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    DW I和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺癌TN分期中的價(jià)值評(píng)估

    2017-06-05 15:18:35王曉玲彭志毅吳亞平汪啟東顧亞萍方金洲李岳興余小忠何曉燕浙江衢化醫(yī)院浙江衢州324004
    浙江實(shí)用醫(yī)學(xué) 2017年2期
    關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)移性符合率淋巴結(jié)

    王曉玲,彭志毅,吳亞平,汪啟東,顧亞萍,方金洲,李岳興,余小忠,何曉燕(浙江衢化醫(yī)院,浙江衢州324004)

    DW I和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺癌TN分期中的價(jià)值評(píng)估

    王曉玲,彭志毅,吳亞平,汪啟東,顧亞萍,方金洲,李岳興,余小忠,何曉燕(浙江衢化醫(yī)院,浙江衢州324004)

    目的 評(píng)估DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查在肺癌TN分期中的價(jià)值。 方法 回顧性分析44例經(jīng)病理證實(shí)為肺癌且同時(shí)行CT及MRI檢查的影像學(xué)資料,主要從腫瘤的最長徑測(cè)量、淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)兩個(gè)方面比較評(píng)估DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺癌TN分期中的價(jià)值。 結(jié)果 44例中最長徑與病理符合率CT為55.6%,MRI為94.4%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CT、MRI提示有異常淋巴結(jié)患者,經(jīng)PET/CT結(jié)合手術(shù)病理證實(shí),44例中MRI檢查的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于CT檢查。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值為(1.91±0.43)×10-3mm2/s明顯小于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(2.42±0.61)×10-3mm2/s(P<0.05)。肺癌TN分期CT與病理的符合率達(dá)82%(36/44),MRI與病理的符合率為93%(41/44),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MRI診斷肺不張與肺癌的符合率均達(dá)100%,CT為71%,兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 本組研究DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺癌TN分期中應(yīng)用價(jià)值較大,T分期接近病理,N分期其敏感性較CT高,有望成為肺癌TN分期的一個(gè)有效檢查手段。

    磁共振成像;動(dòng)態(tài)增強(qiáng);彌散加權(quán);肺癌;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

    肺癌分期對(duì)其診療至關(guān)重要,不同分期的肺癌治療原則不同,預(yù)后也不一樣。目前肺癌的分期主要依據(jù)影像學(xué)來評(píng)價(jià),首選檢查方式為CT,其速度快,患者易接受,但也有一系列的問題,如不能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤本身的大小,TNM-7可以將T1、T2再細(xì)分為T1a、T1b、T2a、T2b,而腫瘤大小與患者生存率的關(guān)系更明顯[1-4]。CT檢查對(duì)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的評(píng)估僅憑大小、敏感性和特異性都不高。本研究旨在探討DWI和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在評(píng)估肺癌TN分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇本院2014年3~11月因胸片或CT檢查提示有肺內(nèi)腫塊的病例,所有患者均進(jìn)行CT檢查,滿足以下條件者行MRI檢查:(1)經(jīng)穿刺活檢、支氣管鏡下取組織活檢等證實(shí)為肺癌的患者;(2)未做抗腫瘤治療;(3)呼吸狀態(tài)正常,無氣急、憋氣等;(4)仔細(xì)閱讀并簽署MRI增強(qiáng)掃描知情同意書。入選44例中,全部行CT增強(qiáng)掃描以及MRI檢查。男28例,女16例,年齡49~70歲,平均(50.11±11.47)歲。

    1.2 方法

    1.2.1 CT及MRI檢查方法 采用美國GE公司16層螺旋CT及1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀,對(duì)比劑分別為非離子型造影劑碘海醇和釓噴酸葡胺。CT行常規(guī)平掃后,以3mL/s速率經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入碘海醇100mL后18秒、30秒及60秒三期掃描。MRI檢查前先訓(xùn)練患者呼吸情況,囑患者保持呼吸均勻。(1)首先行平掃,CORFIESTA:TR/ TE3.8ms/1.6ms,矩陣 224×224,F(xiàn)OV40cm2,層厚8mm,層間距1mm,激勵(lì)次數(shù)1,掃描時(shí)間17秒;(2)自旋回波(SE):TR190ms,TE14.3ms,矩陣384× 192,F(xiàn)OV38cm2、層厚5~7mm,層間距1mm,激勵(lì)次數(shù)1,采集T1WI;(3)快速自旋回波(FSE)序列加壓脂:TR6000ms,TE87.3ms矩陣 320×224,F(xiàn)OV27~38cm2,層厚7mm,層間距1mm,激勵(lì)次數(shù)2,掃描時(shí)間126秒。DWI在進(jìn)行增強(qiáng)掃描之前采集,行手動(dòng)勻場(chǎng)后囑患者吸氣后屏氣掃描,掃描時(shí)間16秒。掃描范圍從胸廓入口至膈下(含腎上腺)層面,平掃完畢后按照0.1mmol/kg的劑量靜脈注射GDPA,經(jīng)肘靜脈快速手推團(tuán)注對(duì)比劑,速率2mL/s,在注入對(duì)比劑10秒后開始動(dòng)態(tài)連續(xù)掃描,每組采取圖像20層,每組需時(shí)18秒,共采集6~12組,共計(jì)圖像120~240幅,掃描過程中囑患者平靜呼吸,采用心電門控以減少心臟搏動(dòng)偽影,檢查需25~45分鐘。

