兩種微創(chuàng)手術(shù)治療較大膀胱結(jié)石的療效比較

沈?qū)W成，熊朝暉，趙本隆，李 青，潘金生

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兩種微創(chuàng)手術(shù)治療較大膀胱結(jié)石的療效比較

沈?qū)W成，熊朝暉，趙本隆，李 青，潘金生

目的 比較兩種微創(chuàng)手術(shù)療法對較大膀胱結(jié)石(直徑≥2.5 cm)療效，探討經(jīng)皮膀胱造口治療較大膀胱結(jié)石的優(yōu)勢。方法 對我院收治的80例膀胱結(jié)石患者(結(jié)石直徑≥2.5 cm)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法分為經(jīng)皮組和經(jīng)尿道組，每組40例。經(jīng)皮組采用經(jīng)皮膀胱造口氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)尿道組采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療，對比分析兩組療效。結(jié)果 與經(jīng)尿道組相比，經(jīng)皮組在手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、排尿癥狀消失時(shí)間等方面，優(yōu)于經(jīng)尿道組；在出血量方面，經(jīng)皮組少于經(jīng)尿道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。經(jīng)皮組的一期清石率為97.5%，經(jīng)尿道組的一期清石率為85%；經(jīng)皮組總有效率為92.5%，經(jīng)尿道組總有效率為75%，經(jīng)皮組一期清石率和總有效率均高于經(jīng)尿道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)相比，經(jīng)皮膀胱造口氣壓彈道碎石術(shù)治療直徑≥2.5 cm膀胱結(jié)石的療效更優(yōu)，此法值得推廣應(yīng)用。

微通道；經(jīng)皮膀胱造口；膀胱結(jié)石

近年來，隨著人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，膀胱結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，該病已經(jīng)對人們正常的工作和生活產(chǎn)生較大的影響。經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)目前是治療膀胱結(jié)石的主要手段，因其具有微創(chuàng)、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用。但該術(shù)式仍存在一定的局限性：(1)處理較大膀胱結(jié)石時(shí)碎石時(shí)間較長，碎石效率不高[1]；(2)碎石時(shí)易損傷膀胱黏膜，造成膀胱出血，影響手術(shù)視野，進(jìn)一步降低手術(shù)效率。最新研究證實(shí)，用經(jīng)皮膀胱造口氣壓彈道碎石取石術(shù)進(jìn)行治療可提高療效，降低并發(fā)癥[2]。為了證實(shí)該手術(shù)方式的療效，本研究對兩種微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果進(jìn)行了對比分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013-05至2015-12我院收治的膀胱結(jié)石患者(結(jié)石直徑≥2.5 cm)，共計(jì)80例，根據(jù)治療方法分為經(jīng)皮組和經(jīng)尿道組，每組40例。經(jīng)皮組中，男29例，女11例；年齡33～85 歲，平均(56.4±1.3)歲；平均患病時(shí)間(3.2±0.5)年；結(jié)石的直徑為2.5～5.7 cm，平均直徑(3.7±0.6)cm。經(jīng)尿道組中，男28例，女12例；年齡34～83歲，平均(56.9±1.4)歲；平均患病時(shí)間(3.3±0.4)年；結(jié)石直徑為2.6～5.6 cm，平均(3.6±0.5)cm。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)膀胱結(jié)石結(jié)石直徑≥2.5 cm；(2)排除其他泌尿系統(tǒng)疾??；(3)無泌尿系統(tǒng)手術(shù)治療史；(4)自愿接受手術(shù)治療。

