血栓彈力圖評價(jià)不同麻醉方式對全髖置換術(shù)圍手術(shù)期凝血功能的影響

徐怡娜，袁海軍，胡益飛

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華321000）

血栓彈力圖評價(jià)不同麻醉方式對全髖置換術(shù)圍手術(shù)期凝血功能的影響

徐怡娜，袁海軍，胡益飛

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華321000）

目的 采用血栓彈力圖（TEG）評價(jià)全身麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期凝血功能的影響，為臨床選擇理想的麻醉方式提供依據(jù)。 方法 選擇120例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)分成全身麻醉組和神經(jīng)阻滯麻醉組，每組各60例。采用TEG檢測并比較兩組手術(shù)前半小時(shí)（T0）、手術(shù)開始1小時(shí)（T1）、手術(shù)后半小時(shí)（T2）的TEG的反應(yīng)時(shí)間（R值）、凝集塊形成速率（α值）、最大振幅（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）。結(jié)果 （1）全身麻醉組和神經(jīng)阻滯麻醉組手術(shù)時(shí)間和出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）全身麻醉組T2與T0、T1比較，R值縮短，α值、MA、CI明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而神經(jīng)阻滯麻醉組在各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)均無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在T2時(shí)刻兩組參數(shù)比較中，全身麻醉組R值明顯低于神經(jīng)阻滯麻醉組，而α值、MA和CI均明顯高于神經(jīng)阻滯麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 結(jié)論 在全髖置換術(shù)中，神經(jīng)阻滯麻醉較全身麻醉更適合，若選擇全身麻醉，則手術(shù)后應(yīng)早期抗凝。

血栓彈力圖；麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；凝血功能

老年全髖置換術(shù)患者臥床時(shí)間長，全身血液循環(huán)差，在圍術(shù)期血液流動緩慢，容易引起深靜脈栓塞[1]，嚴(yán)重者有猝死的危險(xiǎn)。血栓彈力圖（ThrombelastograPhy，TEG）是檢測凝血功能的新工具，其更接近體內(nèi)生理狀態(tài)凝血的啟動和發(fā)展，可以對患者凝血因子、血小板功能、纖維蛋白原以及纖溶等情況進(jìn)行全面檢測和評估[2]。本文旨在應(yīng)用TEG評價(jià)全身麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉對全髖置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2016年7月于本院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，年齡56～76歲，平均（64±4.5）歲，其中男66例，女54例，ASA分級I～I(xiàn)I級。經(jīng)本院倫理委員會同意，并經(jīng)患者或委托人簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全身麻醉組和神經(jīng)阻滯麻醉組，術(shù)前已排除合并高血壓病、冠心病、呼吸功能不全以及肝腎功能不全患者。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)開放上肢靜脈，連接AS/3麻醉工作站。全身麻醉組給藥方案：麻醉誘導(dǎo)為丙泊芬2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg及順式阿曲庫銨0.2mg/kg，麻醉維持劑量為丙泊芬4～ 6mg/（kg·h）+瑞芬太尼3～9μg/（kg·h），麻醉藥用量根據(jù)麻醉深度隨時(shí)調(diào)節(jié)。神經(jīng)阻滯麻醉組采用B超引導(dǎo)下腰叢+骶叢神經(jīng)阻滯，其濃度及用量為：腰叢阻滯使用0.375%羅哌卡因25～30mL，骶叢阻滯使用0.375%羅哌卡因12～15mL，手術(shù)開始切皮時(shí)可適量使用3～6mg羥考酮鎮(zhèn)痛，至完成手術(shù)。手術(shù)前半小時(shí)（T0）、手術(shù)開始1小時(shí)（T1）、手術(shù)后半小時(shí)（T2）分別采集上肢靜脈血作血栓彈力圖分析，記錄各時(shí)間點(diǎn)的TEG的反應(yīng)時(shí)間（R值）、凝集塊形成速率（α值）、最大振幅（MA）和凝血綜合指數(shù)（CI）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 男/女 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) Hb（g/L） PT（s）全身麻醉組 60 34/26 62±5.1 55±8.9 10.6±1.7 11.8±2.2神經(jīng)阻滯麻醉組 60 32/28 64±5.9 57±6.9 10.2±1.5 12.4±1.7

