腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療小兒腸套疊的臨床療效比較

孫 俊 徐偉玨 呂志寶 劉江斌 黃 雄 黃一敏 吳一波 陳 舟 盛慶豐

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，上海 200062)

·臨床研究·

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療小兒腸套疊的臨床療效比較

孫 俊 徐偉玨*呂志寶 劉江斌 黃 雄 黃一敏 吳一波 陳 舟 盛慶豐

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，上海 200062)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊的臨床價值。 方法 回顧性分析2014 年5 月～2015 年5 月15 例腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)治療小兒腸套疊的臨床資料，并與同期22 例傳統(tǒng)開腹手術(shù)(開腹組)進(jìn)行比較，比較2組手術(shù)時間、恢復(fù)正常飲食時間、住院時間及并發(fā)癥等。 結(jié)果 腹腔鏡組13 例腔鏡下復(fù)位，成功率86.7%(13/15)，中轉(zhuǎn)開腹2例。腹腔鏡組手術(shù)時間稍短,但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[中位數(shù)55 min(39～146 min) vs. 67 min(49～158 min)，Z=-1.657，P=0.098]。與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間明顯縮短[(4.2±1.3)d vs.(5.5±2.1)d，t=-2.007，P=0.053]，2組住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異[(5.2±1.4)d vs.(6.5±2.2)d，t=-1.756，P=0.089]。2組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥各4例，無統(tǒng)計學(xué)差異(Fisher精確檢驗，P=0.433)。腹腔鏡組15例隨訪6～17個月，(11.0±3.5)月：1 例術(shù)后2個月再次發(fā)生腸套疊，經(jīng)空氣灌腸復(fù)位成功；余均無異常，無粘連性腸梗阻發(fā)生。傳統(tǒng)組22例隨訪6～17個月，(10.7±3.0)月：1 例術(shù)后1個月發(fā)生小腸梗阻，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后3個月再次發(fā)生腸套疊，經(jīng)空氣灌腸復(fù)位成功；余無異常。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊安全、有效，不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，對于熟悉腹腔鏡操作的醫(yī)生可作為首選治療方案。

腸套疊； 腹腔鏡； 小兒

急性腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，是導(dǎo)致嬰幼兒腸梗阻最常見的原因。我國是腸套疊高發(fā)的國家[1]。腸套疊典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、腹部包塊及果醬樣血便等?？諝夤嗄c復(fù)位為首選治療方法，如失敗或禁忌，則需手術(shù)治療，過去常規(guī)為開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高及手術(shù)器械的發(fā)展，其在小兒急性腸套疊中的應(yīng)用日益增多，并且取得良好療效[2～6]。有關(guān)腸套疊最佳手術(shù)方案目前還存在爭議。本文回顧性比較2014 年5 月～2015 年5 月我中心37例臨床資料完整的腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療小兒急性腸套疊的臨床資料，旨在探討腹腔鏡手術(shù)在小兒腸套疊中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究37例，男22例，女15例。因陣發(fā)性哭鬧、嘔吐等癥狀就診，其中20例就診有血便癥狀，28例可捫及腹部包塊。B超或空氣灌腸證實(shí)為腸套疊。經(jīng)空氣灌腸復(fù)位失敗或禁忌，需要急診手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)術(shù)者及患兒家屬意愿綜合決定，其中2 位醫(yī)生首選腹腔鏡手術(shù)，4 位醫(yī)生首選傳統(tǒng)手術(shù)。腹腔鏡組15 例，傳統(tǒng)組22 例，2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣血便或腹部包塊，經(jīng)B超證實(shí)為腸套疊，且空氣灌腸復(fù)位失敗或禁忌，需要急診手術(shù)治療患兒。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；**Fisher精確檢驗

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 ①體位及操作孔建立：平臥位，墊高腰部，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)床位置。臍下緣置入5 mm trocar，作為腹腔鏡觀察孔，左側(cè)腹直肌外緣上、下腹部分別置入5 mm trocar，作為操作孔。主刀位于患兒左側(cè)。②復(fù)位腸套疊：選擇無損傷腸鉗，尋及套疊頭部遠(yuǎn)端結(jié)腸，2把無損傷抓鉗交替擠壓，可結(jié)合牽拉近端小腸或闌尾復(fù)位腸套疊。③腸套疊復(fù)位后仔細(xì)探查起套點(diǎn)附近腸管腔內(nèi)有無占位，有無美克爾憩室及腸重復(fù)畸形等。④如發(fā)現(xiàn)為繼發(fā)性腸套疊，擴(kuò)大臍部切口，將病變腸管經(jīng)臍部切口拖出處理。

