不同成形技術(shù)修復(fù)眼瞼腫瘤切除后缺損的美學(xué)效果觀察

陳從柏，肖 洋

不同成形技術(shù)修復(fù)眼瞼腫瘤切除后缺損的美學(xué)效果觀察

陳從柏，肖 洋

（天門市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 湖北 天門 431700）

目的：探究不同成形技術(shù)在修復(fù)眼瞼腫瘤切除后缺損上的美學(xué)修復(fù)效果。方法：將在筆者科室進(jìn)行眼瞼腫瘤切除的眼瞼惡性腫瘤患者55例（55眼）納入本次研究，按眼瞼腫瘤切除后缺損修復(fù)方式的不同分為觀察組（29例）和對(duì)照組（26例）。觀察組采用異體鞏膜移植對(duì)其眼瞼腫瘤切除后缺損進(jìn)行修復(fù)，對(duì)照組則采用自體唇黏膜以及鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行缺損修復(fù)治療，就兩組的美學(xué)修復(fù)效果進(jìn)行對(duì)比性分析。結(jié)果：在缺損修復(fù)上，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為96.55%、76.92%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；修復(fù)前，兩組在瞼裂長(zhǎng)度差值和瞼裂高度差值上比較并未見明顯差異（P＞0.05），修復(fù)后，觀察組的瞼裂長(zhǎng)度差值、瞼裂高度差值均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；而在修復(fù)結(jié)束后，觀察組中發(fā)生上瞼下垂、瞼緣切痕和縫線崩脫的比例也均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：在眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損修復(fù)上，異體鞏膜移植具有較好的美學(xué)修復(fù)效果，有助于眼瞼形態(tài)和功能的恢復(fù)，同時(shí)還具備美容功效，值得在臨床上積極推廣。

眼瞼腫瘤切除；眼瞼缺損重建；異體鞏膜修復(fù)；局部皮瓣移植

眼瞼腫瘤作為臨床上常見的眼部腫瘤類型之一，通常采用手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療[1]，但由于眼瞼惡性腫瘤的切除范圍較大，術(shù)后往往會(huì)造成眼瞼缺損，對(duì)術(shù)后眼部功能及美觀造成較大影響[2-3]，因此必須在切除術(shù)后對(duì)眼瞼缺損進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)眼瞼形態(tài)和功能，達(dá)到保護(hù)眼球的目的。筆者科室通過對(duì)比觀察不同成形技術(shù)在修復(fù)眼瞼腫瘤切除后缺損的美學(xué)修復(fù)效果，旨在為提高眼瞼缺損修復(fù)效果提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2013年2月-2016年8月在筆者科室進(jìn)行眼瞼腫瘤切除的55例眼瞼惡性腫瘤患者（55眼）作為研究對(duì)象，均符合眼瞼惡性腫瘤的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中基底細(xì)胞癌23例，鱗狀細(xì)胞癌17例，瞼板腺癌9例，黑色素瘤6例。上述患者均為單眼發(fā)病，其中左眼29例，右眼26例；上瞼18例，下瞼37例。按照眼瞼腫瘤切除后缺損修復(fù)方式的不同分為觀察組（29例）和對(duì)照組（26例），在觀察組中，男16例，女13例，年齡41～73歲，平均（55.23±7.21）歲；而在對(duì)照組中，男14例，女12例，年齡43～74歲，平均（55.48±7.02）歲。兩組的一般臨床資料、臨床病情及表現(xiàn)比較并未見明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究排除了伴有全身系統(tǒng)性疾病的患者，經(jīng)過筆者科室倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得所有患者同意后開始實(shí)行。

1.2 方法

1.2.1 修復(fù)材料的選擇：對(duì)照組修復(fù)材料取自自體唇黏膜以及鄰近皮瓣。將其下唇反轉(zhuǎn)后，采用美藍(lán)畫出所需唇黏膜的范圍，消毒處理后進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，之后對(duì)其全層唇黏膜進(jìn)行切取，切取完畢后縫合下唇，將唇黏膜適當(dāng)修剪成薄片后保存待用。而鄰近皮瓣選自鼻側(cè)或顳側(cè)。