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間與出血量 兩組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間和出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞ 0.05），詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和出血量比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和出血量比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL）全身麻醉組 60 89.2±5.1 435±40神經(jīng)阻滯麻醉組 60 85.6±7.9 418±52

2.2 R值、α值、MA和CI 兩組在T0時(shí)刻各指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。全身麻醉組T2與T0、T1比較，R值縮短，α值、MA、CI明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而神經(jīng)阻滯麻醉組在各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)均無明顯改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在T2時(shí)刻兩組參數(shù)比較中，全身麻醉組R值明顯低于神經(jīng)阻滯麻醉組，而α值、MA和CI均明顯高于神經(jīng)阻滯麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)TEG指標(biāo)比較

3 討論

全髖置換術(shù)一般以老年患者為多，由于長期臥床，加上手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，是深靜脈血栓形成的高危人群，發(fā)生率高達(dá)30%。血栓脫落可導(dǎo)致肺梗死甚至猝死。TEG是一種通過檢測凝血過程中凝血塊的粘彈性變化，并以圖形的方式動態(tài)反映凝血、血小板聚集和纖溶功能的方法[3]，可以全面評估凝血功能。

其中，R值代表凝血啟動階段，反應(yīng)凝血因子的功能；α值代表纖維蛋白原的功能；MA主要反映血小板功能；CI反應(yīng)樣本在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)，對血栓和出血預(yù)測有重要意義。傳統(tǒng)的凝血功能檢測僅能反映凝血的某個(gè)環(huán)節(jié)，Toukh等[4]通過TEG與常規(guī)凝血指標(biāo)如凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、PT、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）等進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)TEG檢測較常規(guī)凝血檢查項(xiàng)目更能準(zhǔn)確反映患者真實(shí)的凝血狀態(tài)，并為指導(dǎo)臨床治療提供較可靠的依據(jù)[5]。Cotton等[6]在272例重癥創(chuàng)傷中比較快速TEG與傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn) （PT、aPTT、INR和血小板計(jì)數(shù)），結(jié)果顯示，快速TEG能在5～15分鐘內(nèi)提供結(jié)果，而傳統(tǒng)凝血需要48分鐘。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)與血流緩慢，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎癥因子有關(guān)。引發(fā)深靜脈血栓的因素較多，麻醉方法是最新被發(fā)現(xiàn)的可以影響凝血的原因之一[7]。本文兩組雖采用不同的麻醉方法，手術(shù)時(shí)間和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩種麻醉方法對患者的凝血狀態(tài)卻有不同影響。全身麻醉組術(shù)后半小時(shí)較手術(shù)前、手術(shù)中1小時(shí)TEG R值明顯縮短，而α值、MA和CI均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)后半小時(shí)兩組參數(shù)比較中，全身麻醉組R值明顯低于神經(jīng)阻滯麻醉組，而α值、MA和CI均明顯高于神經(jīng)阻滯麻醉組（均P＜0.05），提示全麻患者術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，并且這種高凝狀態(tài)在術(shù)后半小時(shí)較明顯?？赡艿慕忉尀椋夯颊呤艿捷^大的手術(shù)創(chuàng)傷，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮及全身炎癥反應(yīng)所致。神經(jīng)阻滯麻醉組各時(shí)間點(diǎn)TEG各指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與以下原因有關(guān):（1）神經(jīng)阻滯麻醉能充分阻滯患者的感覺神經(jīng)，能有效鎮(zhèn)痛；（2）神經(jīng)阻滯麻醉能阻滯較手術(shù)區(qū)更廣泛的交感神經(jīng)，使較大面積的血管擴(kuò)張，血流量增大，從而降低血液粘度。此兩種效應(yīng)能減輕或拮抗由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)，從而減少了形成深靜脈血栓的可能，提高了圍手術(shù)期的安全性，因而神經(jīng)阻滯麻醉在全髖置換術(shù)中更應(yīng)推廣。若選擇全身麻醉，則手術(shù)后應(yīng)早期抗凝。

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