1.2.2 傳統(tǒng)組 右上腹皮紋切口，逐層進(jìn)腹，尋及腸套疊頭端，將其托出切口外，擠壓遠(yuǎn)端結(jié)腸套疊頭部復(fù)位，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從切開皮膚到切口縫合完畢時間)、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時間、住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)正常飲食后觀察1 d，如飲食、排便正常，切口無紅腫、滲液予以出院)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

腹腔鏡組1 例腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)已自行復(fù)位；原發(fā)性腸套疊13 例，繼發(fā)性腸套疊2 例(1 例美克爾憩室、1 例小腸息肉)。腹腔鏡下成功復(fù)位13 例(含1 例麻醉后自行復(fù)位)，成功率86.7%；2 例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：1 例腹腔鏡復(fù)位時發(fā)生小腸穿孔，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后仍無法手法復(fù)位，最終行腸切除腸吻合術(shù)；1 例因腹腔鏡下復(fù)位困難，中轉(zhuǎn)開腹后手法復(fù)位成功。2 例繼發(fā)性腸套疊均為回回型小腸套疊，在腹腔鏡下復(fù)位后，擴(kuò)大臍部切口，將病變腸管拖出，行腸切除腸吻合術(shù)。

傳統(tǒng)組3 例開腹探查時發(fā)現(xiàn)腸套疊已自行復(fù)位；原發(fā)性腸套疊18 例(含3 例自行復(fù)位)，繼發(fā)性腸套疊4 例(美克爾憩室、P-J綜合征、小腸息肉、腸重復(fù)畸形各1 例)。18 例原發(fā)性腸套疊中2 例手法復(fù)位失敗，行回盲部切除，回腸升結(jié)腸吻合術(shù)，1 例復(fù)位后發(fā)現(xiàn)起套點(diǎn)小腸腸管發(fā)黑壞死，行腸切除腸吻合術(shù)；4例繼發(fā)性腸套疊均成功手法復(fù)位后行腸切除吻合術(shù)。

腹腔鏡組住院時間、恢復(fù)正常飲食時間和手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；總費(fèi)用腹腔鏡組多于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。腹腔鏡組術(shù)中并發(fā)癥2 例：1 例小腸穿孔，中轉(zhuǎn)開腹，手法復(fù)位仍失敗，最終行腸切除吻合術(shù)；1 例橫結(jié)腸漿膜撕裂，行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)組術(shù)中并發(fā)癥2 例：1 例手法復(fù)位時升結(jié)腸破裂，行腸切除吻合術(shù)；1 例升結(jié)腸漿膜撕裂，行漿膜修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡組1例術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)左肋緣下放置5 mm trocar切口下方隆起，B超檢查證實(shí)為切口疝(大網(wǎng)膜)，建議手術(shù)，家屬拒絕。腹腔鏡組15例隨訪6～17個月，(11.0±3.5)月：1 例術(shù)后2個月再次發(fā)生腸套疊，經(jīng)空氣灌腸復(fù)位成功；余均無異常，無粘連性腸梗阻發(fā)生。傳統(tǒng)組22例隨訪6～17個月，(10.7±3.0)月：1 例術(shù)后1個月發(fā)生小腸梗阻，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后3個月再次發(fā)生腸套疊，經(jīng)空氣灌腸復(fù)位成功；余無異常。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；**剔除中轉(zhuǎn)開腹的2例；***Fisher精確檢驗

3 討論

腸套疊是小兒外科常見急腹癥，是導(dǎo)致嬰幼兒腸梗阻最常見原因。我中心統(tǒng)計空氣灌腸復(fù)位率為92%左右，若空氣灌腸失敗或禁忌則需要手術(shù)復(fù)位，傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹手法復(fù)位。1996年Cuckow等[7]首次報道腹腔鏡下成功復(fù)位1 例原發(fā)性腸套疊，此后陸續(xù)有學(xué)者報道腹腔鏡下成功復(fù)位腸套疊[8～11]，并且療效滿意。

