分析優(yōu)化社區(qū)康復治療方案對腦卒中患者偏癱肢體運動能力的影響價值

周 峰 劉曉虹 徐娟娟

（上海市黃浦區(qū)南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200003）

分析優(yōu)化社區(qū)康復治療方案對腦卒中患者偏癱肢體運動能力的影響價值

周 峰 劉曉虹 徐娟娟

（上海市黃浦區(qū)南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200003）

目的 分析對腦卒中患者實施推拿聯(lián)合康復訓練對患者偏癱肢體運動能力的影響效果。方法 隨機選擇我院2014年1月至2016年3月收治的腦卒中患者144例為研究對象，隨機平均分成觀察組和對照組，對照組對患者進行本中心原腦卒中肢體運動障礙的社區(qū)康復方案（基礎治療和肌電生物反饋治療），觀察組在對照組基礎上采取針灸、推拿治療的優(yōu)化方案，比較兩組治療效果。結果 觀察組治療后運動功能分級優(yōu)于對照組，且時間越長，優(yōu)勢越明顯；觀察組治療后1年內致殘率、復發(fā)率以及病死率分別為4.17%、2.78%、0%，對照組分別為9.72%、15.28%、2.78%。結論 兩組所用方法均能增強患肢運動能力，但優(yōu)化的腦卒中肢體運動功能障礙的康復治療方案效果更為明顯，提高減輕殘疾，減少并發(fā)癥，提高患者生活質量簡便易行、費用低廉，便于在基層、家庭病床值得推廣。

腦卒中；肢體運動障礙；康復；針灸；推拿；運動能力

腦卒中是常見的心腦血管病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點，目前是世界第三大死因，在中低收入國家，腦卒中病死率尤為嚴重[1]。卒中患者遺留不同程度的肢體功能障礙，患者的活動會在很大程度上受到限制，而采取有效措施幫助患者提高運動能力，能夠使患者的生活自理能力得到較大的提高，生活質量也能得到顯著提高。針灸、推拿等傳統(tǒng)方法可以有效的降低腦卒中后的致殘率、提高患者生活質量。但是當前在社區(qū)康復治療中應用比較少，如何發(fā)揮將針灸、推拿等傳統(tǒng)治療方法在腦卒中康復治療中的優(yōu)勢。本研究主要分析優(yōu)化的社區(qū)康復治療方案對腦卒中患者偏癱肢體運動能力的影響價值，并對研究結果進行整理，在下文進行詳細報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究對象全部為我院2014年1月至2016年3月收治的腦卒中患者122例，所有患者都符合我國腦血管并第四次學術會議通過的診斷標準，另外也經過CT或者MRI影像學檢查確診為腦卒中。將所有患者隨機平均分成觀察組和對照組，觀察組72例，男38例，女34例，年齡平均為（56.7±6.3）歲，其中左側偏癱34例，右側偏癱38例，62例為腦梗死致腦卒中，10例為腦出血致腦卒中；對照組72例，男35例，女37例，年齡平均為（55.1±6.2）歲，其中左側偏癱32例，右側偏癱40例，60例為腦梗死致腦卒中，12例為腦出血致腦卒中。將2組患者的性別、年齡等基本資料進行對比，沒有明顯的差異（P＞0.05），可以用作比較。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①發(fā)病在4周內之間且年齡30～80歲。②有肢體運動功能障礙者，肌力Ⅱ級～Ⅳ級，但步行時可測得自發(fā)肌肉電信號＞5 V。③Bathel評分85分以下。④初次發(fā)病或既往有腦卒中未遺留后遺癥患者。⑤意識清楚，無認知障礙，能夠充分理解并能遵照執(zhí)行。⑥自愿加入本試驗，并鑒定“知情同意書”。

1.2.2 排除標準：①大腦半球出血＞40 mL，小腦出血＞15 mL，腦干出血＞5 mL者。②蛛網膜下腔出血者。③嚴重合并癥（包括心肌梗死、肝腎功能不全、消化道出血、重度癡呆、精神病等）。④妊娠期及哺乳期婦女。⑤中途退出或失訪者。

1.3 治療方法：在試驗組和對照組患者中，對易引起腦卒中的高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等危險因素采用對癥治療、健康教育、心理咨詢等方法干預，進行積極“二級預防”。

