超聲引導下肢神經阻滯在膝關節(jié)鏡手術中的應用

楊亦斌，高特生，朱琳，王玲萍

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

超聲引導下肢神經阻滯在膝關節(jié)鏡手術中的應用

楊亦斌，高特生*，朱琳，王玲萍

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

目的 評價超聲引導下肢神經阻滯在膝關節(jié)鏡手術的麻醉及術后鎮(zhèn)痛方面的效果。 方法 選擇60例關節(jié)鏡手術患者，分成神經阻滯組和硬腰聯(lián)合阻滯組，每組各30例。神經阻滯組術前給予患側肢股神經、閉孔神經、坐骨神經1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液各5、10、15mL；硬腰聯(lián)合麻醉組給予0.75%布比卡因10mg；分別記錄實施麻醉前、切皮前、切皮即刻、術中探查、手術結束后各時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）；記錄術后2、4、8、24小時的疼痛VAS評分；記錄術后惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等不良反應發(fā)生情況。 結果神經阻滯組各時點的HR和MAP無明顯變化，腰硬聯(lián)合麻醉組的MAP切皮前、切皮即刻和術中探查時較神經阻滯組明顯降低（P＜0.05）；神經阻滯組術后24小時內VAS評分無明顯變化，腰硬聯(lián)合麻醉組隨著麻醉作用的消失VAS評分升高，至術后8小時達高峰，兩組術后24小時無明顯疼痛；神經阻滯組不良反應發(fā)生率遠低于腰硬聯(lián)合麻醉組（P＜0.01）。 結論 超聲引導下肢神經阻滯可以安全有效地應用于膝關節(jié)鏡手術、阻滯完善、效果明確、血流動力學平穩(wěn)、術后鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少。

超聲引導；下肢神經阻滯；腰硬聯(lián)合麻醉；膝關節(jié)鏡手術

下肢神經阻滯適用于下肢髖關節(jié)以下的手術，它可以提供比較完善的術中及術后鎮(zhèn)痛，而且超聲引導技術的運用可使神經阻滯麻醉更加安全地實施，并發(fā)癥少。本研究旨在評價超聲引導下肢神經阻滯應用于膝關節(jié)鏡手術在麻醉及術后鎮(zhèn)痛方面的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月～2016年9月本院半月板損傷擬行膝關節(jié)手術的患者60例，男32例，女28例；ASA I～II級；年齡45～70歲，平均（55.4±5.6）歲；體質量46～90kg，平均（67.5±6.5）kg；無下肢神經源性病變和損傷，術前患肢無明顯疼痛（VAS＜3分），術前血常規(guī)、肝腎功能和生化等常規(guī)檢查均屬于正常范圍。按照隨機數(shù)字表法分為神經阻滯組和腰硬聯(lián)合麻醉組，每組30例。兩組年齡、性別、體質量差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 （1）神經阻滯組在超聲引導下實施患肢股神經、閉孔神經和坐骨神經阻滯，使用德國eZono3000超聲儀。股神經阻滯：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，將高頻超聲探頭平行患肢腹股溝韌帶置于腹股溝之上，就能得到股神經的橫截面超聲圖像。在股動脈的外方，可看到回聲稍高的類似梭形的股神經截面[1]。采用平面內技術，將1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液10mL注射在其周圍，完成股神經阻滯（圖1）。閉孔神經阻滯：將超聲探頭移至大腿根部內側，貼近恥骨，超聲圖像上顯示兩條高回聲線影，其上下各有一塊不均質回聲影，此三塊不均質回聲影從上到下分別為長收肌、短收肌、大收?。粌蓷l高回聲影即為肌膜，在長收肌、短收肌之間，肌膜交點處，可見一個較小的橢圓形內呈蜂窩狀不均勻回聲的高回聲影，此即為閉孔神經前支；在短收肌、大收肌之間，肌膜交點處，可見一個較大的橢圓形內呈蜂窩狀不均勻回聲的高回聲影，此即為閉孔神經后支[1]。采用平面內技術，將1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液5mL注射在其周圍，完成閉孔神經阻滯（圖2）。坐骨神經阻滯：患者取側臥位，患肢在上，將高頻探頭與坐骨神經垂直方向放置，即可獲得坐骨神經橫截面超聲圖像，其橫截面呈類圓形或橢圓形，回聲較周圍肌肉組織稍高，淺部為股二頭肌[1]。采用平面內技術，將1%利多卡因和0.25%左布比卡因混合液15mL注射在其周圍，完成坐骨神經阻滯（圖3）。（2）腰硬聯(lián)合麻醉組，L3-4間隙硬膜外腔置管，L3-4間隙蛛網膜下腔注射0.75%布比卡因等比重溶液1.4mL，麻醉平面不足者酌情硬膜外腔追加1%利多卡因和0.375%左布比卡因混合液。兩組術后未使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵及任何術后靜脈鎮(zhèn)痛藥物。

圖1 1股動脈；2股神經

圖2 1股二頭??；2坐骨神經；3大收肌

圖3 1閉孔神經深支；2閉孔神經淺支

1.3 觀察指標 記錄麻醉前、切皮前、切皮即刻、術中探查、手術結束即刻各時點的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）；記錄術后2、4、8、24小時的疼痛程度（采用VAS評分）；記錄術后惡心嘔吐、尿潴留、頭痛等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 HR和MAP 神經阻滯組各時點的HR和MAP無明顯變化；腰硬聯(lián)合麻醉組的MAP切皮前、切皮即刻和術中探查時較神經阻滯組明顯降低（P＜0.05），至手術結束后血壓回升接近麻醉前，各時點的HR無明顯變化。詳見表2。

