1例肝移植輸血后產(chǎn)生抗-A1抗體患者的ABO亞型血清分析

袁慧銘 毛韻 劉艷 白登科 謝玨

●診治分析

1例肝移植輸血后產(chǎn)生抗-A1抗體患者的ABO亞型血清分析

袁慧銘 毛韻 劉艷 白登科 謝玨

目的 分析1例肝移植患者輸注大量交叉配血相合血液后出現(xiàn)抗-A1抗體的情況，探討特大型手術后危急重ABO血型亞型患者輸血原則。方法 采用血清學檢測方法檢測出抗-A1抗體，按照相容性輸血原則，在交叉配血相合的情況下給予O型洗滌紅細胞和A型血漿輸注。結果 輸注后無輸血相關不良反應，血紅蛋白、凝血功能及臨床表現(xiàn)得到一定改善。結論 對于特大型手術后危急重ABO血型亞型患者，建議在選擇抗原種類等于或少于患者自身的供者紅細胞，避免刺激機體產(chǎn)生抗體。

抗-A1抗體 相容性輸血 緊急輸血

輸血是目前臨床上廣泛使用的治療手段，已經(jīng)成為治療疾病、搶救患者生命和保證手術順利進行的重要措施[1]，特別是在外科大手術的開展、腫瘤患者的治療、危重患者的搶救等方面。緊急輸血是指任何非常規(guī)情況下的輸血，其中包括了配血不相合或血型不相同的患者輸血[2]。人類血型系統(tǒng)種類較多，目前在臨床上只進行ABO血型檢測。由于該系統(tǒng)中還有一些少見的亞型存在，可表現(xiàn)為正定型、反定型不一致或者凝集強度的改變，以A2及A2B比較多見，分別約占人群總數(shù)的0.156%和0.443%[3]。近期我科發(fā)現(xiàn)1例肝移植大量輸血后交叉配血不合的患者，遂進行血型鑒定、抗體篩查、吸收放散等血清學檢測試驗，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)存在抗－A1抗體，改為輸液O型手工洗滌紅細胞。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者，男，52歲。于2016年4月11日在我院行肝移植術，術后予以泰能抗炎、思美泰護肝、營養(yǎng)支持、他克莫司抗排異等對癥支持治療，患者恢復尚可。患者術前、術后至4月15日累計輸注A型懸浮紅細胞23.5U和A型血漿4 680ml，期間無輸血性溶血反應及臨床表現(xiàn)。4月24日再次申請輸注紅細胞，交叉配血發(fā)現(xiàn)主側不合，血型正反定型不合。利用血型血清學實驗檢測出患者體內(nèi)有抗－A1抗體，并無其他不規(guī)則抗體。因患者情況特殊，特給予輸注O型手工洗滌紅細胞。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 抗－A、抗－A1、抗－B、抗H血清（上海血液生物醫(yī)藥有限公司），ABO反定型試劑紅細胞及抗體篩查細胞由本科室自制（由同型的3個獻血員血液經(jīng)0.9%氯化鈉注射液洗滌3次，取其壓積紅細胞，用0.9%氯化鈉注射液配制成3%～5%的紅細胞懸液），DG Gelcoombs凝膠卡（西班牙戴安娜公司），2005－Ⅱ臺式離心機（珠海貝索生物技術有限公司），微柱凝膠配血卡專用離心機和孵育器（西班牙戴安娜公司）。血型鑒定、吸收放散實驗、不規(guī)則抗體篩選等均按《中國輸血技術操作規(guī)程》操作。

1.2.2 ABO血型血清學檢測 紅細胞A、B、H抗原檢測采用試管法檢測，患者紅細胞分別與抗－A、抗－A1、抗－B、抗－H反應，鑒定其紅細胞上ABH抗原。實驗根據(jù)室溫、4℃、37℃分成3組，每組取潔凈小試管4支，分別標明抗－A、抗－A1、抗－B、抗－H，在各管中分別加入對應2滴各型抗體和1滴患者3%～5%紅細胞懸液，混合均勻，室溫組立即用1 000g離心力離心15s，觀察結果。4℃以及37℃組分別放置4℃冰箱和37℃水浴箱中30min，再用1 000g離心力離心15s，觀察結果。血清中ABO血型抗體采用試管法檢測，患者血清與A型、B型、O型紅細胞反應，鑒定其血清ABO血型抗體。實驗根據(jù)室溫、4℃、37℃分成3組，每組取潔凈小試管4支，分別標明A細胞、B細胞、O細胞、自身細胞，在各管中分別加入對應1滴各型3%～5%紅細胞懸液和2滴患者血清，混合均勻，室溫組立即用1 000g離心力離心15s，觀察結果。4℃以及37℃組分別放置4℃冰箱和37℃水浴箱中30min，再用1 000g離心力離心15s，觀察結果。