1.3.1 對照組治療方法：采用本中心原先腦卒中肢體運動功能障礙社區(qū)康復治療方案，主要包括基礎治療和肌電生物反饋治療。①基礎治療：管理血壓以及顱內壓，給予適量抗血小板制劑和神經保護劑，每天服用75 mg阿司匹林，如果患者伴有過敏，每天聯(lián)合使用75 mg氯吡格雷，處理其他合并癥和并發(fā)癥，康復治療。②肌電生物反饋治療：選擇Biomove3000神經和肌肉刺激器，在患者病情穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)，借助肌電神經肌肉電刺激患者發(fā)生偏癱的肢體，每天治療1次，每次時間為20 min，4周為1個療程。具體方法為：a.選擇3個電極片，其中2個刺激電極放在偏癱側ā伸肌兩端，相互間不相連，在2個刺激電極的中間貼上參比電極，3個電極互相之間沒有連接，在肌肉收縮時電極片可以把微弱的肌電信號傳至大腦，經過特定信號系統(tǒng)將其放大，然后再傳導到肌肉，使肌肉完成收縮。b.治療過程中，患者保持站立姿勢，指導患者集中注意力，多做邁步、屈膝、行走、抬腿等動作，并記錄這個時候控制面板上的靈敏度數(shù)值和刺激度數(shù)值，把它當作基數(shù)。c.指導患者加大強度做行走、屈膝、邁步、抬腿等動作，將最好一次的數(shù)值進行記錄當作下一次治療的基線。d.注意事項：治療前需要向患者介紹儀器的作用和具體訓練方法爭取患者配合。治療選擇避光、舒適、安靜的環(huán)境。

1.3.2 觀察組治療方法：觀察組在進行對照組相同治療的基礎上，實施針灸、推拿治療，治療時間為患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)后。

1.3.2.1 針灸治療：采用頭穴透針刺法與體針療法相結合。介入時間：患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)即介入。留針20 min，每日1次，每周5次。頭針：患者健側臥位，頭面部取頂顳前斜線、百會。體針：上肢取伸肌側穴位為主，選肩髎、肩貞、曲池、手三里、外關、合谷等。下肢取屈肌側穴為主，環(huán)跳、承扶、委中、承山、解肩貞、曲池、解溪等穴位。電針：取肩貞、外關；環(huán)跳、解溪二組穴位。采用G6805-2型電針儀，頻率2 Hz，連續(xù)波，強度0.5 mA。針具選用一次性無菌針灸，75%酒精對穴位進行常規(guī)消毒后針刺。

1.3.2.2 推拿手法治療。介入時間：患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)即介入。每天1次，每次30 min，每周5次。上肢部：仰臥位，以功能障礙側為主。實施滾法于痙攣優(yōu)勢側（屈側）肌腹部；輕拍上肢伸肌，用掌擦法于痙攣劣勢側（伸側）至該側皮膚溫熱感為度。上肢取伸肌側穴位為主，選肩繆、肩貞、曲池、手三里、外關、合谷等。下肢部：以功能障礙側為主。實施滾法于痙攣優(yōu)勢側（大腿伸側）肌腹部；用掌擦法于痙攣劣勢側（大腿屈側）至皮膚溫熱感為度。取屈側穴位為主，選用環(huán)跳、承扶、委中、承山、解溪、足三里等穴，用一指禪手法結合按揉彈撥法施術于每個穴位。

1.4 干預時間：對照組和試驗組干預時間均為4周。如治療在4周以內，患者已痊愈，則不必治療滿4周。

1.5 隨訪：入組干預后4周、3個月、6個月、1年隨訪主要采取面對面的隨訪形式，讓患者到醫(yī)院隨訪，有困難得上門隨訪。

1.6 終點時間：為試驗組或對照組干預后1年。

1.7 觀察指標：比較兩組采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表患者治療前后運動功能進行評定，維度包括上肢-坐位（9個項目），下肢仰臥位（7個項目），總分為99分，具體分級為1級：50分以下，嚴重運動障礙；2級：50～84分，明顯運動障礙；3級：85～95分，中度運動障礙；4級：96～99分，輕度運動障礙。生活日常能力評定：比較兩組患者治療后1年內復發(fā)率、病死率以及致殘率。Barthel指數(shù)生活日常能力評定；改良Rankin量表社會參與水平評定：腦卒中專門化生活質量量表（SS-QOL）生活質量量表。

