廣東省職工互助保險(xiǎn)運(yùn)作模式研究

林曉旭

[摘要]職工互助保險(xiǎn)作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，在幫扶職工、改善民生、促進(jìn)社會(huì)和諧中發(fā)揮了積極作用。文章以廣東工會(huì)開展的職工互助保險(xiǎn)為研究對(duì)象，對(duì)其運(yùn)作模式進(jìn)行研究分析，并就廣東省職工互助保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展提出了合理化建議。

[關(guān)鍵詞]廣東工會(huì)；職工互助保險(xiǎn)；運(yùn)作模式

1職工互助保險(xiǎn)概況

職工互助保險(xiǎn)是介于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間，由各工會(huì)組織倡導(dǎo)組織，廣大職工自愿參加的互助互濟(jì)形式的保險(xiǎn)，具有非營利性，是我國特有的一種社會(huì)互助保障形式，已經(jīng)成為我國社會(huì)保障體系的重要組成部分。

2廣東省職工互助保險(xiǎn)發(fā)展歷程

廣東省開展職工互助保險(xiǎn)工作的組織是廣東省職工保障互助會(huì)和中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)廣東省辦事處，兩個(gè)機(jī)構(gòu)一套辦公人員。廣東省職工保障互助會(huì)成立于1997年，是廣東省總工會(huì)的直屬單位，開展業(yè)務(wù)類型是大病互助保障。中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)廣東省辦事處成立于1995年，是中華全國總工會(huì)直屬的中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)在廣東省設(shè)立的辦事機(jī)構(gòu)，開展業(yè)務(wù)類型是住院互助保障。

經(jīng)過20年的發(fā)展，廣東職工互助保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已遍布全省，各地市已成立了23個(gè)代辦處，各縣（區(qū)、市）也已成立了99個(gè)代辦點(diǎn)，形成了省、市、縣（區(qū)）自上而下的組織體系。

3廣東省職工互助保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

31業(yè)務(wù)活動(dòng)的基本內(nèi)容

311業(yè)務(wù)簡介

廣東省開展的職工互助保險(xiǎn)有：“廣東省在職職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃”（以下簡稱：職工醫(yī)療）、“廣東省在職女職工安康互助保障計(jì)劃”（以下簡稱：女工安康）、“廣東省在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計(jì)劃”（以下簡稱：住院綜合）和“廣東省在職職工住院津貼互助保障計(jì)劃”（以下簡稱：住院津貼），建立了由住院醫(yī)療互助、重大疾病互助、意外傷害“三位一體”組成的職工醫(yī)療互助保障體系。

312運(yùn)營情況

截至2016年12月，全省累計(jì)參保職工達(dá)7572萬人次，累計(jì)55725名不幸患病的職工受益，發(fā)放互助金共計(jì)362億元。其中：大病互助保障計(jì)劃類型的“職工醫(yī)療”和“女工安康”，累計(jì)5484萬人次參保，共有15083名不幸患病的職工受益，發(fā)放互助金共計(jì)31億元，人均發(fā)放2萬元。住院互助保障計(jì)劃類型的“住院綜合”和“住院津貼”，參保2088萬人次，已累計(jì)向40642名患病職工發(fā)放互助金5200萬元，人均1280元。

313特點(diǎn)及優(yōu)勢

（1）職工迫切需要。廣東省地處中國大陸最南端，已成為中國經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)、最具市場活力和投資吸引力的地區(qū)之一。廣東省經(jīng)濟(jì)總量、常住人口數(shù)、職工人數(shù)與外來務(wù)工人員人數(shù)均居全國首位。另外，廣東省整體社會(huì)保障制度處于進(jìn)一步完善過程中，職工社會(huì)保障水平還不高，涉及職工就醫(yī)等民生問題尤為突出。其中，非公有制企業(yè)職工人數(shù)比重大、增速快，制造業(yè)職工人數(shù)居各行業(yè)首位，多從事一線體力勞動(dòng)，廣大職工的保障意識(shí)日益提高，迫切希望通過工會(huì)組織參加職工互助保險(xiǎn)。

（2）發(fā)展空間廣闊。結(jié)合廣東省近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、工會(huì)及基層工會(huì)組織建設(shè)、職工收入及保障水平、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、外來務(wù)工人員社會(huì)保障等情況分析研究，目前國家和廣東省宏觀經(jīng)濟(jì)形勢良好，社會(huì)穩(wěn)定，為工會(huì)開展職工互助保險(xiǎn)事業(yè)奠定了良好的發(fā)展基礎(chǔ)；廣東省大部分企業(yè)經(jīng)過結(jié)構(gòu)調(diào)整已步入良性循環(huán)，職工總體收入穩(wěn)步提高，企業(yè)和個(gè)人實(shí)力增強(qiáng)為職工互助保險(xiǎn)工作發(fā)展提供了物質(zhì)保證；隨著改革深入，廣大職工自我保障意識(shí)日益提高，對(duì)自身利益的保障需求增加。目前，廣東職工參保職工互助保險(xiǎn)總量跟全省的職工總數(shù)，乃至工會(huì)會(huì)員數(shù)相比，占比都還比較小，覆蓋面還不夠廣，廣東省職工互助保險(xiǎn)工作還有非常大的發(fā)展空間。