觀察組選擇異體鞏膜作為修復(fù)材料，均取自因眼球破裂傷或絕對(duì)青光眼而摘除的眼球。無(wú)菌環(huán)境下剪除眼球表面的角膜、筋膜及脂肪組織，清除眼球內(nèi)容物以及鞏膜內(nèi)表面的色素膜，采用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，之后將鞏膜置于95%的乙醇溶液中，浸泡3d后再將其放置于75%的乙醇密閉瓶中置于-4℃的環(huán)境下保存待用。

1.2.2 手術(shù)操作：對(duì)照組采用自體唇黏膜以及鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行缺損修復(fù)治療，將制備好的自體唇黏膜置于缺損處代替結(jié)膜及穹隆，進(jìn)行對(duì)位縫合；將制備好的鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移代替眼瞼淺層，并進(jìn)行對(duì)位縫合；術(shù)后加壓包扎7d左右，并給予抗感染治療7d，拆線遵循7d間斷拆線和12d全部拆線的原則。

觀察組采用異體鞏膜移植對(duì)其眼瞼腫瘤切除后缺損進(jìn)行修復(fù)，將保存待用的異體鞏膜取出后用生理鹽水復(fù)水10min，依照患者瞼板缺損的形狀和大小對(duì)異體鞏膜進(jìn)行修剪，之后將鞏膜片表膜朝向角膜，脈絡(luò)膜朝向皮膚，安置于瞼板缺損處。修復(fù)上瞼時(shí)，首先將眼瞼缺損創(chuàng)面修剪為矩形，同時(shí)在內(nèi)外眥皮膚進(jìn)行垂直弧形切口，并將眼輪匝肌鈍性分離，使其內(nèi)外眥皮膚充分暴露，將準(zhǔn)備好的鞏膜片縫合于內(nèi)外眥皮膚固定，之后將鞏膜片上緣與上瞼提肌進(jìn)行間斷縫合。修復(fù)下瞼時(shí)，將鞏膜片置于分離的結(jié)膜囊內(nèi)，對(duì)結(jié)膜和鞏膜片下緣進(jìn)行間斷縫合。若結(jié)膜未能覆蓋鞏膜片，應(yīng)在結(jié)膜縫合后，褥式固定在鞏膜片上，皮膚及眼輪匝肌固定于鞏膜片下緣使眼瞼邊緣露出部分鞏膜。術(shù)畢加壓包扎7d，拆線時(shí)同樣遵循7d間斷拆線和12d全部拆線的原則，并于術(shù)后給予全身抗感染治療7d。

1.3 觀察指標(biāo)：就兩組患者的缺損修復(fù)美學(xué)效果進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)對(duì)比，具體療效標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：修復(fù)治療后眼瞼形態(tài)和功能恢復(fù)較好，瞼裂長(zhǎng)度差值小于2mm，瞼裂高度差值小于2mm，眼瞼閉合較好，無(wú)內(nèi)翻或外翻；②好轉(zhuǎn)：治療后眼瞼形態(tài)和功能有所改善，瞼裂長(zhǎng)度差值小于2mm，瞼裂高度差值小于2mm，眼瞼邊緣有輕微切痕；③無(wú)效：治療后眼瞼形態(tài)和功能無(wú)明顯改善，植皮脫落[5-6]?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。同時(shí)，對(duì)比修復(fù)治療前后兩組患者的瞼裂長(zhǎng)度差值和瞼裂高度差值，并對(duì)兩組患者的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)于本研究中所涉及的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)均采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)類型包括計(jì)量、計(jì)數(shù)和等級(jí)資料，其中計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)及等級(jí)資料則采用百分?jǐn)?shù)表示；數(shù)據(jù)比較上，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，而計(jì)數(shù)和等級(jí)資料則分別采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的缺損修復(fù)效果比較：在缺損修復(fù)上，觀察組的總有效率為96.55%，明顯高于對(duì)照組（76.92%），兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的缺損修復(fù)效果比較 [眼(%)]