1.2.3 不規(guī)則抗體篩查及交叉配血試驗 不規(guī)則抗體檢測采用微柱凝膠間接抗人球蛋白法，取患者血清25μl和科室自制1%抗體篩查細胞50μl分別加入反應卡中混合，將卡放入專用孵育箱15min后，再放入專用離心機9min，取出并觀察結果。交叉配血采用鹽水法檢測，患者血液與A型血液交叉配血。分別取潔凈試管2支，標明主側和次側，在主側試管中加入患者血清2滴和A型3%～5%紅細胞懸液1滴，在次側試管中加入患者3%～5%紅細胞懸液1滴和A型血清2滴，分別混合均勻，用1 000g離心力離心15s觀察結果。

1.2.4 紅細胞吸收放散試驗 患者紅細胞用0.9%氯化鈉溶液洗滌3次，洗滌后取壓實紅細胞以1:1等體積分別與抗－A、抗－A1、抗－B血清混合，置4℃冰箱至少1h，每10min搖動試管（紅細胞充分吸收抗體），離心后取上清液。將上清液用倍比稀釋的原則檢測抗體效價，并與原來血清效價比較。再用吸收后紅細胞置56℃水浴放散10min，離心后取放散液，放散液與3%～5%A型紅細胞懸液混合，用1 000g離心力離心15s觀察結果。

1.2.5 血清吸收放散試驗 選壓實A型紅細胞與患者血清1∶1等體積混合，置4℃冰箱至少1h，每10min搖動試管（紅細胞充分吸收抗體），離心后取上清液。上清液分別與3%～5%A型、O型紅細胞懸液混合，用1 000g離心力離心15s觀察結果，等結果為上清液與3%～5% A型、O型紅細胞無凝集、溶血反應后。再用吸收后紅細胞置56℃水浴放散10min，離心后取放散液，放散液與3%～5%A型、O型紅細胞混合，用1 000g離心力離心15s觀察結果。

1.3 觀察指標 檢測輸血前24h和輸血后24h血紅蛋白水平，并進行比較。

2 結果

2.1 患者血型血清學檢測 患者ABO血型血清學結果見表1。

表1 患者ABO血型血清學結果

由表1可見，患者正反定型不一致，紅細胞上有A抗原，凝集反應強度是紅細胞與抗－A反應4℃最強，同時與抗－A1反應不凝集，另外患者血清中有能與A細胞反應的抗體，因此推斷為A2亞型。

2.2 不規(guī)則抗體篩查及交叉配血試驗 不規(guī)則抗體篩查結果為陰性，因此不存在除ABO血型系統(tǒng)以外的不規(guī)則抗體?；颊哐涸邴}水介質中與A型血液交叉主側有凝集反應，故推測患者血清中存在抗A1抗體。

2.3 紅細胞吸收放散試驗 經(jīng)患者的紅細胞吸收后抗A血清效價由128降為32，抗B血清效價和抗A1血清效價仍為原來效價水平，并未下降。再將吸收后的紅細胞作放散試驗，放散出抗A抗體，證實患者紅細胞上有A抗原無A1抗原和B抗原。

2.4 血清吸收放散試驗 患者血清在4℃吸收后，上清液與3%～5%A型、O型紅細胞懸液無凝集、溶血反應。吸收后紅細胞置56℃放散10min后，放散液與3%～5% A型紅細胞凝集2+，與3%～5%O型紅細胞無凝集、溶血反應，進一步證實血清中有抗A1抗體。

2.5 輸血前后血紅蛋白水平的比較 依照患者身高體重及紅細胞輸注后的標準，理論上1U（即200ml）全血或紅細胞制品，輸注給血容量為4L的患者，輸入的紅細胞中，約20%滯留于肝脾組織，剩下部分則全部進入到循環(huán)血液，此時患者血紅蛋白則大約升高5g/L，但由于洗滌紅細胞回收率僅70%，因此，將血紅蛋白升高3.5g/ L即為有效。結果見表2。

