經(jīng)直腸前列腺超聲造影與血清PSA檢測(cè)在前列腺癌診斷中的價(jià)值

李建春 范小明 王靜 王力 毛祖杰 李鋒之 葉瑞忠

經(jīng)直腸前列腺超聲造影與血清PSA檢測(cè)在前列腺癌診斷中的價(jià)值

李建春 范小明 王靜 王力 毛祖杰 李鋒之 葉瑞忠

目的 探討經(jīng)直腸前列腺超聲造影（CETRUS）與血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測(cè)在前列腺癌診斷中的價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)前列腺穿刺活檢確診的112例前列腺癌和86例良性前列腺增生患者的臨床資料，比較兩組患者血清PSA指標(biāo)[包括游離前列腺特異性抗原（f-PSA）、總前列腺特異性抗原（T-PSA）、游離前列腺特異抗原/前列腺特異抗原比值（f/T-PSA）、前列腺特異性抗原密度（PSAD）]及CETRUS檢查結(jié)果[包括前列腺體積、時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）、峰值強(qiáng)度（PK）、達(dá)峰時(shí)間（TP）、斜率（Sharpness）]，并以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線分析PSAD對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。結(jié)果 前列腺癌與良性前列腺增生患者年齡、前列腺體積、f-PSA、T-PSA、f/T-PSA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而PSAD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PSAD為0.31時(shí)診斷前列腺癌的靈敏度和特異度最好。前列腺癌與良性前列腺增生患者CETRUS檢查PK比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而TP、Sharpness、AUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 CETRUS檢查與PSAD可為前列腺癌早期診斷提供有效信息。CETRUS檢查具有快進(jìn)快退、快速達(dá)峰、加速時(shí)間短等血流灌注特點(diǎn)，可用于指導(dǎo)穿刺活檢策略，提高穿刺活檢陽(yáng)性率。

經(jīng)直腸超聲造影 前列腺特異性抗原 前列腺特異性抗原密度 前列腺癌

【 Abstract】 Objective To assess the value of contrast-enhanced transrectal ultrasonography(CETRUS)and serum prostate special antigen(PSA)in diagnosis of prostate cancer. Methods One hundred and ninety eight patients with prostate carcinoma confirmed by pathological examination were enrolled in the study.The free prostate specific antigen (f-PSA),total prostate specific antigen(T-PSA),f-PSA to T-PSA ratio(f/T-PSA),PSA density(PSAD)were measured.All patients underwent CETRUS and ultrasound-guided"12+X"biopsy.The time-intensity curves(TIC)was developed;and peak enhancement(PK), time to peak(TP),sharpness and area under the enhancement curve(AUC)were obtained.With pathological examination as gold standard the diagnostic value of CETRUS and PSA was analyzed. Results PSAD in prostate cancer group was higher than that in benign prostate hyperplasia group.CETRUS showed the"rapidly in and out",fast to peak,short acceleration time as characteristic features for prostate cancer. Conclusion CETRUS and PSAD have high diagnostic value for prostate cancer.

【 Key words】 Contrast-enhanced transrectal ultrasound Serum PSA indicator Prostate specific antigen density Prostate cancer

近年來(lái)，前列腺癌的發(fā)病率已超過(guò)肺癌，排在男性惡性腫瘤的首位[1]。美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)建議老年男性每年行直腸指檢、血清前列腺特異抗原（PSA）[2]及經(jīng)直腸超聲檢查以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷前列腺癌，尤其經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何提高前列腺癌穿刺活檢陽(yáng)性率也是學(xué)者們的研究熱點(diǎn)[3]。隨著超聲檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)直腸前列腺超聲造影（CETRUS）可以為前列腺癌的診斷提供更為有效的信息。本研究對(duì)比分析前列腺良惡性病變的CETRUS及血清PSA檢測(cè)，探討兩者在前列腺癌診斷中的價(jià)值，以期為臨床進(jìn)一步提高前列腺癌穿刺活檢陽(yáng)性率提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年3月至2016年12月本院收治的因血清PSA水平異常增高（＞4μg/L）、直腸指檢異常、常規(guī)經(jīng)直腸前列腺超聲及CT、MRI等檢查中有1項(xiàng)或多項(xiàng)異常的前列腺癌疑似患者198例，年齡49～92歲，平均67.4歲；排除已進(jìn)行過(guò)前列腺疾病治療及明確診斷為前列腺炎的患者，有嚴(yán)重心肺功能障礙、出凝血功能障礙、嚴(yán)重過(guò)敏史的患者。所有患者均于術(shù)前檢測(cè)血清游離PSA（f－PSA）、總PSA（T－PSA）、游離前列腺特異抗原/前列腺特異抗原比值（f/T－PSA）；于穿刺活檢前行CETRUS檢查，并在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢。

