丙帕他莫聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵對75歲以上老年髖部骨折患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

宋青鳳，李光文，李良業(yè)，王鳳英

(河南省洛陽正骨醫(yī)院·河南省骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，洛陽471002)

疼痛被認(rèn)為是繼體溫、脈搏、呼吸和血壓之后的“人類第5大生命體征”。術(shù)后疼痛不僅會使患者主觀感覺痛苦，而且可對機(jī)體各個系統(tǒng)造成不良影響，帶來各種并發(fā)癥。有些嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至是致命的，如高血壓、急性冠脈綜合征、腦血管意外及呼吸衰竭等［1，2］。高齡髖部骨折患者術(shù)前常合并多個系統(tǒng)疾病，衰老導(dǎo)致器官代償功能不足，其圍手術(shù)期的并發(fā)癥及病死率均顯著高于青壯年［2］，未得到控制的術(shù)后疼痛又是誘發(fā)圍手術(shù)期各類并發(fā)癥的主要原因;而同時由于老年患者器官功能減退，藥物敏感性增加，常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物因可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重不良反應(yīng)，在老年人群中使用受到限制。丙帕他莫屬非甾體類鎮(zhèn)痛藥，靜脈注射后快速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，通過對乙酰氨基酚抑制中樞環(huán)氧酶(cyclooxygenase，COX)活性、減少前列腺素E(prostaglandin E，PGE)類的合成，發(fā)揮其解熱鎮(zhèn)痛作用，從而可用于術(shù)后禁食患者的鎮(zhèn)痛。本研究旨在觀察丙帕他莫聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)對 75 歲以上老年髖部骨折患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 對象與方法

1．1 研究對象

將本院2015年6月至2016年6月75歲以上接受髖部手術(shù)的患者共216例(男性43例，女性173例)隨機(jī)化分為觀察組及對照組，各108例，觀察組中男性20例，女性88例，年齡75～89歲;對照組中男性23例，女性85例，年齡75～91歲，兩組間性別、年齡構(gòu)成及疾病譜相近。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心理疾病和精神疾病史;(2)嚴(yán)重心血管疾病(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟學(xué)院和美國心臟協(xié)會聯(lián)合制訂的非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估指導(dǎo)意見［3］)，包括急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛和心肌梗死)、失代償性心力衰竭(美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ級和Ⅳ級)、嚴(yán)重的心律失常［高度房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏Ⅱ型二度房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯)、有癥狀的心室率不受控制的室性心律失常或室上性心律失常(包括心房纖顫)，靜息狀況下心室率＞100次/min及心動過緩或室性心動過速］、嚴(yán)重的心臟瓣膜疾?。蹏?yán)重的主動脈狹窄和有癥狀的左房室瓣狹窄及瓣膜置換術(shù)后長期服用抗凝藥(如華法林)］;(3)嚴(yán)重腦血管疾病(參照外科學(xué)第七版［4］:近期腦卒中病史);(4)肝腎功能不全者;(5)消化道出血和凝血功能障礙者;(6)藥物依賴或鎮(zhèn)痛藥物過敏者。所有入組患者均簽署知情同意書。

1．2 治療方案

對照組持續(xù) PCIA應(yīng)用(配方:舒芬太尼1μg/kg+0．9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，持續(xù)輸注速率2 ml/h，鎖定時間15 min，患者自控量0．5 ml，常規(guī)加用止吐藥物);觀察組在使用PCIA的基礎(chǔ)上術(shù)后盡快靜脈滴注鹽酸丙帕他莫2 g+0．9%氯化鈉100 ml，于30 min內(nèi)完成，6 h后再追加1次劑量。兩組患者根據(jù)疼痛情況給予自控鎮(zhèn)痛或追加舒芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

1．3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分分別評估術(shù)后2、6和12 h時間點的疼痛程度和鎮(zhèn)靜情況;計算術(shù)后2、6、12 h各時段追加舒芬太尼劑量;觀察術(shù)后12 h內(nèi)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析;計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05;表1)。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups (n=108)

2．2 兩組患者術(shù)后VAS和Ramsay評分比較

術(shù)后6、12 h觀察組VAS評分低于對照組，Ramsay評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。術(shù)后2 h，兩組間 VAS和 Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2．3 術(shù)后各時段追加舒芬太尼使用劑量比較

術(shù)后2、6、12 h，觀察組追加舒芬太尼使用劑量均小于對照組，6 h和12 h時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05;表 3)。

表2 兩組患者術(shù)后各時段VAS和Ramsay評分比較Table 2 Comparison of VASand Ramsay scores between two groups at each time point after operation(n=108，score，±s)

表2 兩組患者術(shù)后各時段VAS和Ramsay評分比較Table 2 Comparison of VASand Ramsay scores between two groups at each time point after operation(n=108，score，±s)

