介入栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血128例療效觀察

周震遠(yuǎn) 羅祖炎 李健 楊建生 陳書達(dá) 樓林 雷兵 朱飚

介入栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血128例療效觀察

周震遠(yuǎn) 羅祖炎 李健 楊建生 陳書達(dá) 樓林 雷兵 朱飚

目的 評估介入栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效。方法 回顧2014年10月至2016年10月128例介入栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，觀察其臨床治療效果與預(yù)后情況。結(jié)果 128例患者（133個(gè)動(dòng)脈瘤）中瘤腔完全栓塞93個(gè)（69.9%），次全栓塞37個(gè)（27.8%），不完全栓塞3個(gè)（2.3%）。窄頸動(dòng)脈瘤次全栓塞和完全栓塞的比率明顯高于寬頸動(dòng)脈瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前生活質(zhì)量評分（4.8±0.4）分，治療后為（2.1±1.8）分，治療前、后患者的生活質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），共死亡15例（11.3%），其中手術(shù)相關(guān)死亡1例（0.8%）。在急性期使用支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤12例（9.0%），術(shù)中支架內(nèi)血栓形成1例（0.8%）。結(jié)論 介入栓塞治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠。

動(dòng)脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血 栓塞治療

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，需要神經(jīng)重癥、神經(jīng)外科和神經(jīng)介入醫(yī)師盡早共同治療[1]。為了降低動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)，處理動(dòng)脈瘤為治療時(shí)的首要任務(wù)。自1991年首次成功應(yīng)用可解脫彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來，介入材料及介入技術(shù)已取得了巨大的進(jìn)步，使這項(xiàng)技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床試驗(yàn)（ISAT）提出介入栓塞治療作為顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的首選治療[2]。筆者對本院近年來采用介入栓塞治療的128例aSAH患者的臨床療效作一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧我院2014年10月至2016年10月收治的aSAH患者128例，介入栓塞治療動(dòng)脈瘤133個(gè)，男49例，女79例；年齡17～86（55.14±13.39）歲。Hunt－Hess分級：Ⅰ級63例，Ⅱ級9例，Ⅲ級20例，Ⅳ級20例，Ⅴ級16例。動(dòng)脈瘤的分布：頸內(nèi)動(dòng)脈25個(gè)，后交通動(dòng)脈41個(gè)，前交通動(dòng)脈39個(gè)，大腦前動(dòng)脈11個(gè)，大腦中動(dòng)脈6個(gè)，椎基底動(dòng)脈9個(gè)，大腦后動(dòng)脈2個(gè)。寬頸32個(gè)，窄頸101個(gè)（寬頸定義為動(dòng)脈瘤頸寬≥4mm，或動(dòng)脈瘤頸體比＞1∶2，反之則為窄頸）。

1.2 方法 128例患者均予全身麻醉，全身肝素化處理，維持活化凝血時(shí)間（ACT）在250～300s。持續(xù)用0.9%氯化鈉溶液緩慢灌注所有導(dǎo)管系統(tǒng)，排出空氣并且預(yù)防血栓形成。采取右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger穿刺技術(shù)置入血管鞘后進(jìn)行全腦血管造影，全面了解顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)及循環(huán)代償情況。同時(shí)對動(dòng)脈瘤進(jìn)一步行3D造影，仔細(xì)評估動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)、瘤頸直徑、瘤頸與載瘤動(dòng)脈的角度以及周圍血管的關(guān)系。再經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管達(dá)高位頸段，塑形微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲，引入微導(dǎo)管達(dá)動(dòng)脈瘤腔，選擇合適的可解脫彈簧圈逐步栓塞動(dòng)脈瘤，直至栓塞滿意，保持載瘤動(dòng)脈通暢，并進(jìn)行即刻造影評估手術(shù)的治療效果。若為寬頸動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞困難，可行雙微導(dǎo)管技術(shù)或者支架輔助下栓塞動(dòng)脈瘤。若使用支架，術(shù)中先以阿司匹林300mg+氫氯吡格雷300mg納肛，術(shù)后常規(guī)使用抗血小板治療。在介入栓塞術(shù)后，視病情決定給予腰椎穿刺術(shù)、腰大池引流或腦室外引流，并個(gè)體化給予甘露醇脫水，尼莫同解痙攣等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評定 （1）栓塞的效果：栓塞的效果主要根據(jù)Congard標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級評估，共分為3個(gè)等級，①完全栓塞：動(dòng)脈瘤腔及瘤頸部無對比劑的充盈；②次全栓塞：動(dòng)脈瘤頸殘留或者部分瘤頸有對比劑的充盈；③不完全栓塞：動(dòng)脈瘤腔內(nèi)出現(xiàn)造影劑的充盈。（2）生活質(zhì)量：主要根據(jù)改良的Rankin量表（mRS）評分來進(jìn)行生活質(zhì)量的評估。（3）在急性期使用支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤的情況。