2.2 兩組患者瞼裂狀況的改善情況比較：修復(fù)前，兩組的瞼裂長(zhǎng)度差值和瞼裂高度差值并無(wú)明顯差異（P＞0.05）；修復(fù)后，觀察組的瞼裂長(zhǎng)度差值、瞼裂高度差值均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者修復(fù)前后的瞼裂狀況比較 （±s，mm）

表2 兩組患者修復(fù)前后的瞼裂狀況比較 （±s，mm）

組別 例數(shù)（眼） 修復(fù)前 修復(fù)后瞼裂長(zhǎng)度差值 瞼裂高度差值 瞼裂長(zhǎng)度差值 瞼裂高度差值觀察組 29 2.32±0.48 1.54±0.27 2.56±0.63 1.51±0.35對(duì)照組 26 2.29±0.44 1.83±0.36 2.51±0.61 1.75±0.44 t值 0.2407 3.4015 0.2983 2.2496 P值 0.8108 0.0013 0.7667 0.0287

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較：術(shù)后，觀察組中發(fā)生上瞼下垂、瞼緣切痕和縫線崩脫的比例均明顯低于對(duì)照組，組間相比存在明顯差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者修復(fù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [眼(%)]

3 典型病例

3.1 病例1，男性，67歲，左眼下瞼惡性黑色素瘤，在筆者科室行眼瞼腫瘤切除后出現(xiàn)缺損，之后采用異體鞏膜移植對(duì)缺損進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)前后效果見圖1A～B。

圖1A 眼瞼缺損修復(fù)術(shù)前

圖1B 缺損修復(fù)術(shù)后1個(gè)月，缺損明顯改善

3.2 病例2，男性，52歲，左眼下瞼基底細(xì)胞癌，在筆者科室行眼瞼腫瘤切除后采用異體鞏膜移植對(duì)其眼瞼缺損進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)前后效果見圖2A～B。

圖2A 眼瞼缺損修復(fù)術(shù)前

圖2B 缺損修復(fù)術(shù)后3個(gè)月，缺損部位改善明顯

4 討論

對(duì)于行眼瞼腫瘤切除術(shù)所導(dǎo)致的眼瞼缺損，應(yīng)盡快對(duì)眼瞼進(jìn)行修復(fù)重建，盡可能恢復(fù)眼瞼的正常閉合功能[7-9]，否則會(huì)因眼球暴露導(dǎo)致暴露性角膜炎、角膜潰瘍等，對(duì)其視力造成影響，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)p壞眼球。而瞼板對(duì)于支持眼瞼及傳導(dǎo)動(dòng)力發(fā)揮著重要作用[10]，對(duì)于恢復(fù)眼瞼特殊結(jié)構(gòu)、保證眼瞼自由活動(dòng)功能具有極其重要的意義。因此，瞼板替代物的選擇十分關(guān)鍵。

以往在瞼板替代物的選擇上，多采用自體唇黏膜或鄰近局部皮瓣代替瞼板進(jìn)行修復(fù)[11-13]，在取得一定美容修復(fù)效果的同時(shí)也給患者造成取材的創(chuàng)傷和疼痛，取材部位的選擇也可在一定程度上增加手術(shù)操作的難度。同時(shí)，移植后皮瓣組織的存活率不高也是導(dǎo)致術(shù)后修復(fù)效果不佳的因素之一，且術(shù)后癜痕收縮容易出現(xiàn)瞼內(nèi)翻、瞼外翻以及眼瞼萎縮、變形等情況[14]，影響美觀，嚴(yán)重時(shí)可影響眼部功能。