1.3 方法 經(jīng)皮組患者應(yīng)用經(jīng)皮膀胱造口氣壓彈道碎石取石術(shù)，手術(shù)方法是：膀胱充盈后在恥骨聯(lián)合上方2 cm處行經(jīng)皮膀胱穿刺針造口，然后拔出針芯，見尿液流出后沿穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張至F18 號，留置Peel-away鞘后在輸尿管鏡下實(shí)施氣壓彈道碎石取石術(shù)，同時(shí)經(jīng)尿道留置腎鏡鞘進(jìn)行引流，形成水循環(huán)，使膀胱適度充盈[3]。經(jīng)尿道組患者應(yīng)用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)方法是：為患者進(jìn)行麻醉，取截石位，經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱，使用氣壓彈道碎石裝置實(shí)施碎石操作。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、置管時(shí)間、排尿癥狀消失時(shí)間等。術(shù)中出血量，按以下方法計(jì)算：將沖洗液混勻，抽取5 ml用血紅蛋白檢測儀檢測血紅蛋白濃度，出血量 (ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度×1000。(2)臨床治療效果，包括一期清石率和總有效率。療效評價(jià)：①治愈，臨床癥狀消失，膀胱結(jié)石被完全清除，排尿功能未受到影響；②有效，臨床癥狀明顯改善，膀胱結(jié)石被清除50% 以上，排尿功能稍受影響；③無效，臨床癥狀無改善，膀胱結(jié)石清除率不到50%，排尿功能明顯異常[4]。一期清石率(SFR)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1～3 d復(fù)查骨盆X線片或CT平掃(針對陰性結(jié)石或平片未能清晰顯示者)，以影像學(xué)檢查提示結(jié)石排凈或殘石≤2 mm定義為清石成功，SFR(%)=A/(A+B)×100%，A為術(shù)后影像學(xué)提示結(jié)石排凈或殘石≤2 mm的病例數(shù)，B為術(shù)后影像學(xué)提示殘石>2 mm的病例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 在手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、排尿癥狀消失時(shí)間等方面，經(jīng)皮組均短于經(jīng)尿道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在出血量方面，經(jīng)皮組少于經(jīng)尿道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 兩組較大膀胱結(jié)石患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 (n=40；±s)

注：經(jīng)皮組指經(jīng)皮膀胱造口氣壓彈道碎石取石，經(jīng)尿道組指經(jīng)尿道氣壓彈道碎石

2.2 兩組療效比較 經(jīng)皮組治療后，治愈27例，有效10例，無效3例，總有效率為92.5%；經(jīng)尿道組，治愈18例，有效12例，無效10例，總有效率為75.0%。經(jīng)皮組患者治療的總有效率高于經(jīng)尿道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.43，P<0.05)。經(jīng)皮組和經(jīng)尿道組一期清石率分別為97.5%和85%，經(jīng)皮組高于經(jīng)尿道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.91，P<0.05)。

3 討 論

膀胱結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，患者常伴有尿路感染、下尿路梗阻、神經(jīng)源膀胱而導(dǎo)致排尿不暢，尿中結(jié)晶沉淀，致使膀胱結(jié)石多發(fā)[5]。恥骨上膀胱切開取石術(shù)在很長時(shí)間內(nèi)都是治療膀胱結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，隨著腔鏡泌尿外科的發(fā)展，膀胱結(jié)石的治療方法得到不斷改進(jìn)，由于經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，基本取代了恥骨上膀胱切開取石術(shù)[6-8]，但其在臨床運(yùn)用中仍有一定的局限性。

在經(jīng)尿道碎石取石的過程中，術(shù)中無法固定結(jié)石，不能進(jìn)行持續(xù)沖洗，碎石取出較困難，結(jié)石直徑≥2.5 cm時(shí)手術(shù)難度明顯增加。有學(xué)者為解決上述問題，嘗試將電切鏡鞘經(jīng)尿道置入膀胱，固定結(jié)石后予以碎石[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，將鏡鞘置入膀胱后，膀胱因充盈不佳變得空虛，使膀胱黏膜皺襞包繞結(jié)石，以至結(jié)石暴露不佳，增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時(shí)間，并且導(dǎo)致膀胱黏膜損傷的可能性增大。尤其是伴有前列腺增生的患者，膀胱頸明顯抬高，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡后發(fā)現(xiàn)結(jié)石大多聚集在膀胱頸后方，較難將結(jié)石固定于視野中央，若抬高輸尿管鏡，則容易撕裂前列腺后唇，導(dǎo)致出血，影響手術(shù)視野。