1.8 統(tǒng)計學分析：采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（）表示，統(tǒng)計分析采用t檢驗；計數(shù)資料以卡方χ2檢驗。均以P＜0.05為有差異統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 運動能力比較：治療前兩組患者運動功能分級沒有明顯差異，治療后兩組運動功能分級情況均有改善，且時間越長，改善程度越大，但是觀察組改善程度優(yōu)于對照組，尤其到了治療后6個月和治療后12個月，觀察組功能分級情況明顯優(yōu)于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者預后比較：觀察組治療后1年內復發(fā)的患者有2例，比對照組少9例，殘疾的患者有3例，比對照組少4例，觀察組沒有患者死亡，對照組有2例。兩組預后比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前和治療后不同時間運動能力比較

表2 兩組患者預后各項指標情況比較[n（%）]

3 討 論

腦卒中的治療除了常規(guī)的西醫(yī)治療方法外，傳統(tǒng)中醫(yī)方法也是數(shù)千年來臨床證實有效的治療手段[2]。腦卒中的針灸治療早在《內經》上就有許多論述，后世醫(yī)家在先人的基礎上，不斷拓展針灸治療腦卒中的理論與方法。針灸與現(xiàn)代醫(yī)學的結合，為針灸治療腦卒中提供了新的理論依據(jù)，總結出了許多寶貴經驗。李氏等[3]研究發(fā)現(xiàn)應用針灸聯(lián)合西藥治療大面積腦梗死術后患者療效更好。熊氏等[4]針刺法超早期介入，更有助于提高臨床療效及促進腦梗死患者神經功能缺損的恢復。推拿療法是一種對機體進行良好刺激的生物物理療法，作為一種自然療法，沒有藥物的不良反應，更是一種無創(chuàng)傷療法。早期介入起到疏通經絡、調和氣血的作用，可大大提高肢體的恢復，降低致殘率。孫氏、嚴氏等[5]臨床研究證明推拿對腦梗死患者偏癱肢體運動功能的恢復總有效率達100%。

本課題是將前期肌電生物反饋技術在腦卒中患者肢體功能障礙的治療在社區(qū)康復中的運用的研究成果（上海市康復醫(yī)學科技進步三等獎）與傳統(tǒng)針灸、推拿治療方法相結合，優(yōu)化腦卒中肢體運動功能障礙的社區(qū)康復治療方案，并對優(yōu)化前后的方案并進行臨床療效評價和衛(wèi)生經濟學評價。經評價，觀察組治療后運動功能分級優(yōu)于對照組，且時間越長，優(yōu)勢越明顯；觀察組治療后1年內致殘率、復發(fā)率以及病死率分別為4.17%、2.78%、0%，均明顯低于對照組9.72%、15.28%、2.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

通過本項目研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化后社區(qū)康復方案提高了腦卒中患者的社會參與水平、生活質量，減少致殘率；同時，優(yōu)化后的康復治療方案更具中國特色，提高針灸、推拿等治療收入所占比例和技術含量，降低了藥占比。通過研究，建立融藥物、肌電生物反饋技術、針灸、推拿治療方法和現(xiàn)代康復技術為一體的規(guī)范的、便于操作、具有中國傳統(tǒng)特色的腦卒中肢體功能障礙康復治療方案值得在在基層、家庭病床中推廣。

[1] 方向華.王淳秀.梅利平.腦卒中流行病學研究進展.[J].中華流行病學雜志,2011,32(9):847-850.

[2] 張鳳英,劉云升,趙慧軍,等.中西醫(yī)結合現(xiàn)代卒中單元治療缺血性腦梗死臨床研究.中西醫(yī)結合心血管病雜志,2007,5(12):1175-1177.

[3] 李濤,田桂杰,張藍,等.針刺對大面積腦梗死術后病人神經功能的影響[J].上海針灸雜志,2008,25(9):3-5.

[4] 熊杰,李亞東,張緯,等.醒腦開竅針刺法對腦梗死患者神經功能缺損改變的動態(tài)觀察[J].山西中醫(yī),2006,22(2):33-35.

[5] 孫固榮.嚴雋陶老師推拿治療腦梗死早期康復治療的應用.按摩與導引,2005,32(2):172-173.

R743.33

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1671-8194（2017）10-0152-02