VAS:visual analogue scale．Compared with control group，*P ＜0．05

2 h 6 h 12 h Group VAS Ramsay scale VAS Ramsay scale VAS Ramsay scale Observation 2．5 ±1．0 2．7 ±0．6 3．2 ±1．0* 2．0 ±0．9* 2．7 ±1．1* 2．2 ±0．7*Control 2．8 ±1．2 2．0 ±0．7 5．2 ±1．1 1．2 ±0．4 3．8 ±1．5 1．0 ±0．5

表3 兩組患者各時段追加舒芬太尼使用劑量比較Table 3 Comparison of the additional dose of sufentanil between two groups at each time point(n=108，μg±s)

表3 兩組患者各時段追加舒芬太尼使用劑量比較Table 3 Comparison of the additional dose of sufentanil between two groups at each time point(n=108，μg±s)

Compared with control group，*P ＜0．05

Group 2 h 6 h 12 h Observation 1．2 ±0．3 4．1 ±0．6* 2．9 ±0．5*Control 1．7 ±0．2 8．2 ±1．3 9．6 ±0．8

2．4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，對照組患者出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐及眩暈共40例(37．0%)，明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05;表4)。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactionsbetween two groups ［n=108，n(%)］

3 討論

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的改變和人均壽命的延長，老年髖部骨折患者的人數(shù)越來越多，預(yù)計到2020年，我國患病人數(shù)達(dá)180萬～200萬［2］。隨著年齡增大，人群發(fā)病率亦隨之升高。有研究證實，從60～80歲，髖部骨折危險性增加了13倍，也就是說，75歲以上老年人群中髖部骨折的發(fā)病率更高。而這一部分老年人由于常合并多種基礎(chǔ)疾病(如:高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等)及全身多器官功能異常，常面臨術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及高死亡率。預(yù)防并發(fā)癥、降低死亡率是75歲以上老年髖部骨折圍手術(shù)期治療的重要內(nèi)容［5］。術(shù)后疼痛屬于傷害性刺激，其不僅影響手術(shù)效果與髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而且會誘發(fā)心腦血管疾病、譫妄、血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致死亡，因此，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛是降低并發(fā)癥的重要手段。

聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物作用于不同靶位來獲取最佳療效、并減少單一藥物的不良反應(yīng)，是圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛(multi-modal analgesia，MMA)的重要內(nèi)容［6］。阿片類藥物是圍手術(shù)期患者鎮(zhèn)痛使用最多的一類基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物，其副作用主要包括呼吸抑制、胃腸蠕動減弱、惡心、嘔吐、眩暈，老年人尤其明顯，因此，此類藥物在75歲以上老年患者中應(yīng)用受到限制。丙帕他莫屬非甾體鎮(zhèn)痛藥物，靜脈滴注后，可迅速被血漿酯酶水解，快速釋出對乙酰氨基酚，通過抑制COX活性，減少PGE類、緩激肽、組胺等的合成，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用;丙帕他莫作為一種輔助鎮(zhèn)痛手段，因高度安全性而受到臨床醫(yī)師青睞，在推薦劑量范圍無致敏風(fēng)險，且消化性潰瘍疾病、凝血障礙、肺功能障礙均不是其使用禁忌證［7，8］。

聯(lián)合應(yīng)用丙帕他莫與阿片類藥物，可不增加阿片類藥物的使用量而達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果，同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生，國內(nèi)外已有多個研究證實此聯(lián)合用藥的優(yōu)越性［9－11］。但在75歲以上老年人群中未見單獨報道。許培陽等［11］研究顯示，丙帕他莫單次給藥1 g鎮(zhèn)痛效果不佳，國外研究多采用單次劑量2 g［12］，因此，在本研究設(shè)計中，老年患者單次給藥劑量為2 g。75歲以上老年患者術(shù)后在使用PCIA的基礎(chǔ)上預(yù)靜脈滴注鹽酸丙帕他莫，顯示了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)及安全性。術(shù)后6 h和12 h的VAS和Ramsay評分明顯優(yōu)于對照組，且追加舒芬太尼劑量明顯低于對照組，與國內(nèi)外研究相一致［12－15］。Granry等［13］報道，單劑量靜脈滴注丙帕他莫30 mg/kg，術(shù)后6 h疼痛評分降低54．5%;Sinatra等［14］研究發(fā)現(xiàn)，對于全髖或全膝置換術(shù)的患者，術(shù)后單劑量靜脈滴注丙帕他莫2 g，24 h嗎啡用量減少29%。本研究結(jié)果顯示觀察組惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，而這一結(jié)果與汪昊星等［15］的研究結(jié)果相同。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，對于75歲以上老年患者，單一使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果差，使用劑量大，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)37．0%。作者在臨床工作中觀察到，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生頻率可能與年齡相關(guān)，在中青年人中很少發(fā)生，提示我們:與一般人群相比，75歲以上老年患者使用阿片類藥物可能更應(yīng)謹(jǐn)慎。

75歲以上老年髖部骨折患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用丙帕他莫和舒芬太尼PCIA，顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果，減少了患者因術(shù)后疼痛可能導(dǎo)致的不良事件以及阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，從而減少了其相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］Kehlet H，Dahl JB．The value of“multimodal”or“balanced analgesia”in postoperative pain treatment［J］．Anesth Analg，1993，77(5):1048 － 1056．DOI:10．1213/00000539-199311000-00030．