1.4 隨訪 對所有的患者進(jìn)行3～24個(gè)月隨訪，包括DSA、MRA、CTA檢查及臨床評估，評估動(dòng)脈瘤栓塞后的情況及有無新發(fā)動(dòng)脈瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以來表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 栓塞的效果 術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤腔完全栓塞93個(gè)（69.9%），次全栓塞37個(gè)（27.8%），不完全栓塞3個(gè)（2.3%）。見圖1。其中窄頸動(dòng)脈瘤次全和完全栓塞率明顯高于寬頸的動(dòng)脈瘤，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 治療前后mRS評分的比較 治療前患者mRS評分為（1.8±2.0）分，治療后為（4.5±0.7）分，治療前、后患者mRS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.405，P＜0.05），詳見表2。本組共死亡15例（11.3%），其中手術(shù)相關(guān)死亡1例（0.8%）。

圖1 1例45歲女性aSAH患者栓塞治療前后影像學(xué)檢查所見（a、b、c：術(shù)前正、側(cè)位造影及3D重建提示右側(cè)頸動(dòng)脈C6段動(dòng)脈瘤；d、e、f：4個(gè)月后復(fù)查正、側(cè)位造影及3D重建提示動(dòng)脈瘤完全栓塞）

表1 瘤腔栓塞效果觀察[例（%）]

2.3 支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤的情況 在急性期使用支架輔助栓塞寬頸破裂動(dòng)脈瘤12例（9.0%），無抗血小板治療引起出血的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中支架內(nèi)血栓形成1例（0.8%），無死亡病例。

表2 治療前后mRS評分的比較（例）

2.4 隨訪結(jié)果 隨訪期間均無動(dòng)脈瘤再次破裂的患者，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)8例（6.0%），其中7例（5.2%）選擇進(jìn)一步介入治療，1例（0.8%）選擇隨訪，皆無不良臨床預(yù)后。

3 討論

aSAH約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的85.0%，是一種常見且致死率極高的疾病[3]。近年來，盡管診斷方法、介入技術(shù)與圍術(shù)期處理均有明顯進(jìn)展，但是預(yù)后仍然較差，病死率高達(dá)45.0%，并且存活者的殘障率也較高[3]。aSAH如果不能及時(shí)有效的治療，則短期內(nèi)可能發(fā)生動(dòng)脈瘤再次破裂出血，導(dǎo)致患者的癥狀加重或死亡，所以對于aSAH的早期治療具有重大意義。開顱手術(shù)主要適用于動(dòng)脈瘤同時(shí)伴有需手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的患者。其次是少數(shù)不適合介入栓塞治療的動(dòng)脈瘤患者。介入栓塞治療效果較優(yōu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠。同時(shí)隨著3D造影的應(yīng)用，介入材料的發(fā)展和介入技術(shù)的進(jìn)步，越來越多不同形狀、大小、部位的動(dòng)脈瘤可以得到安全有效的介入栓塞治療。同時(shí)，圍術(shù)期的管理也非常重要：（1）術(shù)前平穩(wěn)控制血壓；（2）早期、短療程抗纖溶藥物治療；（3）早期常規(guī)口服或靜脈滴注尼莫地平，防止血管痙攣；（4）甘露醇、呋塞米脫水降顱內(nèi)壓；（5）維持有效的循環(huán)血容量；（6）栓塞術(shù)后視病情決定是否行腰椎穿刺術(shù)或行腰大池持續(xù)引流術(shù)，如出血量較大并破入腦室者急診行腦室鉆孔引流[3-5]。

血栓栓塞性事件是介入栓塞治療術(shù)中較為常見的并發(fā)癥。介入栓塞治療操作過程中發(fā)生血栓形成或血管壁斑塊脫落形成栓子導(dǎo)致腦梗死，尤其是使用支架輔助栓塞的時(shí)候。Amenta等[6]報(bào)道65例寬頸動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，認(rèn)為在急性期使用支架輔助栓塞破裂動(dòng)脈瘤是可行的，并常規(guī)使用抗血小板治療。這65例中主要并發(fā)癥10例（15.38%），其中因抗血小板治療引起的再出血5例（7.7%），術(shù)中發(fā)生支架內(nèi)血栓形成5例（7.7%），致死性腦出血3例（4.6%）。本研究在急性期使用支架輔助栓塞寬頸破裂動(dòng)脈瘤12例，無抗血小板治療引起出血的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中支架內(nèi)血栓形成1例（8.3%）。因此在急性期使用支架輔助栓塞破裂動(dòng)脈瘤需慎重，同時(shí)在手術(shù)的過程中，給予全身肝素化治療，保持操作系統(tǒng)內(nèi)緩慢灌注，以及支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤患者的抗血小板治療，可以較好的減少血栓栓塞性事件的發(fā)生。雖然球囊輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤也是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)，術(shù)后不需要抗血小板治療，但是這項(xiàng)技術(shù)有可能發(fā)生彈簧圈脫出和血栓栓塞性事件。Layton[7]報(bào)道221例患者使用球囊輔助栓塞動(dòng)脈瘤的單中心回顧性研究，該研究提示在治療寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)，血栓形成發(fā)生的比率為16.0%，明顯高于窄頸動(dòng)脈瘤發(fā)生血栓形成的比率（6.0%），故本中心未予使用球囊輔助栓塞技術(shù)。

