3D腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合15例體會(huì)

李 雷王 暢陳鴻春陳 飛

（1 云南省大理州人民醫(yī)院 普外三科，云南 大理 671000；2 云南省大理州婦幼保健院 手術(shù)麻醉科，云南 大理 671000）

3D腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合15例體會(huì)

李 雷1王 暢2陳鴻春1陳 飛1

（1 云南省大理州人民醫(yī)院 普外三科，云南 大理 671000；2 云南省大理州婦幼保健院 手術(shù)麻醉科，云南 大理 671000）

目的 探討3D腹腔鏡聯(lián)合電子膽道鏡膽總管切開取石一期縫合治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院2014年6月至2016年1月行2D、3D腹腔鏡聯(lián)合電子膽道鏡行膽囊切除、膽總管取石，膽總管一期縫合的各15例患者的臨床資料。比較兩組手術(shù)結(jié)果。結(jié)果 3D腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間（120±6）min，術(shù)中出血（29.1±7）mL，住院時(shí)間（6.6±0.7）d，2D腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（132± 10）min，術(shù)中出血（38.6±6.9）mL，住院時(shí)間（7.7±1.3）d。結(jié)論 3D腹腔鏡能提供清晰的三維立體視覺，良好的深度感，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作，在膽囊切除、膽總管切開取石，膽總管一期縫合術(shù)中有助于縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，符合損傷控制和當(dāng)前加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的理念，可以讓患者更加受益。

3D腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；一期縫合；ERAS

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，2D腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管切開取石一期縫合，報(bào)道較多，我院2014年6月至2016年1月用奧林巴斯2D腹腔鏡，蛇牌3D腹腔鏡聯(lián)合電子膽道鏡行膽囊切除、膽總管取石，膽總管一期縫合的各15例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：2D組15例，男6例，女9例，平均（54.9±9.3）歲。15例均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。3D組男7例，女8例，平均（54.7± 7.5）歲。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石14例，膽囊切除術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石1例，術(shù)前經(jīng)超聲，磁共振胰膽管造影（MRI+MRCP）確診。2D組15例均行膽囊切除＋膽總管探查＋膽總管一期縫合。3D組行腹腔鏡下膽囊切除＋膽總管探查＋膽總管一期縫合，1例行膽總管探查＋膽總管一期縫合.

1.2 手術(shù)方法：3D和2D組手術(shù)方法相同：采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，腹壓維持在12 mm Hg。患者體位同膽囊切除術(shù)，Trocar穿刺位置采用四孔法，但劍突下Trocar位置要靠下，同時(shí)乳線外下方4 cm處增加一0.5 cmTrocar。入腹后暴露膽囊前后三角，生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈后離斷，距離膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管。牽引膽囊顯露膽總管，在膽囊管匯入膽總管稍下方避開表面血管用電鉤開孔后，縱行剪開膽總管1.5 cm。吸盡膽汁，通過劍突下Trocar將0.5 cm電子膽道鏡插入膽總管，用取石網(wǎng)取盡膽總管內(nèi)結(jié)石，確認(rèn)膽道內(nèi)無殘余結(jié)石，觀察十二指腸乳頭功能良好，可見粉紅色唇狀瓣，柔軟，不僵硬，有節(jié)律的舒縮，同時(shí)可以輕易將閉合的取石網(wǎng)無阻力的送進(jìn)下端，排除膽總管下端狹窄后采用5-0單喬可吸收縫線間斷縫合膽總管，針距與邊距約2.0 mm。切除膽囊。膽總管縫合處放置小紗條，觀察有無膽漏，可以適當(dāng)加強(qiáng)。常規(guī)放置20號(hào)乳膠影流管于溫氏孔，由右下腹Trocar孔引出。

2 結(jié) 果

2D、3D組30例膽總管切開取石一期縫合均獲成功，3D組：手術(shù)時(shí)間110～130 min，平均（120±6）min，術(shù)中出血20～40 mL，平均（29.1±7）mL，住院時(shí)間6～9 d，平均（6.6±0.7）d，兩組患者術(shù)后給予按時(shí)，多模式的鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后無發(fā)熱，腹痛，腹脹、術(shù)后第2天3D組一例患者發(fā)生膽漏，該患者為膽囊切除術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管與大網(wǎng)膜，十二指腸粘連明顯，剝離面較廣，膽管較脆，縫合時(shí)比較困難，膽漏后給予國產(chǎn)生長(zhǎng)抑素6000 U/d，治療3 d，膽漏于術(shù)后第5天少于10 mL，給予行腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔積液，于術(shù)后第6天拔除引流管，術(shù)后7 d出院。其他患者術(shù)后第3天拔除引流管。于2D腹腔鏡組相比，3D組有手術(shù)時(shí)間短，出血少，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，符合ERAS的理念，30例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～19個(gè)月，復(fù)查B超MRI+MRCP檢查，無結(jié)石殘留及膽道狹窄。兩組手術(shù)結(jié)果對(duì)比見表1。

表1 2D、3D兩組手術(shù)結(jié)果的比較（）

表1 2D、3D兩組手術(shù)結(jié)果的比較（）

注：*與2D腹腔鏡組比較，t=3.80、3.76，P＜0.01；#與2D腹腔鏡組比較，t=2.41，P＜0.05

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d) 2D腹腔鏡組15132±1038.6±6.97.7±1.3 3D腹腔鏡組15120±6*29.1±7.0#6.6±0.7