［2］張長青，張偉．對老年髖部骨折救治綠色通道建設(shè)的思考與展望［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17(2):95－96．DOI:10．3760/cma．j．issn．1671-7600．2015．02．002．Zhang CQ，Zhang W．Thinking and prospect of the construction of green channel for treatment of elderly hip fracture［J］．Chin J Orthop Trauma，2015，17(2):95 － 96．DOI:10．3760/cma．j．issn．1671-7600．2015．02．002．

［3］Fleisher LA，Beckman JA，Brown KA，et al．ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery:executive summary［J］．Anesth Analg，2008，106(3):685 － 712．DOI:10．1213/01/ane．0000309024．28586．70．

［4］陳孝平，汪建平．外科學(xué)［M］．第八版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:99－100．Chen XP，Wang JP．Surgery［M］．8th ed．Beijing:People’s Health Publishing House，2013:99 －100．

［5］楊立輝，安立琨，柳偉，等．老年髖部骨折患者圍術(shù)期特點及手術(shù)療效的危險因素分析［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(5):507 － 509．DOI:10．3760/cma．j．issn．0254-9026．2044．05．018．Yang LH，An LK，Liu W，et al．Perioperative management and risk factors affecting the prognosis of hip fracture surgery in elderly patients［J］．Chin J Geriatr，2014，33(5):507 － 509．DOI:10．3760/cma．j．issn．0254-9026．2044．05．018．

［6］唐子鵬，韋森波，廖瑞珍．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床效果分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2015(13):2710 －2711．DOI:10．3969/j．issn．1004-0412．2015．13．007．Tang ZP，Wei SB，Liao RZ．Analysis of the effect of multimodal analgesia technique in hip replacement during perioperative period［J］．Jilin Med J，2015(13):2710 － 2711．DOI:10．3969/j．issn．1004-0412．2015．13．007．

［7］Ivey KJ．Gastrointestinal effects of antipyretic analgesics［J］．Am J Med，1983，75(5A):53 － 64．DOI:10．1016/0002-9343(83)90233-4．

［8］Pearson HA．Comparative effects of aspirin and acetaminophen on hemostasis［J］．Pediatrics，1978，62(5 Pt 2 Suppl):926 －929．

［9］羅曉東，李寶豐．丙帕他莫聯(lián)合曲馬多在骨科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的研究［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(11):1614 －1615．DOI:10．3969/j．issn．1672-9455．2015．11．050．Luo XD，Li BF．Perioperative analgesic effect of cipamalomycin combined with tramadol in orthopedic surgery［J］．Lab Med Clin，2015，12(11):1614 －1615．DOI:10．3969/j．issn．1672-9455．2015．11．050．

［10］劉澤文，嚴(yán)國勝，劉會長．丙帕他莫復(fù)合舒芬太尼用于婦科腹腔鏡術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(7):676－678．Liu ZW，Yan GS，Liu HC．Effect of propacetamol combined with sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia after gynecological laparoscopic operation［J］．J Clin Anesthesiol，2011，27(7):676－678．

［11］許培陽，吳志云，賈廣銳．不同劑量鹽酸丙帕他莫用于神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13(8):1091 －1093．DOI:10．3969/j．issn．1672-9455．2016．08．033．Xu PY，Wu ZY，Jia GR．Clinical observation of different doses of cipapamol hydrochloride for postoperative analgesia in neurosurgery［J］．Lab Med Clin，2016，13(8):1091 － 1093．DOI:10．3969/j．issn．1672-9455．2016．08．033．

［12］Jebaraj B，Maitra S，Baidya DK，et al．Intravenous paracetamol reduces postoperative opioid consumption after orthopedic surgery:a systematic review of clinical trials［J］．Pain Res Treat，2013，2013:ID 402510．DOI:10．1155/2013/402510．

［13］Granry JC，Rod B，Monrigal JP，et al．The analgesic efficacy of an injectable prodrug of acetaminophen in children after orthopaedic surgery［J］．Pediatric Anesth，1997，7(6):445 － 449．DOI:10．1046/j．1460-9592．1997．d01-121．x．

［14］Sinatra RS，Jahr JS，Reynolds LW，et al．Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection(paracetamol)for pain management after major orthopedic surgery［J］．Anesthesiology，2005，102(4):822 －831．DOI:10．1097/00000542-200504000-00019．

［15］汪昊星，王志萍，王軍，等．丙帕他莫復(fù)合舒芬太尼在老年患者全髖置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的效果［J］．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，35(6):582 －585．DOI:10．11724/jdmu．2013．06．17．Wang HX，Wang ZP，Wang J，et al．Effect of propacetamol combined with sufentanil for multimodal analgesia in aged patients after total hip replacement operation［J］．J Dalian Med Univ，2013，35(6):582 －585．DOI:10．11724/jdmu．2013．06．17．