在ISAT試驗(yàn)中報(bào)道的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤經(jīng)過介入栓塞治療，完全栓塞的比例為66.0%，次全栓塞的比例為26.0%，不完全栓塞的比率為6.0%[2]。在2009年發(fā)表的一篇Meta分析也提供了相似的數(shù)據(jù)，完全栓塞的比例為62.3%，次全栓塞的比例為29.5%，不完全栓塞的比率為8.2%[8]。但是在一項(xiàng)多中心的前瞻性研究CLARITY試驗(yàn)中，得出的數(shù)據(jù)略有不同，完全栓塞的比例為47.4%，次全栓塞的比例為41.9%，不完全栓塞的比率為10.7%[9]。專家指出完全栓塞的比例較之前報(bào)道的低是因?yàn)橐徊糠滞耆ㄈ膭?dòng)脈瘤通過術(shù)者的觀察和評估，又發(fā)生了動(dòng)脈瘤瘤頸殘留。本研究結(jié)果顯示，完全栓塞的比例為69.9%，次全栓塞的比例為27.8%，不完全栓塞的比率為2.3%。

介入栓塞治療動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的比例較外科手術(shù)略高[2,10]。關(guān)于它的復(fù)發(fā)機(jī)制有很多[11]，巨大動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤、初次部分栓塞的動(dòng)脈瘤和長期的隨訪是其主要的風(fēng)險(xiǎn)因素[12-13]。甚至幾年后，已經(jīng)完全栓塞的動(dòng)脈瘤也可能復(fù)發(fā)，這需要長時(shí)間有規(guī)律的隨訪來證明[12]。目前對于動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)還沒有一個(gè)系統(tǒng)規(guī)范的治療。不同中心根據(jù)自己的治療經(jīng)驗(yàn)對動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行評估，并決定是否進(jìn)一步治療。據(jù)綜述報(bào)道[8]，對動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的再次手術(shù)治療主要是一些動(dòng)脈瘤腔內(nèi)造影劑充盈的患者和動(dòng)脈瘤增大的患者。再次手術(shù)治療可以選擇介入栓塞治療，也可以選擇外科手術(shù)治療。本研究統(tǒng)計(jì)的介入栓塞治療后復(fù)發(fā)8例（6.0%），其中7例（5.2%）選擇進(jìn)一步介入栓塞治療。有研究提出，盡管介入栓塞治療破裂動(dòng)脈瘤初次動(dòng)脈瘤閉塞率（完全栓塞和次全栓塞）達(dá)到令人滿意的為95.9%，但復(fù)發(fā)的比例仍為11.4%，再次手術(shù)治療的比例為7.2%[8]。ISAT試驗(yàn)報(bào)道了再次手術(shù)治療的患者比例，介入栓塞治療高于外科手術(shù)。盡管這些患者經(jīng)過再次手術(shù)治療后都沒有不良的臨床預(yù)后。

治療aSAH的主要目的是防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。經(jīng)過介入栓塞治療或外科手術(shù)，大大降低了其再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。雖然有報(bào)道指出在介入栓塞治療或外科手術(shù)后都存在因?yàn)閯?dòng)脈瘤復(fù)發(fā)引起的晚期復(fù)發(fā)性出血或經(jīng)過治療數(shù)年后新生動(dòng)脈瘤破裂出血的病例[14]。但是定期的影像學(xué)隨訪可以更早地發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或新生動(dòng)脈瘤，這大大減少了再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)用介入栓塞治療療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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本刊編輯部

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated by interventional embolization clinical analysis of 128 cases

ZHOU Zhenyuan, LUO Zuyan,LI jian,et al.Department of Radiology,Zhejiang Provincial People′s Hospital,People′s Hospital of Hangzhou Medical College,Hangzhou 310014,China

Aneurysm Subarachnoid hemorrhage Embolization therapeutic

2017-01-12）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2017-100

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科（周震遠(yuǎn)、羅祖炎、李健、楊建生），神經(jīng)外科（陳書達(dá)、樓林、雷兵、朱飚）

羅祖炎，E-mail：luozuyan@hotmail.com

【 Abstract】 Objective To assess the clinical efficacy of interventional embolization for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods The clinical data of 128 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated by interventional embolization in Zhejiang Provincial People′s Hospital from October 2014 to October 2016 were retrospectively analyzed. Results Among 128 patients(133 aneurysms),there were complete occlusion in 93 cases(69.9%),sub-complete occlusion in 37 cases (27.8%)and incomplete occlusion in 3 cases(2.3%).The sub-complete and complete occlusion rates of narrow-neck aneurysms were higher than those of wide-neck aneurysms(P＜0.05).The Modified Rankin Scale score of patients was decreased from (4.8±0.4)before the treatment to(2.1±1.8)after treatment(P＜0.05).Fifteen patients died (11.3%),and one case was surgical-related death(0.8%).Twelve cases(9%)of aneurysms were treated with stent-assisted coiling in the acute phase,there was 1 case(0.8%)with intraoperative in-stent thrombosis. Conclusion Interventional embolization is effective,less traumatic,safe and reliable method for patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.