1.2 方法

1.2.1 血清PSA檢測(cè) 采集患者空腹靜脈血，離心分離血清，于－20℃保存。應(yīng)用Elecsys total PSA試劑盒及羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)血清f－PSA、T－PSA、f/T－PSA水平，計(jì)算出前列腺特異抗原密度（PSAD）。

1.2.2 經(jīng)直腸前列腺超聲檢查 患者均常規(guī)先行經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，應(yīng)用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)直腸端掃式腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz。觀察前列腺大小，測(cè)量前列腺3個(gè)最大徑L、W、H，計(jì)算前列腺體積（V=L×W×H×0.523）；觀察前列腺形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部及周邊血流情況，有無(wú)結(jié)節(jié)或前列腺癌可疑病灶，結(jié)節(jié)或可疑病灶大小以及其內(nèi)部血供情況。

1.2.3 CETRUS檢查 超聲對(duì)比劑選用由意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（Sono Vue），化學(xué)成分為磷脂微囊的六氟化硫凍干制劑。首先確定CETRUS重點(diǎn)觀察區(qū)域，每瓶對(duì)比劑內(nèi)注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液，充分振蕩、搖勻呈混懸液后備用；然后啟動(dòng)造影模式，抽取混懸液1.2 ml經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注，隨即注入5ml 0.9%氯化鈉注射液，觀察前列腺內(nèi)對(duì)比劑的增強(qiáng)情況，包括增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)模式及隨時(shí)間變化情況。每例患者觀察時(shí)間均為6min，以使循環(huán)中的對(duì)比劑完全清除，整個(gè)過(guò)程儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像。造影完成后回放錄像，啟動(dòng)機(jī)器內(nèi)置的分析軟件，進(jìn)行感興趣區(qū)（ROI）量化，分別在前列腺底部、中部及尖部相應(yīng)的穿刺部位描繪ROI，儀器自動(dòng)繪制前列腺造影時(shí)間－強(qiáng)度曲線（TIC），獲得以下定量參數(shù)：峰值強(qiáng)度（PK）、達(dá)峰時(shí)間（TP）、斜率（Sharpness）、AUC。超聲造影結(jié)果由2位醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立分析，如結(jié)論一致則為最終結(jié)果，結(jié)論不一致則進(jìn)行討論，達(dá)成一致后記錄為最終結(jié)果；同時(shí)以前列腺及周邊解剖標(biāo)志為基準(zhǔn)記錄病灶位置。

1.2.4 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列癌穿刺活檢 采用巴德自動(dòng)活檢槍，配有18G 20cm穿刺針，給予12+X針系統(tǒng)穿刺活檢，每例患者前列腺兩側(cè)的底部、中部、尖部的內(nèi)側(cè)和外側(cè)區(qū)共12個(gè)點(diǎn)，以及前列腺造影異常增強(qiáng)區(qū)域（包括高增強(qiáng)、低增強(qiáng)和無(wú)增強(qiáng)區(qū)域或?qū)Ρ葎┓植疾粚?duì)稱區(qū)）作為靶向活檢穿刺點(diǎn)。所有活檢組織分別放入已標(biāo)注好部位的容器內(nèi)，用10%甲醛溶液固定后送檢，病理檢查結(jié)果以病理科正式報(bào)告為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析參數(shù)對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果及前列腺癌與良性前列腺增生患者年齡、前列腺體積、f－PSA、T－PSA、f/T－PSA、PSAD比較198例患者經(jīng)前列腺穿刺活檢診斷為前列腺癌112例，良性前列腺增生86例，兩組患者的比較見(jiàn)表1。