隨著醫(yī)療整形技術(shù)的不斷發(fā)展，異體鞏膜因其取材廣泛、容易消毒處理和能夠長(zhǎng)時(shí)間保存的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已在臨床上逐漸用于眼瞼缺損的修復(fù)治療。在眼瞼缺損修復(fù)上，異體鞏膜可根據(jù)眼瞼缺損的實(shí)際情況進(jìn)行隨意切取，且具有硬度適中、組織抗原小以及不易排斥等特點(diǎn)。鞏膜以膠原纖維為主，由較粗的纖維組織交織形成致密的板層結(jié)締組織，抗原性較低[15]；鞏膜移植修復(fù)僅為結(jié)構(gòu)移植，主要是為受損的眼瞼提供支架基質(zhì)和結(jié)構(gòu)，使來(lái)自宿主的同類細(xì)胞得以定居，而移植的鞏膜組織在溶解的同時(shí)誘導(dǎo)結(jié)締組織形成[16]，因此在鞏膜移植修復(fù)后并不會(huì)出現(xiàn)明顯的排斥反應(yīng)。臨床實(shí)踐表明，采用異體鞏膜進(jìn)行移植修復(fù)的患者，眼瞼功能恢復(fù)較快，移植修復(fù)半年后，多數(shù)患者移植的異體鞏膜被結(jié)締組織所代替[17]，不會(huì)遺留明顯癜痕，在有效修復(fù)眼瞼缺損的同時(shí)，還兼具美容效果。

本研究對(duì)兩組患者術(shù)后效果進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，在眼瞼缺損修復(fù)上，采用異體鞏膜進(jìn)行修復(fù)的患者，其總有效率為96.55%，高于選用自體組織進(jìn)行修復(fù)的患者；同時(shí)在修復(fù)后，異體鞏膜修復(fù)的患者的瞼裂長(zhǎng)度差值、瞼裂高度差值均明顯低于選用自體組織進(jìn)行修復(fù)的患者；而修復(fù)后出現(xiàn)上瞼下垂、瞼緣切痕和縫線崩脫等并發(fā)癥的發(fā)生率，采用異體鞏膜修復(fù)的患者也均顯著低于選用自體組織修復(fù)的患者。

總之，在眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損修復(fù)上，異體鞏膜移植具有較好的美學(xué)修復(fù)效果，有助于眼瞼形態(tài)和功能的恢復(fù)，同時(shí)在缺損修復(fù)后未見明顯癜痕，兼具美容功效，值得在臨床上積極推廣。

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編輯/張惠娟

The Aesthetic Effects of Different Techniques for Repairing Defects after Eyelid Tumor Resection

CHEN Cong-bai,XIAO Yang
(Department of Burn and Plastic Surgery,Tianmen First People's Hospital,Tianmen 431700,Hubei,China)

Objective To research the aesthetic effects of different techniques for repairing defects after eyelid tumor resection. Methods 55 patients(55 eyes) with eyelid tumor resection in our hospital were included in this study. According to the different methods of repairing the defect after eyelid tumor resection, the patients were divided into the observation group(29 cases) and the control group(26 cases). The patients in the observation group were treated with allogeneic sclera transplantation to repair the defect after eyelid tumor resection, and the patients of the control group was treated with autologous lip mucosa and adjacent skin f l ap to repair the defect. compared and analyzed the aesthetic repair effects in two groups. Results The total effective rate of the observation group and the control group was 96.55% and 76.92% respectively, and the difference between the two groups was statistically signif i cant(P<0.05). Before treatment, there were no signif i cant differences between the two groups in the difference value of palpebral f i ssure length and palpebral f i ssure height(P>0.05), and after the repair, the difference value of palpebral f i ssure length and palpebral f i ssure height in the observation group were signif i cantly lower than those in the control group(P<0.05). At the end of the repair, the proportion of ptosis, eyelid cut marks and suture collapse in the observation group were signif i cantly lower than those in the control group(P<0.05). Conclusion In the repair of eyelid defect after eyelid tumor resection, allogeneic sclera repair has good aesthetic effect, contributes to the morphological and functional recovery of the eyelid, but also has a cosmetic effect, and is worth to popularize in clinic.

eyelid tumor resection;reconstruction of eyelid defect;allogeneic sclera repair;local f l ap transplantation

R622

A

1008-6455（2017）05-0075-03

2017-01-18

2017-04-28