    1.2.2 圖像處理及分析 采集圖像傳送至ADW4.2后處理工作站,由三名高年資醫(yī)師仔細(xì)查看患者的CT及MRI圖像,主要從腫瘤的最長徑及淋巴結(jié)影像表現(xiàn)兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。CT最長徑取病灶最大層面且增強(qiáng)掃描與周圍組織密度差異最大處作為病灶邊緣;淋巴結(jié)以短徑大于1cm作為陽性淋巴結(jié)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。MRI取病灶最大層面,DWI圖呈明顯高信號(hào),若合并肺不張則取與周圍不張肺組織平掃、DWI及增強(qiáng)掃描信號(hào)差異最大處作為病灶邊緣、并測(cè)量病灶A(yù)DC值;以DWI呈高信號(hào)作為MRI陽性淋巴結(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),且測(cè)量所有淋巴結(jié)的ADC值。三名研究者把較一致的數(shù)據(jù)納入研究,差異大者協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。

    2 結(jié)果

    2.1 腫瘤大小評(píng)估(T分期評(píng)估)入選病例均取得較滿意圖像。將未做任何治療且2周內(nèi)手術(shù)者18例測(cè)量數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)研究,參照RECIST及MRECIST,將所測(cè)最長徑與病理作對(duì)照,在±3mm以內(nèi)判定為與病理相符,其余判定為不相符。MRI檢查的腫瘤長徑小于CT檢查,且與手術(shù)病理的符合程度較CT檢查高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均<0.05)。

    表1 CT、MRI與病理對(duì)照評(píng)估腫瘤大小

    2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估 (N分期評(píng)估) 本組CT、MRI提示有異常淋巴結(jié)的患者經(jīng)PET/CT結(jié)合手術(shù)病理證實(shí)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值為(1.91±0.43)× 10-3mm2/s,明顯小于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(2.42±0.61)× 10-3mm2/s,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MRI檢查的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于CT檢查,詳見表2。

    表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT與MRI比較

    2.3 肺癌TN分期CT、MRI與病理對(duì)照 本組44例中,CT與病理的符合率達(dá)82%(36/44),MRI與病理的符合率為93%(41/44),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

    表3 CT、MRI與病理對(duì)照評(píng)估臨床病理分期

    2.4 肺癌與肺不張的鑒別 本組臨床最終診斷肺不張7例,肺癌7例;MRI診斷肺不張7例,肺癌7例;CT診斷肺不張5例,肺癌5例。MRI診斷符合率均達(dá)100%,而CT診斷符合率均為71%,兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    肺癌分期對(duì)于制定治療方案與評(píng)估預(yù)后具有十分重要的意義。大部分學(xué)者都認(rèn)為CT是肺癌分期的主要檢查方法,也有部分學(xué)者對(duì)MRI檢查在肺癌中的價(jià)值做了評(píng)估,但DWI結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)估肺癌分期的研究國內(nèi)外不多見。

