(lái)源于此。MTX灌注患者子宮動(dòng)脈，會(huì)直接引起濃度較高的化學(xué)藥物進(jìn)入靶血管，會(huì)對(duì)患者細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成造成一定阻礙，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞出現(xiàn)死亡。栓塞子宮動(dòng)脈可使子宮動(dòng)脈壓和血流量顯著下降，使得陰道大出血的情形有效得到控制。采用MTX灌注和栓塞能夠引起胎盤組織出現(xiàn)缺氧缺血而壞死，以致胎盤組織與子宮肌層有效分離，部分產(chǎn)婦胎盤能夠自行排出。有研究報(bào)道指出，MTX肌內(nèi)注射和灌注栓塞進(jìn)行比較，胎盤組織充分清除的平均時(shí)間顯著增多[10]。本研究中13例患者胎盤在1周內(nèi)通過(guò)陰道自行排出。雖灌注MTX及栓塞后妊娠物能夠缺氧缺血致死，但是在胎盤自然脫落時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，如果其植入的胎盤停留時(shí)間較多，則容易引起產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血機(jī)制受阻、彌散性血管內(nèi)凝血及宮腔感染等并發(fā)癥。其次，因栓塞子宮動(dòng)脈后，會(huì)引起子宮動(dòng)脈缺氧缺血，子宮壁出現(xiàn)水腫等情況，同時(shí)胎盤植入部位的子宮壁相對(duì)較薄，此時(shí)宮腔鏡由于是在直視作用下進(jìn)行，故有著顯著的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)1～2周內(nèi)胎盤未自行排出的患者實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)，未見(jiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)宮腔并發(fā)感染和粘連、子宮穿孔等情況。

3.3本研究的臨床體會(huì)

本研究對(duì)本院30例胎盤植入患者進(jìn)行探討，總結(jié)宮腔鏡下行清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈MTX灌注及栓塞治療胎盤植入的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：①宮腔鏡下行清宮術(shù)，能夠有效定位、有效清宮、對(duì)子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性損傷較弱、以防子宮穿孔、住院天數(shù)較短；②通過(guò)子宮動(dòng)脈灌注MTX，能夠改善藥物濃度，提高滋養(yǎng)細(xì)胞死亡率[11]；③雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，能夠使胎盤血供來(lái)源受限，既可以及時(shí)改善陰道大出血的情形，又能夠引起蛻膜組織壞死，以致胎盤組織植入后與其子宮壁的距離拉長(zhǎng)。雖然宮腔鏡下行清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈MTX灌注及栓塞對(duì)治療胎盤植入有著以上顯著的優(yōu)勢(shì)，但為了得到更為理想的治療效果，應(yīng)注意以下幾個(gè)要素：①胎盤植入程度。如果是穿透性胎盤植入，清宮時(shí)會(huì)引起子宮穿孔，故針對(duì)超聲檢測(cè)不清晰時(shí)可以進(jìn)行MRI檢查，由于MRI成像面積較超聲大，無(wú)需受胎盤部位影響，故其對(duì)子宮后壁的胎盤植入顯示較超聲更為理想。②凝血機(jī)制。因輸血量過(guò)多會(huì)引起凝血功能嚴(yán)重受限，且易出現(xiàn)頻繁出血的情況，影響治療效果，情況嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)因而致死。③治療時(shí)機(jī)。發(fā)現(xiàn)或懷疑有胎盤植入時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，早發(fā)現(xiàn)早就診其臨床療效更顯著。④明膠海綿顆粒大小，若顆粒過(guò)大會(huì)引起側(cè)支循環(huán)構(gòu)建，導(dǎo)致胎盤不完整壞死，影響治療效果。

綜上所述，宮腔鏡下行清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈MTX灌注及栓塞對(duì)治療胎盤植入的臨床療效較為理想，能夠充分維持子宮的完整性，并且有效改善大出血的情形，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，能夠縮短住院天數(shù)，安全性高、可靠性強(qiáng)，值得臨床上應(yīng)用和推廣。

[1]El-Messidi A,Morissette C,Faught W,etal.Application of 3-d angiography in the management of placenta percreta treated with repeat uterine artery embolizationJ〗.J Obstet Gynaecol Can,2011,32(8):775-779.