（3）省政府、省總工會(huì)支持。廣東省政府辦公廳2015年7月下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期工作要點(diǎn)的通知》（粵府辦﹝2015﹞45號(hào)）中提到，“鼓勵(lì)職工參加工會(huì)組織舉辦的職工醫(yī)療互助保障活動(dòng)，減輕職工大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)”。這為進(jìn)一步做好職工互助保險(xiǎn)工作提供了新的政策支持。廣東省總工會(huì)將職工互助保險(xiǎn)工作作為職工服務(wù)的一項(xiàng)重要工作，自2014年起，每年籌措3000萬元資金在全省開展“住院二次醫(yī)保”活動(dòng)，贈(zèng)送在職勞動(dòng)模范、在職困難職工和補(bǔ)貼會(huì)員職工參加住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)。

32管理體系

321組織架構(gòu)及職責(zé)分工

廣東省職工互助保險(xiǎn)的組織機(jī)構(gòu)分為四級(jí)，第一級(jí)為廣東省職工互助互濟(jì)保障事業(yè)管理委員會(huì)（以下簡稱：管委會(huì)），管委會(huì)為最高決策、監(jiān)管機(jī)構(gòu)，成員實(shí)行自然替補(bǔ)制。第二級(jí)為省級(jí)互助會(huì)，負(fù)責(zé)全省職工互助保險(xiǎn)的組織管理工作，以及受理省直單位業(yè)務(wù)，設(shè)綜合部、承保部、理賠部、財(cái)務(wù)部等四個(gè)部門；第三級(jí)為設(shè)立在各地市總工會(huì)的代辦處，共23個(gè)；第四級(jí)是各代辦處設(shè)立在各縣（區(qū)）的代辦點(diǎn)，共99個(gè)。

322管理模式

（1）管理方式。廣東省職工互助保險(xiǎn)實(shí)行“五統(tǒng)一”，資金收支兩條線的運(yùn)行方式。“五統(tǒng)一”即：統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一保障計(jì)劃、統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理辦法，在此原則下分級(jí)實(shí)施。資金收支兩條線是指保費(fèi)全部上交省級(jí)互助會(huì)，費(fèi)用開支按各保障計(jì)劃核算辦法撥給各代辦機(jī)構(gòu)。

（2）風(fēng)險(xiǎn)控制。根據(jù)各項(xiàng)保障計(jì)劃的周期特點(diǎn)，形成了定期測算制度，大病互助保障計(jì)劃做到每年一測，住院互助保障計(jì)劃做到每月一測。同時(shí)，聘請(qǐng)了廣東金融學(xué)院精算師對(duì)住院互助保障計(jì)劃進(jìn)行精算研究，把測算分析和精算研究的結(jié)果作為業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的重要依據(jù)。

（3）法律保障。近年來，廣東省職工互助保險(xiǎn)發(fā)展迅速，擴(kuò)展了新的保障計(jì)劃，增加了保障類型，還對(duì)原條款進(jìn)行了調(diào)整，參保量增長較快，理賠案件驟升，理賠爭議案件隨之增加。省級(jí)互助會(huì)聘請(qǐng)了律師顧問，對(duì)于爭議案件，均通過專業(yè)的法律意見和方式來妥善處理，確保理賠工作依法依規(guī)。

323機(jī)構(gòu)監(jiān)管情況

省級(jí)互助會(huì)除受管委會(huì)的監(jiān)管外，每年接受廣東省總工會(huì)和中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)的財(cái)務(wù)審計(jì)，以及隨時(shí)接受廣東省委巡視組、省委紀(jì)檢組、省審計(jì)廳的審查。通過審計(jì)、審查，均符合各項(xiàng)管理制度的要求，職工互助保險(xiǎn)工作開展合法合規(guī)。

324信息化建設(shè)情況

省級(jí)互助會(huì)開發(fā)了全省聯(lián)網(wǎng)的業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)，搭建了服務(wù)器虛擬化，并構(gòu)建起一個(gè)高效、可信、全面的立體防護(hù)“云”安全系統(tǒng)。同時(shí)，自主建設(shè)機(jī)房，為“大數(shù)據(jù)”管理和日常運(yùn)營提供保障。職工參保理賠查詢系統(tǒng)、短信通知系統(tǒng)、微信公眾號(hào)、VPN安全登錄系統(tǒng)也陸續(xù)上線，為參保單位和職工帶來更貼心、更直接的服務(wù)。