表1 前列腺癌與良性前列腺增生患者年齡、前列腺體積、f-PSA、T-PSA、f/T-PSA、PSAD比較

由表1可見(jiàn)，前列腺癌與良性前列腺增生患者年齡、前列腺體積、f－PSA、T－PSA、f/T－PSA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而PSAD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 PSAD對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值分析 PSAD對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值ROC曲線見(jiàn)圖1。

由圖1可見(jiàn)，ROC曲線下AUC為0.83，95%CI為0.786～0.887；PSAD為0.31時(shí)診斷前列腺癌的靈敏度和特異度最好，靈敏度為73.7%，特異度為79.8%，準(zhǔn)確性為84.85%。

2.3 前列腺癌與良性前列腺增生患者CETRUS檢查表現(xiàn) 見(jiàn)圖2、3。

圖1PSAD診斷前列腺癌的ROC曲線

由圖2、3可見(jiàn)，前列腺癌患者CETRUS檢查表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，良性前列腺增生患者CETRUS檢查表現(xiàn)為內(nèi)外腺分界清晰，內(nèi)腺先于外腺增強(qiáng)，強(qiáng)度高于外腺。

2.4 前列腺癌與良性前列腺增生患者CETRUS檢查PK、TP、Sharpness、AUC比較 見(jiàn)表2。

表2 前列腺癌與良性前列腺增生患者CETRUS檢查PK、TP、Sharpness、AUC比較

由表2可見(jiàn)，前列腺癌與良性前列腺增生患者CETRUS檢查PK比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而TP、Sharpness、AUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

圖2 前列腺癌患者CETRUS檢查表現(xiàn)（a：灰階左側(cè)外腺見(jiàn)偏低回聲區(qū)，邊界不清，造影呈“快進(jìn)高增強(qiáng)”；b：病變區(qū)域與對(duì)側(cè)外腺的TIC，病變區(qū)域呈明顯的“快進(jìn)高增強(qiáng)”）

圖3 良性前列腺增生患者CETRUS檢查表現(xiàn)

3 討論

前列腺癌是中老年男性的常見(jiàn)、多發(fā)病，已成為嚴(yán)重影響老年男性健康的惡性腫瘤之一。前列腺癌確診有賴于前列腺穿刺活檢，取得組織病理結(jié)果。因此如何應(yīng)用多項(xiàng)影像學(xué)技術(shù)識(shí)別病灶，進(jìn)行穿刺活檢來(lái)提高前列腺癌早期診斷的陽(yáng)性率，是當(dāng)前的研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[4]。

美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)指南推薦，應(yīng)綜合評(píng)估直腸指檢、PSA、年齡、f/T-PSA、PSAD等因素，進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，而不再指定某一特定的PSA指標(biāo)作為穿刺活檢的指征[5]。近年來(lái)隨著超聲造影技術(shù)的迅速發(fā)展，前列腺超聲造影檢查為前列腺癌診斷提供了更多有利的信息。因此探討血清PSA、CETRUS檢查、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢等對(duì)前列腺良惡性病變的臨床診斷有重要價(jià)值。

PSA是診斷前列腺癌最主要的生物標(biāo)記物之一，目前血清PSA的檢測(cè)已被廣泛用于臨床。但是由于血清PSA對(duì)前列腺疾病的診斷沒(méi)有特異性，僅僅依靠血清PSA就會(huì)存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率[6]。因此，臨床應(yīng)進(jìn)一步研究其他相關(guān)指標(biāo)與前列腺疾病的聯(lián)系，從而進(jìn)一步提高診斷效能。本研究結(jié)果顯示，前列腺良惡性病變的PSAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC曲線下AUC為0.83，認(rèn)為PSAD的有較高的診斷價(jià)值。