3 討 論

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石是臨床常見病與多發(fā)病?？梢砸鸱磸?fù)上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，全身炎性反應(yīng)綜合征，肝腎功能衰竭危及生命。傳統(tǒng)手術(shù)為開腹膽總管切開取石加T管引流術(shù)，該手術(shù)效果明確，但手術(shù)創(chuàng)傷大，一般需留置T管14～30 d，患者舒適感主觀感受差，身體不適感強(qiáng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)有發(fā)生T管意外過早脫落，發(fā)生膽汁性腹膜炎可能，以及切口感染后發(fā)生切口疝的可能性[1]。這與近年提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)，微創(chuàng)，損傷控制的現(xiàn)代外科理念和ERAS理念不相符合[2]。自1987年首例成功開展LC以來，很多學(xué)者已開展腹腔鏡膽總管切開、纖維膽道鏡取石、T管引流術(shù)。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，對(duì)患者的損傷降低，加速術(shù)后康復(fù)；患者仍需帶T管回家，術(shù)后3周拔除，對(duì)患者身心健康仍有一定影響[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)[4]。2013年9月國內(nèi)首例3D腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除+ 膽總管切開探查取石、膽總管一期縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石患者，療效滿意[5]。我們于2010年開始開展腹腔鏡下膽總管切開、電子膽道鏡取石、T管引流術(shù)，2013年開展膽總管切開取石一期縫合術(shù)，2014年開展3D腹腔鏡下膽總管切開取石，通過本組病例結(jié)果，我們認(rèn)為3D腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。由于腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展讓外科快速進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，但二維腹腔鏡下手術(shù)視野沒有縱深感。術(shù)中的縱深定位和方向定位，較多意義上決定于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線過程中難免發(fā)生手術(shù)副損傷。為了完成腹腔鏡下手術(shù)操作，醫(yī)師需要經(jīng)過長(zhǎng)期嚴(yán)格的腹腔鏡下的操作訓(xùn)練[6]，而3D腹腔鏡的應(yīng)用恰好彌補(bǔ)上述不足[7]。3D腹腔鏡還原了真實(shí)視覺中的三維立體手術(shù)視野，使解剖更清晰、層次更分明，我們的體會(huì)借助3D腹腔鏡使膽總管和周圍組織的關(guān)系更清楚的顯示，切開膽總管后可以清楚的辨別膽管壁層次結(jié)構(gòu)，以及膽囊管異常開口的情況，特別在膽管壁縫合時(shí)，優(yōu)勢(shì)較明顯，可以確保全層縫合，同時(shí)由于良好的縱深感和方位感，可以準(zhǔn)確縫合切開緣，避免誤縫膽總管后壁。由于視野真實(shí)感較強(qiáng)，可以很好把握針距和邊距，可以避免不必要的進(jìn)針和出針，在持針和持線方面有較大優(yōu)勢(shì)，特別是縫合切緣最下緣，容易過高，導(dǎo)致漏的發(fā)生。

選擇該手術(shù)方式需要注意以下幾點(diǎn)：①初期開展時(shí)病例選擇很重要，避免有嚴(yán)重內(nèi)科疾病。②避免選擇膽總管炎癥急性期以及并發(fā)胰腺炎，此時(shí)腹腔炎性水腫，滲血，增加手術(shù)難度。③術(shù)前行ENBD和EST取石失敗患者不推薦，該類患者膽總管下段炎癥較明顯，出血較多，同時(shí)伴有一定程度的膽管狹窄，一期縫合或許會(huì)造成膽總管狹窄可能。④膽總管直徑一般要＞8 mm，單發(fā)結(jié)石最好，多發(fā)結(jié)石只要術(shù)前能明確數(shù)目也可以，多發(fā)肝管結(jié)石建議開腹手術(shù)或者留置T管，因?yàn)殡娮幽懙犁R往肝內(nèi)膽管方向大幅度活動(dòng)有撕裂膽總管，肝管壁可能。⑤劍突下Trocar位置要偏下，一般對(duì)齊膽囊管較合適，這樣可以提高縫合時(shí)的可操作性，縮短縫合時(shí)間。⑥合并膽囊結(jié)石，首先夾閉膽囊管，不要切除膽囊，可以作為牽引暴露膽總管用。⑦電凝鉤在膽總管開口后，用剪刀剪開，避免膽道熱損傷，術(shù)后缺血膽漏。⑧使用膽道鏡時(shí)避免強(qiáng)行進(jìn)入十二指腸，有損傷奧迪氏括約肌可能，術(shù)后反復(fù)膽道感染。⑨確認(rèn)膽總管無結(jié)石殘留，狹窄以及十二指腸乳頭功能良好方行膽總管一期縫合。⑩5-0單喬線間斷全層縫合膽總管壁，針距，邊距約2 mm，過密易缺血，過疏易膽漏，溫氏孔留置20號(hào)乳膠引流管，無膽漏者術(shù)后2～3 d拔除。3D腹腔鏡具有真實(shí)的三維感受，良好的縱深感，清晰的周圍組織參照感，以及開腹手術(shù)的清晰視野，使病變定位，分離，縫合打結(jié)等操作變得相對(duì)容易；3D腹腔鏡下能做到精準(zhǔn)縫合，減少損傷，對(duì)術(shù)后的快速康復(fù)能起到一定的作用，可以更加體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和ERAS的理念。

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