    3.1 T分期的評(píng)估價(jià)值 以往肺癌T分期主要通過CT檢查來評(píng)估。如果腫瘤不合并阻塞性改變,CT大部分都能做出較準(zhǔn)確的評(píng)估;但如果合并繼發(fā)性改變,如肺癌合并肺不張,CT的準(zhǔn)確率則會(huì)降低。阻塞性改變會(huì)影響對(duì)腫瘤大小的正確評(píng)估,因此也影響著肺癌的T分期評(píng)估。Tobler[5]研究顯示,80%的肺癌與肺不張經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT可鑒別,以往的研究顯示,MRI的T2WI對(duì)鑒別腫瘤與肺不張有重要價(jià)值[6-8],近幾年,PET或PET/CT應(yīng)用于臨床,對(duì)肺癌與肺不張的鑒別也有重要意義[9],但其價(jià)格昂貴、設(shè)備未普及而限制了其在臨床的應(yīng)用。本組7例肺癌合并肺不張,CT平掃顯示腫瘤與肺不張呈等密度5例,另2例中央囊變與外圍肺不張組織略有分界,三期掃描(肺動(dòng)脈期、主動(dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期)以60秒掃描顯示肺癌與肺不張密度差異最大,分界較明顯,但對(duì)于無明顯囊變壞死,支氣管粘液栓不明顯的病例,CT鑒別能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如MRI檢查。本組所有病例MRI檢查行常規(guī)橫斷面T1WI、T2WI以及冠位FIESTA平掃,T1WI能夠鑒別的僅有1例,其余腫瘤與肺不張?jiān)赥1WI信號(hào)相似、分界欠清。T2WI序列加上壓脂6例可以鑒別,其中1例病灶周圍有包膜顯示清晰,只有1例分界欠清判定為無法鑒別。DWI 7例均可鑒別,肺癌的ADC值低于肺不張,DWI信號(hào)高于肺不張信號(hào)。Baysal等[10]對(duì)40例肺癌患者(13例合并肺不張)行DWI檢查,發(fā)現(xiàn)中央型肺癌的ADC值為(1.83±0.75)×10-3mm2/s,而實(shí)變肺不張的ADC值為(2.50±0.76)×10-3mm2/s,本研究與之相符,7例肺癌合并肺不張患者,肺癌的ADC值為 (1.72± 0.38)×10-3mm2/s,肺不張的ADC值為(2.47±0.49)× 10-3mm2/s。產(chǎn)生這種信號(hào)差異的原因可能為肺癌病灶排列較緊密,細(xì)胞密度大因而水分子擴(kuò)散受限,而肺不張組織為萎陷的肺組織合并不同程度的阻塞性炎癥,組織相對(duì)疏松,因而水分子擴(kuò)散受限較輕。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描7例均可鑒別,而且均為肺不張?jiān)缙趶?qiáng)化明顯、均勻,而且持續(xù)時(shí)間長,而肺癌則6例呈緩慢上升型,1例速升趨于平臺(tái)型,分析其產(chǎn)生這種圖像差異的原因可能為6例緩慢上升型考慮為支氣管動(dòng)脈供血,支氣管動(dòng)脈細(xì)小,因而供血呈緩慢上升型,而另1例早期強(qiáng)化分析可能肺動(dòng)脈參與供血,后期未見信號(hào)有明顯下降,提示體循環(huán)系統(tǒng)可能也參與了供血。肺癌合并繼發(fā)性改變很常見,區(qū)分腫瘤與肺不張對(duì)于放療視野的范圍確定、外科術(shù)前計(jì)劃及放化療療效的判定等具有重要意義[11]。本組7例肺癌合并肺不張DWI及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)均能鑒別,提示DWI及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具有很高的鑒別肺癌與肺不張能力。MRI檢查評(píng)估肺癌的T分期接近病理,而且無創(chuàng)、費(fèi)用不高,應(yīng)成為一種常規(guī)的術(shù)前肺癌TN分期的評(píng)估方法。

    3.2 N分期的評(píng)估價(jià)值 傳統(tǒng)影像學(xué)檢查判斷縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依賴于淋巴結(jié)的大小、形態(tài)變化、內(nèi)部壞死、淋巴結(jié)外侵犯及強(qiáng)化程度等指標(biāo)[12]。CT主要依賴于淋巴結(jié)的大小來評(píng)價(jià)其良惡性,而有研究表明淋巴結(jié)的性質(zhì)與淋巴結(jié)的大小沒有必然聯(lián)系,正常大小的淋巴結(jié)可能有微轉(zhuǎn)移巢,而大于正常的淋巴結(jié)可能是淋巴結(jié)反應(yīng)[13],而DWI和ADC值在鑒別良惡性淋巴結(jié)中具有較高的價(jià)值。Kosucu等[14]用DWI對(duì)35例肺癌的91個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行鑒別,顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于良性淋巴結(jié);DWI序列惡性淋巴結(jié)顯示為高信號(hào)為多。本研究與Kosucu等[14]研究結(jié)果相符。本組44例同時(shí)行CT及MRI檢查,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定主要根據(jù)臨床病理結(jié)合PET/ CT綜合評(píng)估,MRI檢查的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于CT檢查 (表2)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值為(1.91±0.43)×10-3mm2/s明顯小于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(2.42±0.61)×10-3mm2/s(P<0.05)。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化不均勻而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化較均勻。本研究顯示淋巴結(jié)的DWI信號(hào)及ADC值、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化特征較CT中單純用淋巴結(jié)的大小作為判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移更能反映轉(zhuǎn)移的傾向。

    總之,DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)于評(píng)估肺癌TN分期具有較大應(yīng)用價(jià)值,且無創(chuàng)、檢查費(fèi)用不高,可成為肺癌治療前評(píng)估其TN分期的一種有效檢查手段,考慮到進(jìn)行CT復(fù)查的輻射量較大,DWI結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描亦可以作為治療后評(píng)估療效的一種有效檢查方法。

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