研究表明，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查在前列腺外周區(qū)帶發(fā)現(xiàn)的低回聲病灶可以是前列腺增生、前列腺炎、瘢痕組織、前列腺上皮內(nèi)瘤變或前列腺癌[7-8]。前列腺癌的生長(zhǎng)依賴于腫瘤血管的生成，CETRUS檢查獲得病灶微血管灌注時(shí)間消退的特點(diǎn)，再綜合其血流分布情況及變化特點(diǎn)，以及定量參數(shù)有助于前列癌的診斷。超聲造影定量評(píng)價(jià)是通過(guò)對(duì)TIC曲線獲得的灌注參數(shù)分析。本研究結(jié)果顯示前列腺癌患者的CETRUS檢查結(jié)果表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，局灶性前列腺癌大部分表現(xiàn)為高增強(qiáng)，彌漫性前列腺癌大多為不均勻增強(qiáng)，內(nèi)外腺分界不清，可有低、無(wú)增強(qiáng)區(qū)；良性前列腺增生患者造影表現(xiàn)為內(nèi)外腺分界清晰，內(nèi)腺先于外腺增強(qiáng)，強(qiáng)度高于外腺。考慮“快進(jìn)快退”現(xiàn)象可能與腫瘤組織新生血管或動(dòng)靜脈短路有關(guān)，也可能是供應(yīng)移行區(qū)和周圍區(qū)的分支動(dòng)脈血管阻力不同致TP、Sharpness、AUC存在差異。

前列腺癌病灶造影增強(qiáng)模式多樣，同一例前列腺癌可有不同增強(qiáng)模式結(jié)節(jié)癌[9]。前列腺癌灌注方式可表現(xiàn)為高、低或等增強(qiáng)，這可能與腫瘤的生長(zhǎng)時(shí)期及病理分化程度不同有關(guān)。前列腺癌灌注的多樣性也造成了超聲造影的假陽(yáng)性和假陰性。良性病變灌注方式多為均勻有規(guī)律性增強(qiáng)，增生結(jié)節(jié)多為均勻性高增強(qiáng)，與周圍實(shí)質(zhì)同步或近似同步灌注，邊界清晰，消退期基本與周圍組織一致[10]。惡性病變則為無(wú)序、雜亂、快速增強(qiáng)，內(nèi)外腺分界不清。故CETRUS檢查在鑒別前列腺良惡性病變中有重要的應(yīng)用價(jià)值。CETRUS檢查可根據(jù)病灶異常灌注區(qū)指導(dǎo)靶向穿刺活檢，使得活檢靶向性更強(qiáng)，可優(yōu)化穿刺活檢策略，減少穿刺并發(fā)癥，提高穿刺活檢陽(yáng)性率。

綜上所述，CETRUS檢查與血清PSAD對(duì)前列腺良惡性病變的鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值。當(dāng)然，CETRUS檢查也有一些不足之處，只能就前列腺的某個(gè)切面進(jìn)行時(shí)間上的動(dòng)態(tài)觀察，在同一時(shí)間上不能對(duì)前列腺其他切面進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。隨著臨床超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，未來(lái)可以大大提高前列腺穿刺活檢的靶向性及穿刺的陽(yáng)性率，從而為臨床醫(yī)師診斷前列腺癌提供更加精確、更加有價(jià)值的診斷信息。

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Diagnostic value of contrast-enhanced transrectal ultrasonography and serum prostate specific antigen for prostate cancer

LI Jianchun,FAN Xiaoming,WANG Jing，et al.Department of Ultrasonography,Zhejiang Provincial People′s Hospital,Hangzhou 310014,China

2017-01-04）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2017-27

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目（2016KYB010）

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院超聲科（李建春、范小明、王靜、王力、李鋒之、葉瑞忠），泌尿外科（毛祖杰）

李建春，E-mail：305958324@qq.com