超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)的影響

劉靜 孟志鵬 趙燕

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)的影響

劉靜 孟志鵬 趙燕

目的 探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)的影響。方法 選擇擇期行剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦120例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（T組）和對照組（C組），每組60例。T組于手術(shù)結(jié)束即刻行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB，C組不實施TAPB。術(shù)后所有產(chǎn)婦均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。記錄并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及母乳喂養(yǎng)情況。結(jié)果 T組術(shù)后12、24、48h視覺模擬評分（VAS）均明顯低于C組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于C組，鎮(zhèn)痛滿意度高于C組（均P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)前30min血漿泌乳素（PRL）水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，T組術(shù)后24、48h PRL水平均高于C組（均P＜0.05），T組產(chǎn)婦術(shù)后初次哺乳時間早于C組（P＜0.05），24h平均哺乳次數(shù)多于C組（P＜0.05），乳汁充足率高于C組（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量，產(chǎn)婦滿意度提升，可促進PRL的分泌，提高母乳喂養(yǎng)成功率及質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo) 腹橫肌平面阻滯 多模式鎮(zhèn)痛 母乳喂養(yǎng)

產(chǎn)后早泌乳與多泌乳是促進與保障母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)術(shù)后的劇烈疼痛主要來自腹壁切口，影響產(chǎn)婦的休息與情緒，且伴有交感神經(jīng)興奮等癥狀，抑制血漿泌乳素（PRL）的分泌，導(dǎo)致乳汁分泌減少，影響母乳喂養(yǎng)效果[1]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，提高PRL的分泌。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫機之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，阻斷傷害性刺激的神經(jīng)傳入，從而減輕腹部切口疼痛[2－3]。隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，TAPB的有效性和安全性明顯提高，在剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用日益廣泛[4－6]。筆者將超聲引導(dǎo)下TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，并對母乳喂養(yǎng)的影響進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年10月至2016年10月我院擇期行剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦120例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（T組）60例和對照組（C組）60例。T組年齡22～35（27.2±11.4）歲；體重55～85（68.0±18.5）kg；孕周37～40（38.81±0.62）周；ASAⅠ級32例，Ⅱ級28例；C組年齡23～34（27.1±11.5）歲，體重54～86（68.3±18.6）kg；孕周37～40（38.83±0.65）周；ASAⅠ級30例，Ⅱ級30例。兩組產(chǎn)婦均無藥物過敏史及阿片類藥物濫用史，無乳房發(fā)育缺陷及妊娠合并癥，腹壁皮膚無感染及破損。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均無術(shù)前用藥，常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。選擇前臂淺靜脈開放靜脈通路，麻醉前靜脈輸入羥乙基淀粉10ml/kg，30min內(nèi)注射完畢。輸注后給予乳酸鈉林格液，調(diào)節(jié)輸液速度，維持尿量0.5ml/（kg·h）,面罩吸氧，氧流量為并2L/min。麻醉前用多普勒胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎兒心率在120～160次/min，兩組產(chǎn)婦均實施硬膜外麻醉，左側(cè)臥位，選擇L1～L2間隙作穿刺點，局麻下以直入法行硬膜外腔穿刺，以阻力消失法和1ml0.9%氯化鈉注射液帶少量氣泡法確定穿刺成功后，注入實驗量3%氯普魯卡因3ml，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm，貼膜固定導(dǎo)管，立即將產(chǎn)婦改平臥位，手術(shù)床左傾約30°。實驗量5min后產(chǎn)婦無局麻藥中毒及全脊麻的臨床表現(xiàn)，繼續(xù)分2次各注入3%氯普魯卡因5ml，平面調(diào)至L6～L8，產(chǎn)婦均采用改良子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。T組術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，采用0.375%鹽酸羅哌卡因注射液，兩側(cè)藥量均為20ml。所有操作均由資深的麻醉醫(yī)師進行。TAPB具體操作：產(chǎn)婦取平臥位，無菌消毒后將超聲探頭用無菌護套包裹后置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣連線中點，識別腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌三層肌肉，使用22G針頭與皮膚呈60°穿刺，在超聲引導(dǎo)下將針頭置于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，確認針頭位置，回抽無血，注入2～4ml0.9%氯化鈉注射液，回抽無血后注入0.375%鹽酸羅哌卡因20ml。采用同樣方法在對側(cè)行TAPB。C組不實施TAPB鎮(zhèn)痛方法。所有產(chǎn)婦術(shù)后即接自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），一次性100ml的靜脈輸液泵，持續(xù)輸注速度為2ml/ h，每次0.5ml，鎖定時間15min，鎮(zhèn)痛時間48h；PCIA用藥為芬太尼0.015mg/kg，托烷司瓊5mg，經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺模擬評分（VAS）法[7]評估術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 記錄術(shù)后12、24、48hVAS評分。記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)并對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療期間的鎮(zhèn)痛效果進行評估（1分，完全無痛；2分，有時為輕度疼痛，有時為中度疼痛；3分，一直為輕度疼痛，有時中度疼痛；4分，一直為中度疼痛，有時重度疼痛；5分，一直為重度疼痛，所用鎮(zhèn)痛藥物無效）[8]。鎮(zhèn)痛效果1～2分鎮(zhèn)痛滿意，記錄兩組鎮(zhèn)痛滿意率。