目前，我中心腹腔鏡下腸套疊復(fù)位率可達(dá)85%以上。無心肺功能和凝血功能異常、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腹膜炎體征的腸套疊患兒均可選擇腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式我中心選擇擠壓結(jié)腸框結(jié)合牽拉小腸(或闌尾)進(jìn)行腸套疊整復(fù)，而不是目前報道較多的空氣灌腸輔助腹腔鏡復(fù)位[12]，理由如下：小兒腹腔容量小，腸套疊后近端腸管擴(kuò)張，空氣灌腸更加縮小操作空間，無損傷腸鉗擠壓結(jié)腸框壓力遠(yuǎn)大于空氣灌腸壓力。腹腔鏡手術(shù)復(fù)位腸套疊需要手術(shù)醫(yī)生有一定腹腔鏡操作經(jīng)驗，能夠感受腔鏡下器械鉗夾及牽拉腸管時腸管的張力變化，用2把無損傷腸鉗交替擠壓結(jié)腸，大多腸套疊可輕松整復(fù)。如果阻力較大時可通過鉗夾套疊頭部遠(yuǎn)端結(jié)腸后旋轉(zhuǎn)手腕，擠壓套疊頭部，使之緩慢前行。結(jié)合牽拉小腸輔助復(fù)位，如可見闌尾，則可通過牽拉闌尾降低復(fù)位難度。如果腸套疊過緊，長時間不能復(fù)位或復(fù)位時發(fā)生腸穿孔等情況，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不要為追求復(fù)位成功率而增加患者風(fēng)險。

我們體會部分空氣灌腸無法復(fù)位的腸套疊在麻醉后腸套疊可自行整復(fù)。本研究4 例自行復(fù)位(腹腔鏡組1 例，開腹組3 例)，如行腹腔鏡手術(shù)可及時發(fā)現(xiàn)，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡組手術(shù)時間中位數(shù)55 min(39～146 min)，稍短于傳統(tǒng)組中位數(shù)67 min(49～158 min)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.657，P=0.098)。腹腔鏡組住院時間(5.2±1.4)d和恢復(fù)正常飲食時間(4.2±1.3)d短于傳統(tǒng)組(6.5±2.2)d和(5.5±2.1)d，但2組無統(tǒng)計學(xué)差異(t=-1.756，P=0.089；t=-2.007，P=0.053)，可能與樣本量小有關(guān)。腹腔鏡組住院總費(fèi)用中位數(shù)12 152元(11 501～27 714元)，高于傳統(tǒng)開腹組中位數(shù)10 926.5元(6751～29 458元)，但無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-1.554，P=0.120)，多出部分主要為腹腔鏡手術(shù)材料費(fèi)，但腹腔鏡組患兒進(jìn)食早，住院時間短，縮小費(fèi)用差距。繼發(fā)性腸套疊多為小腸套疊，因無回盲瓣結(jié)構(gòu)，大多可輕松復(fù)位，復(fù)位后擴(kuò)大臍部切口，將病變腸管經(jīng)臍部拖出處理。

腹腔鏡組2 例特殊并發(fā)癥：1 例小腸穿孔，1 例切口疝。小腸穿孔是因為牽拉小腸不當(dāng)所致。傳統(tǒng)開腹手術(shù)強(qiáng)調(diào)復(fù)位腸套時應(yīng)“擠”不能“拔”，所以傳統(tǒng)手術(shù)很少出現(xiàn)醫(yī)源性小腸穿孔。腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)難度相對較大，單純通過擠壓套疊頭部無法復(fù)位時，需要結(jié)合牽拉小腸復(fù)位，牽拉小腸時如鉗夾小腸過少、牽拉不當(dāng)或器械選擇不當(dāng)都可能導(dǎo)致小腸穿孔。我們的教訓(xùn)是：選擇無損傷腸鉗(盡量不要選擇分離鉗)，需要鉗夾大塊小腸組織，鉗夾小腸位置不要距離腸套疊頸部太近(>5 cm)，最重要的是要熟悉腹腔鏡操作，在牽拉腸管時能夠體會觸感及張力變化。切口疝的原因是拔出trocar時將大網(wǎng)膜帶入皮下，而縫合皮膚前未仔細(xì)檢查所致。我們的教訓(xùn)是手術(shù)結(jié)束后在腹腔鏡直視下逐一拔出trocar，縫合皮膚前仔細(xì)檢查確保沒有組織嵌入。

腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊安全、有效。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)美觀，且不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，對熟悉腹腔鏡操作的小兒外科醫(yī)生，腹腔鏡手術(shù)可作為治療小兒腸套疊的首選治療方案。本研究為單中心回顧性研究，而非隨機(jī)對照試驗，病人選擇及手術(shù)方案選擇上可能存在偏倚。

1 Guo JZ, Ma XY, Zhou QH. Results of air pressure enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg, 1986,21(12):1201-1203.