[2]Zhong L,Chen D,Zhong M,etal.Management of patients with placenta accreta in association with fever following vaginal delivery[J].Medicine(Baltimore),2017,96(10):e6279.

[3]陳麗,樊曉君,王莉.胎盤植入行經(jīng)子宮動(dòng)脈氨甲喋呤灌注、栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2016,8(1):45-48.

[4]Soeda S,Kyozuka H,Suzuki S,etal.Uterine artery embolization for uterine arteriovenous malformation is associated with placental abnormalities in the subsequent pregnancy:two cases report[J].Fukushima J Med Sci,2014,60(1):86-90.

[5]Satija B,Kumar S,Wadhwa L,etal.Utility of ultrasound and magnetic resonance imaging in prenatal diagnosis of placenta accreta:a prospective study[J].Indian J Radiol Imaging, 2015,25(4):464-470.

[6]張霞,陳艷潔,穆雪燕.完全性前置胎盤合并胎盤植入的臨床治療選擇[J].中國(guó)婦幼健康研究,2015,26(3):615-617.

[7]Li X,Wang Z,Chen J,etal.Uterine artery embolization for the management of secondary postpartum haemorrhage associated with placenta accreta[J].Clin Radiol,2012,67(12):e71-e76.

[8]肖衛(wèi)芬,韓秋峪,孫禮強(qiáng).子宮動(dòng)脈介入在中期妊娠完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(6):734-735,773.

[9]Hamaguchi S,Okura N,Yoshimatsu M,etal.A case of retained placenta increta successfully treated via uterine arterial embolization using N-butyl 2-cyanoacrylate[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(4):527-530.

[10]Riteau A S,Tassin M,Chambon G,etal.Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta[J].PLoS One,2014,9(4):e94866.

[11]Shawky M,Abou-Bieh E,Masood A.Gray scale and Doppler ultrasound in placenta accreta: optimization of ultrasound signs[J].Egypt J Radiol Nucl Med,2016,47(3):1111-1115.

[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Curative effect of curettage under hysteroscope combined with methotrexate infusion and embolization in treatment of placenta accreta

LUO Yu-hui1, REN Qian-chuan2, WEI Yu3

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,LuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,SichuanLuzhou646000,China; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,SichuanLuzhou646000,China;3.DepartmentofVascularSurgery;LuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,SichuanLuzhou646000,China)

Objective To study the curative effect of curettage under hysteroscope combined with methotrexate (MTX) infusion and embolization via uterine artery in treatment of placenta accreta. Methods Totally 30 cases with placenta accreta were selected during January 2014 to October 30th in 2016 in department of obstetrics and gynecology in Luzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine. Bilateral uterine arteries selective catheterization through 5 F catheters were performed in all patients, which were followed by slow infusion of MTX and subsequent bilateral uterine artery embolization with gelatin sponge particles. Hysteroscopy curettage was undergone in patients who could not spontaneously discharge the placenta within 1 to 2 weeks after surgery. Results MTX infusion and embolization via uterine artery was obtained in all patients successfully. In 19 cases presenting massive hemorrhage, bleeding in 12 cases was stopped immediately after surgery, and bleeding in 7 cases was stopped gradually in 1.0 to 4.5 hours. The placentas were spontaneously discharged through vagina in 13 cases within 1 week, while 17 cases who didn’t discharge the placentas spontaneously had to receive hysteroscopic curettage in 1-2 weeks after surgery. The placenta accreta tissues in all of the 30 cases were completely eliminated by single procedure. The blood β-human chorionic gonadotropin level dropped to normal range in 2-6 weeks after surgery. Uterine perforation, ectopic embolism, intrauterine infection and adhesions as well as other postoperative complications were not observed in all patients. Conclusion The curative effect of curettage under hysteroscope combined with methotrexate (MTX) infusion and embolization via uterine artery in treatment of placenta accreta is effective, safe and reliable. So it deserves to be promoted and applied in clinical work.

hysteroscopy; uterine curettage; uterine artery embolization; placenta accreta

2016-12-20

羅玉輝(1968-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科、產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.036

R713

A

1673-5293(2017)04-0469-03