1.3.2 測定血漿PRL水平 采用放射免疫分析法，記錄術(shù)前30min、術(shù)后24、48h血漿PRL水平。

1.3.3 哺乳情況 包括初次哺乳時間、24h平均哺乳次數(shù)、乳汁充足情況，滿足哺乳＞6次/d、嬰兒排尿＞6次/ d、嬰兒睡眠良好可判定為乳汁充足[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時點VAS評分的比較 隨著時間的延長，VAS評分逐漸下降，T組各時間點VAS評分均低于C組（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分的比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度的比較 T組按壓次數(shù)明顯少于C組，鎮(zhèn)痛滿意率高于C組（均P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血漿PRL水平的比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)前PRL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T組術(shù)后24、48h血漿PRL水平均明顯高于C組（均P＜0.01），詳見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度的比較

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血漿PRL水平的比較（μg/L）

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后母乳喂養(yǎng)情況的比較 T組初次哺乳時間早于C組，24h平均喂養(yǎng)次數(shù)多于C組，乳汁充盈率高于C組（均P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后母乳喂養(yǎng)情況比較

3 結(jié)論

剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴有宮縮痛及切口痛，尤以術(shù)后48h內(nèi)最劇烈，并可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥及不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛的有效治療已成為衛(wèi)生保健的一項標(biāo)準(zhǔn)，它能明顯減輕術(shù)后疼痛所引起的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后生命體征的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后快速恢復(fù)，并且能夠抑制疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，促進泌乳素的分泌，乳汁早分泌、多分泌，提高母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量。母乳不但含有保證嬰幼兒所需的營養(yǎng)而且富含免疫球蛋白，可以減少嬰幼兒免疫相關(guān)疾病的發(fā)生。傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物能很好的緩解內(nèi)臟痛，卻不能完全消除體表痛且伴隨著不可避免的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等，降低產(chǎn)婦的總體滿意度，進一步影響母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量。

基于上述情況，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的多模式策略中加入神經(jīng)阻滯，如TAPB，成為一種可能。產(chǎn)婦腹壁切口疼痛，是由來自于前腹壁的T6～L1神經(jīng)根支配，神經(jīng)根在分支進入前腹壁之前將穿過腹橫肌平面。超聲引導(dǎo)下TAPB作為一種新的影像與神經(jīng)阻滯結(jié)合技術(shù)，可以將局麻藥準(zhǔn)確的注射于腹橫肌平面，從而阻滯腹壁神經(jīng)，起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。

本研究結(jié)果顯示，T組術(shù)后各時間點VAS評分均低于C組，血漿PRL水平明顯高于C組，初次哺乳時間早于C組，24h平均喂養(yǎng)次數(shù)多于C組，乳汁充盈率高于C組（均P＜0.05），說明0.375%鹽酸羅哌卡因TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，在一定程度上克服產(chǎn)婦對疼痛的恐懼，緩解了產(chǎn)婦對疼痛的感覺，改善了產(chǎn)婦術(shù)后的精神狀態(tài)，提高產(chǎn)婦滿意度，減少了PRL的抑制因素，促進了PRL的分泌，提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量，促進母嬰感情，減少術(shù)后出血[10]，產(chǎn)婦早日康復(fù)，家屬心情愉快，醫(yī)患關(guān)系和諧。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯已經(jīng)逐漸成為一種重要的剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，具有很廣闊的應(yīng)用前景。但是，本研究中納入病例數(shù)較少，存在一定的缺陷，其安全性和有效性需要多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗進一步證實。

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2016-11-12）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-1881

313000 湖州市婦幼保健院麻醉科

劉靜，E-mail：849796799@qq.com