2 Schier F. Experience with laparoscopy in the treatment of intussusception. J Pediatr Surg, 1997,32(12):1713-1714.

3 Chui CH, Ong LY, Chua JH, et al. "Chinese fan spread" distraction technique of laparoscopic reduction of intussusception. JSLS, 2007,11(2):238-241.

4 Sklar CM, Chan E, Nasr A. Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children:a retrospective review and meta-analysis.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(7):518-522.

5 Hill SJ, Koontz CS, Langness SM, et al. Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: experience over a decade. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013,23(2):166-169.

6 趙 旭,黃衛(wèi)東, 王 俊,等.經(jīng)腹腔鏡治療小兒難復(fù)性急性腸套疊12例.腹部外科, 2010,23(3):171-172.

7 Cuckow PM, Slater RD, Najmaldin AS. Intussusception treated laparoscopically after failed air enema reduction. Surg Endosc, 1996,10(6):671-672.

8 Apelt N, Featherstone N, Giuliani S. Laparoscopic treatment of intussusception in children: a systematic review. J Pediatr Surg, 2013,48(8):1789-1793.

9 周致紅,于文濤,曲金龍,等.微型腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù).中華小兒外科雜志,2006,27(9):496-497.

10 李貴斌,邱 云,李 龍,等.腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊12例.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(9):781-782.

11 李學(xué)遠(yuǎn),陳紅兵,李 健,等.12例經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒腸套疊臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2013,35(16):1769-1770.

12 Geltzeiler CB, Sims TL, Zigman AF. LAHRI: Laparoscopic-assisted hydrostatic reduction of intussusception. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2015,25(9):763-766.

(修回日期：2016-09-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Versus Open Reduction of Intussusception in Children

SunJun,XuWeijue,LüZhibao,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiChildren’sHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200062,China

Correspondingauthor:XuWeijue,E-mail:xuwj@shchildren.com.cn

Objective To explore the clinical value of laparoscopic reduction of intussusception in children. Methods A retrospective review was performed to evaluate outcomes of patients with intussusception who were treated with laparoscopical reduction (LAP group,n=15) or with exploratory laparotomy (OPEN group,n=22) from May 2014 to May 2015. The operation time, normal diet time, length of hospital stay, and complications were compared between the two groups. Results In the LAP group, laparoscopical reduction was successfully completed in 13 cases (86.7%) while a conversion to open procedure was required in 2 cases. The median operation time was not statistically different between the two groups [55 min (39-146 min) vs. 67 min (49-158 min),Z=-1.657,P=0.098]. As compared to the OPEN group, the postoperative time to normal diet was significantly shorter [(4.2±1.3) d vs. (5.5±2.1) d,t=-2.007,P=0.053] in the LAP group and the length of hospital stay was not significantly different[(5.2±1.4) d vs. (6.5±2.2) d,t=-1.756,P=0.089] between the two groups. The intraoperative or postoperative complications occurred in 4 cases in both groups, without statistical difference (Fisher’s exact test,P=0.433). The LAP group (15 cases) was followed up for 6-17 months (11.0±3.5 months). Reoccurance of intussusception occurred in 1 case two months after surgery and was successfully treated with air reduction. No adhesive obstruction was found. The OPEN group (22 cases) was followed for 6-17 months (10.7±3.0 months). Intestinal obstruction occurred in 1 case at the first postoperative month, which was treated with conservative management. Reoccurance of intussusception happened in 1 case at the third postoperative month and was successfully treated with air reduction. Conclusions Laparoscopy is safe and effective in the treatment of pediatric intussusceptions. Pediatric surgeons with adequate minimally invasive skills should choose laparoscopy as primary surgical technique in the treatment of intussusceptions.

Intussusception; Laparoscopy; Child

A

1009-6604(2017)05-0422-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.010

2016-02-14)

* 通訊作者，E-mail：xuwj@shchildren.com.cn