4職工互助保險(xiǎn)的社會(huì)影響

職工互助保險(xiǎn)工作不僅是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，更是貫徹和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體措施。由于互助保險(xiǎn)職工覆蓋面廣、受益面大，不但可以解決職工因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)困難，而且可以讓職工群眾深切感受到黨、政府和工會(huì)實(shí)實(shí)在在的關(guān)心，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了積極的作用。

職工互助保險(xiǎn)工作不僅有效增強(qiáng)職工抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，更是廣東工會(huì)提高職工對(duì)改革的承受能力的一種有效辦法。作為社會(huì)保障體系的補(bǔ)充機(jī)制，職工互助保險(xiǎn)不但強(qiáng)化了職工自我保障的能力，增加了企業(yè)的凝聚力，同時(shí)運(yùn)用大數(shù)法則，通過保障計(jì)劃的形式引導(dǎo)職工自愿參加互助互濟(jì)活動(dòng)，聚小錢、辦大事，切實(shí)幫助職工在法定社會(huì)保障制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高保障水平。

職工互助保險(xiǎn)工作不僅開拓了廣東工會(huì)工作的領(lǐng)域，更強(qiáng)化了工會(huì)維護(hù)職工權(quán)益的保障職能，樹立工會(huì)組織的良好形象。可以說，工會(huì)開展互助保險(xiǎn)工作弘揚(yáng)了工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛、互助互濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，在推動(dòng)精神文明建設(shè)的同時(shí)，更進(jìn)一步發(fā)揮了工會(huì)作為黨聯(lián)系職工群眾的橋梁紐帶作用。

5可持續(xù)發(fā)展的建議

51組織力量

廣東省職工互助保險(xiǎn)代辦機(jī)構(gòu)眾多，但除省級(jí)互助會(huì)外，各代辦機(jī)構(gòu)尚未形成統(tǒng)一獨(dú)立法人的組織形式，大多與工會(huì)其他部門合署辦公，工作人員大多為兼職，人少事多，這與職工互助保險(xiǎn)政策性強(qiáng)、涉及面廣、工作量大的情況相違背。同時(shí)，職工互助保險(xiǎn)本質(zhì)上作為一種非營利性的保險(xiǎn)，在長期的運(yùn)營中需要有專門的人才進(jìn)行費(fèi)率的測算、設(shè)計(jì)和調(diào)整，以及風(fēng)險(xiǎn)的防控，但由于工會(huì)是一個(gè)群團(tuán)組織，自身的工作人員并非金融相關(guān)人才，因而在互助保險(xiǎn)整個(gè)組織體系中缺乏費(fèi)率調(diào)整機(jī)制和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，組織力量較為薄弱。因此，增加各組織機(jī)構(gòu)專職工作人員、引進(jìn)專業(yè)人才，是廣東省職工互助保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的有效手段。

52宣傳推廣

目前，廣東省職工互助保險(xiǎn)實(shí)施統(tǒng)一的保障條款，在便于管理的同時(shí)也帶來了一些問題。由于全省各地市醫(yī)保政策各異，保障條款并不能達(dá)到平衡各方需求的要求，因而各地市職工參保積極性存在一定差異。在進(jìn)行充分的科學(xué)測算的前提下，對(duì)部分地市進(jìn)行保障條款的“量身定制”，是提高職工參保積極性的必由之路。另外，在社會(huì)輿論的引導(dǎo)上，通過宣傳“平時(shí)注入一滴水，難時(shí)互助保平安”的理念，讓廣大職工深刻理解互助互濟(jì)的含義，也是宣傳工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

53信息化進(jìn)程

從原始的業(yè)務(wù)手工辦理模式，到現(xiàn)在全省實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)辦公，廣東省職工互助保險(xiǎn)信息化建設(shè)已然走在了全國前列。但是，就當(dāng)下的信息化程度而言，還只停留在10階段。在信息化日益發(fā)達(dá)的時(shí)代，職工互助保險(xiǎn)工作要與時(shí)俱進(jìn)，著力加快信息化基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，提高計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平，提高辦公自動(dòng)化程度和效率。信息化建設(shè)需要制定長期發(fā)展規(guī)劃，圍繞高效、便捷、安全、可持續(xù)的主題，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)資源共享，利用“大數(shù)據(jù)”實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，真正把職工互助保險(xiǎn)管理納入信息化軌道。

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