伴隨著經(jīng)皮腔內(nèi)技術(shù)的成熟，采用恥骨上經(jīng)皮微造口治療膀胱結(jié)石已成為可能[10-12]，但是仍有部分醫(yī)師對此項(xiàng)技術(shù)未給予足夠認(rèn)識(shí)，認(rèn)為相對經(jīng)尿道手術(shù)而言，其仍然是有創(chuàng)的，而且在操作上無法省略恥骨上膀胱穿刺造口的步驟。實(shí)際上，對于手術(shù)過程的高效性、安全角度和術(shù)后的遠(yuǎn)期療效而言，經(jīng)皮膀胱碎石比起經(jīng)尿道途徑更具優(yōu)勢。其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：(1)術(shù)中經(jīng)皮膀胱通道留置Peel-away鞘灌注，經(jīng)尿道留置腎鏡鞘進(jìn)行引流，上進(jìn)下出形成水循環(huán)，可以使膀胱適當(dāng)充盈，保持視野清晰，避免誤傷，而且膀胱不會(huì)因注水過多造成尿外滲；(2)與經(jīng)皮腎通道原理相似，通過Peel-away鞘可利用回旋流將碎石沖出，而且與硬性工作鞘相比，Peel-away 鞘質(zhì)地柔軟，對前列腺腺體和膀胱黏膜摩擦產(chǎn)生的損傷較小，出血相對較少；(3) Peel-away鞘能達(dá)到固定結(jié)石的作用，可準(zhǔn)確碎石，有效提高碎石效率，加快了手術(shù)速度，而且通過Peel-away鞘可以將難以沖出的碎石用異物鉗夾出，有效降低術(shù)后殘石及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)；(4)由于具有兩個(gè)工作通道，面對“滾動(dòng)”的結(jié)石，兩名術(shù)者可以協(xié)同操作，固定并夾擊結(jié)石，同時(shí)從兩個(gè)沖擊面將結(jié)石擊碎，提高碎石的效率；(5)經(jīng)皮膀胱通道進(jìn)行碎石，解決了前列腺增生患者因前膀胱頸抬高導(dǎo)致視野不佳、碎石時(shí)易出血、結(jié)石易殘留等弊端。

本研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)尿道組相比，經(jīng)皮組在手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、排尿癥狀消失時(shí)間等方面，優(yōu)于經(jīng)尿道組，在出血量方面，經(jīng)皮組少于經(jīng)尿道組；經(jīng)皮組的一期清石率及總有效率均高于經(jīng)尿道組。微通道經(jīng)皮膀胱穿刺碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石具有手術(shù)簡便、損傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高等特點(diǎn)，可有效降低經(jīng)尿道碎石術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免開放手術(shù)的較大創(chuàng)傷。與經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)相比，因其手術(shù)創(chuàng)傷小，實(shí)際操作容易掌握，手術(shù)視野清晰帶來操作精確，在治療直徑2.5 cm以上膀胱結(jié)石的臨床療效更優(yōu)。

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(2016-12-01收稿 2017-01-05修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Comparison of two minimally invasive surgical treatments for large bladder stone

SHEN Xuecheng，XIONG Zhaohui，ZHAO Benlong，LI Qing，and PAN Jinsheng.

Department of Urology, Anhui Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Hefei 230041，China

Objective To compare the clinical effect of two different minimally invasive surgical treatments for patients with larger bladder stones (diameter 2.5 cm or above), and to explore the advantages of minimally invasive percutaneous transurethral cystostomy in the treatment of larger bladder stones.Methods The clinical data of 80 patients with bladder stones (above 2.5 cm in diameter) were retrospectively analyzed. According to the treatment, 40 patients were divided into the percutaneous group and transurethral group respectively.<<< In the percutaneous group, percutaneous cystostomy combined with pneumatic lithotripsy was used while in the transurethral group, transurethral pneumaticlithotripsy was performed. The clinical efficacy was compared and analyzed between the two groups>>>.Results The percutaneous group was superior to the transurethral group in terms of operation time, catheterization time and voiding time. The amount of bleeding loss was smaller in the percutaneous group than in the transurethral group (P<0.01). The first-stage stone clearance rate was 97.5% in the percutaneous group and 85% in the transurethral group. The total effective rate was 92.5% in the transcutaneous group (P<0.05), higher than in the transurethral group (P<0.05).Conclusions Percutaneous pneumatic lithotripsy is more effective for the treatment of bladder stones with a diameter of 2.5 cm or above than transurethral pneumatic lithotripsy, and this method is worthy of popularization and application in clinical practice.

micro-channel; percutaneous cystostomy; bladder stones

沈?qū)W成，博士，主治醫(yī)師。

230041 合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

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