表2 輸血前后血紅蛋白水平的比較

3 討論

ABO血型系統(tǒng)是臨床上最重要的血型系統(tǒng)，目前在臨床輸血、生物遺傳學、法醫(yī)學和人類學等領域被廣泛應用[4－5]。臨床上因ABO血型及亞型不合而引起的輸血安全問題是十分嚴重的，需要醫(yī)護人員和輸血工作人員高度重視，ABO血型鑒定是保證輸血安全的最重要步驟。但是在ABO血型系統(tǒng)中還存在一部分亞型，對血型的鑒定造成一定的干擾[6]。ABO亞型實際上是在常規(guī)的A、B、AB、O 4種血型下再進一步細分出來的血型，他是一種弱表現(xiàn)型，是遺傳基因所決定的，其紅細胞攜帶的A或B抗原數(shù)量比較少，與抗－A、抗－B的反應比較弱，一般是由正反定型不符而被發(fā)現(xiàn)[7]。在進行ABO血型亞型的血清學檢測和分析時，要注意從以下幾個方面去觀察和判斷。（1）通過正反定型發(fā)現(xiàn)ABO亞型，但是有一些亞型在反應方面檢測出來正反定型是相符的，所以要采用更加嚴格的判定方法才能提高亞型檢出率[8]。（2）每一種ABO亞型正定型的凝集強度可以作為亞型分類的一項依據(jù)，比如說A2亞型與抗－A試劑發(fā)生反應的凝集一般為4+[9]。（3）在Ax、Bx、Ael、Bel等亞型中存在的抗－A和抗－B比較弱，且需要在低溫條件下加大量血清放置15～60min后才反應[10]。（4）抗－A1和抗－AB、抗－H的使用。正常的A型或AB型的紅細胞與抗－A1會形成達到4+強度的凝集，而A2、A3、Ax、Am、Aend和B（A）等亞型的紅細胞與抗－A1則不會形成凝集。Ax、Bx亞型紅細胞與抗－AB反應的凝集強度比其與抗－A和抗－B反應的凝集強度要更強，抗－AB可以用來鑒定Ax、Bx亞型[11]。

該患者在肝移植手術前輸血時，正反定型一致，交叉配血主次側均不凝集，前后多次輸注A型懸浮紅細胞23.5U和A型血漿4 680ml，均無溶血、膽紅素升高等不良輸血反應及臨床表現(xiàn)。在輸血第9天后，臨床要求再次輸血治療時發(fā)現(xiàn)血型正反定型時不合，與A型細胞交叉配血，主側不合。經(jīng)過檢測，檢測出該患者體內(nèi)有抗－A1抗體，該抗體是由于反復血液輸注，多次異種A1抗原刺激，免疫產(chǎn)生抗－A1抗體。因此該患者輸注紅細胞時，為了防止發(fā)生溶血反應，只能輸血O型洗滌紅細胞。經(jīng)過多次O型洗滌細胞輸注，患者血紅蛋白均有所升高。此外患者原本疾病和經(jīng)過大型手術的原因，止凝血功能存在一定障礙，輸注血漿時只能輸注A型血漿或者AB型血漿。但是，倘若該患者需要輸注血小板時，若輸入A型血小板，患者血液中抗－A1抗體將破壞攜帶A1抗原的血小板,導致血小板輸注無效；若輸入常規(guī)的O型血小板，O型血漿中的抗－A可破壞患者的A2紅細胞，導致患者發(fā)生溶血。因此，該患者最好輸注特殊制備少漿的O型血小板。盡管血漿無論A型或者AB型一般情況下均有庫備，但是洗滌紅細胞制備需要時間，而且只能在血液中心或者血站制備，在患者情況緊急的情況下不能及時供上所必須的紅細胞隨時都有可能危機患者的生命。這引發(fā)了我們對亞型輸血策略的思考，建議亞型輸血時供者紅細胞抗原種類應等于或少于患者自身的紅細胞抗原種類，這樣才是安全的輸血。這類似于弱D血型，當弱D人群作為獻血者時應視為RhD陽性，作為受血者時應視為RhD陰性。這樣做最大的好處是不會刺激機體針對自身細胞表面缺少的抗原產(chǎn)生相應抗體，那么在患者病情危重需要輸血時便可有更多的選擇。此外為保證輸血工作的安全、有效，輸血科應該根據(jù)國家關于緊急輸血的法律法規(guī)和醫(yī)院的實際情況，參考國內(nèi)外同行的經(jīng)驗，采取應對措施來規(guī)范臨床輸血行為，完善一套緊急及特殊輸血原則和輸血程序，行之有效地解決了臨床緊急輸血問題。同時輸血科工作人員應該認真學習和靈活應用血液免疫學技術和理論，積極與臨床醫(yī)療科室溝通，密切配合，為ABO亞型患者及其他特殊情況的緊急輸血患者給予及時、安全、有效血液治療幫助，最大限度地挽救患者的生命和改善其健康狀況方面，實現(xiàn)了人類健康和社會效益雙豐收。

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2016-06-20）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-925

310003 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院輸血科

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