2.2 VAS評分 神經阻滯組術后24小時內VAS評分無明顯變化；腰硬聯(lián)合麻醉組隨著麻醉作用的消失VAS評分升高，至術后8小時達高峰。兩組術后24小時無明顯疼痛。詳見表3。

2.3 不良反應 腰硬聯(lián)合阻滯組出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、尿潴留和頭痛，神經阻滯組有1例出現(xiàn)患肢皮膚感覺遲鈍，12小時后恢復正常。神經阻滯組不良反應發(fā)生率遠低于腰硬聯(lián)合麻醉組 （P＜0.01）。詳見表4。

表2 兩組不同時間的HR和MAP比較（±s）

表2 兩組不同時間的HR和MAP比較（±s）

與神經阻滯組比較*P＜0.05

組別 n神經阻滯組 30腰硬聯(lián)合麻醉組 30 HR(次/min) MAP（mmHg）HR(次/min) MAP(mmHg)指標 麻醉前 切皮前 切皮即刻 術中探查 手術結束后70.7±7.8 72.3±6.3 72.4±6.6 73.5±7.1 74.3±5.5 90.2±7.0 91.0±6.8 92.3±6.4 92.2±7.0 90.4±7.1 71.5±6.3 73.1±6.0 73.2±5.5 72.5±6.6 73.5±6.4 91.0±6.3 80.2±5.1*81.3±5.6*80.5±6.1*88.4±5.5

表3 兩組術后VAS比較（±s）

表3 兩組術后VAS比較（±s）

與神經阻滯組比較*P＜0.05

組別 n 術后2小時 術后4小時 術后8小時 術后24小時神經阻滯組 30 1.1±0.5 1.3±0.8 2.1±0.7 1.0±0.7腰硬聯(lián)合麻醉組 30 0.8±0.2 2.4±1.1*3.3±1.7*1.1±0.6

表4 兩組不良反應比較（n，%）

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，膝關節(jié)鏡手術成為常見的下肢手術。椎管內麻醉遇到凝血功能障礙等禁忌癥或脊柱畸形、嚴重骨質增生、穿刺部位有感染等無法穿刺成功置管，只能選用全麻，風險和經濟負擔都加重。與以往的傳統(tǒng)盲探穿刺法相比，超聲引導下外周神經阻滯麻醉可用于不適宜全身麻醉及椎管內麻醉的患者，成功率高，可提供可視化解剖結構，穿刺針軸短，縮短操作時間與起效時間，減少并發(fā)癥，患者血流動力學更穩(wěn)定[2-3]，非常適合于膝關節(jié)鏡手術。

本研究結果顯示，神經阻滯組血流動力學穩(wěn)定性明顯優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉組，特別是合并有高血壓病患者，因其血管彈性減弱，張力減低，血壓波動更明顯。硬腰聯(lián)合麻醉所阻滯的平面以下交感神經被抑制，血管擴張，血容量相對不足，血壓不易控制。本文腰硬聯(lián)合麻醉組在切皮前、切皮即刻和術中探查時MAP均較神經阻滯組降低，而神經阻滯組無論術中與術后，幾乎與術前基礎血壓一樣，較穩(wěn)定。故超聲引導下的下肢神經阻滯對循環(huán)系統(tǒng)影響不明顯，患者血流動力學影響輕微。

超聲引導是在直視下區(qū)分神經、血管等組織，可實時觀察到神經的解剖結構、穿刺針的走向、毗鄰的組織關系和局麻藥的擴散，不僅避免穿刺針誤入血管和神經內注射，使神經阻滯更為安全，而且保證局麻藥作用于目標神經，從而起效很快，維持時間更長，成功率更高[4-5]。本文神經阻滯組在超聲定位下阻滯了下肢絕大部分感覺傳入神經，使疼痛刺激得到有效控制[6]，鎮(zhèn)痛效果神經阻滯組術后4小時和8小時VAS評分明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組 （P＜0.05）。膝關節(jié)鏡手術本身是一個微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，術后疼痛相對較輕，神經阻滯可獲得一個短時術后鎮(zhèn)痛效果，麻醉6～8小時后患肢的運動功能恢復，8～12小時感覺逐漸恢復，減少了對鎮(zhèn)痛藥物的需求，利于患者恢復。

神經阻滯組術后未出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留和頭痛等不良反應，僅1例出現(xiàn)患肢皮膚感覺遲鈍，12小時后恢復正常，而腰硬聯(lián)合麻醉組有不同程度的不良反應發(fā)生，這與麻醉方法明顯相關，尿潴留和頭痛是椎管內麻醉常見的不良反應。另外，下肢神經阻滯對內臟器官的交感神經無阻滯作用，一般不引起尿潴留和胃腸功能障礙[7]，而且接受下肢手術的患者術后無須禁食[8]，減少了術后并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導下肢神經阻滯可以安全有效的應用于膝關節(jié)鏡術，保證血流動力學的穩(wěn)定，提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果，并發(fā)癥少。

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