術前負荷劑量rhBNP對急性前壁心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入時冠脈無復流的干預作用

宋冬林，李春華，楊 濤

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論 著

術前負荷劑量rhBNP對急性前壁心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入時冠脈無復流的干預作用

宋冬林，李春華，楊 濤

目的 探討術前負荷劑量重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)對行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的急性前壁心肌梗死患者冠脈無復流的干預作用。方法 序貫入選80例在武警天津總隊醫(yī)院行急診PCI治療的急性前壁心肌梗死患者，隨機分為治療組和對照組。治療組PCI術前在常規(guī)藥物治療的基礎上以1.5 μg/kg負荷劑量靜推rhBNP；對照組單純給予常規(guī)藥物治療；比較兩組患者PCI術中冠脈無復流的發(fā)生情況。結果 治療組在給藥后冠脈無復流(2.5%vs15.0%)及再灌注心律失常的比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。rhBNP相關的嚴重不良反應比較，兩組住院期間主要心血管事件發(fā)生率無明顯差異。結論 急性前壁心肌梗死患者急診PCI術前應用負荷劑量rhBNP可顯著改善冠脈血流，減少再灌注心律失常的發(fā)生。

重組人腦利鈉肽；冠狀動脈介入治療；急性前壁心肌梗死，無復流

近年來，隨著急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的廣泛開展，AMI患者的梗死相關動脈及時得到開通，使病死率大大降低[1,2]。但再灌注治療過程本身，可以誘發(fā)心肌損傷導致無復流，其發(fā)生率可達10%～30%，大大降低了急診PCI的療效[3]。急性前壁心肌梗死患者由于梗死部位為主要功能心肌，無復流對其預后的影響會更大。鑒于此，本研究旨在觀察術前負荷劑量rhBNP對行急診PCI治療的急性前壁心肌梗死患者冠脈無復流的干預作用，以期為PCI術中無復流干預策略的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2014-06至2014-12收治的首次因急性前壁心肌梗死在12 h內(nèi)接受急診PCI治療的住院患者80例，其中男54例，女26例，平均60.77歲，隨機分為治療組和對照組，各40例。入選標準：根據(jù)典型的胸痛病史、心電圖ST-T 動態(tài)變化和心肌酶學的改變確診為急性前壁心肌梗死。排除標準：(1)心源性休克，存在血容量不足、低血壓或任何其他禁忌使用血管擴張藥者；(2)心肌梗死后出現(xiàn)后機械性并發(fā)癥者；(3)對造影劑或常規(guī)治療藥物過敏者；(4)原有嚴重瓣膜性心臟病、心肌病、心包炎、原發(fā)性肺動脈高壓者；(5)并發(fā)結締組織病且已明確診斷者；(6)需要機械通氣者或嚴重肝腎功能不全者。本研究所有入選對象均簽署知情同意書，并報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究指標 (1)常規(guī)血液指標檢測：所有患者入院即刻經(jīng)肘正中靜脈采血測定血常規(guī)、肝、腎功能及心肌損傷標志物，次日早晨檢測血脂及血糖指標。(2)PCI過程觀察指標：記錄所有患者冠脈病變數(shù)目、罪犯病變夾層及鈣化、痙攣比例、支架數(shù)目、球囊擴張壓力、球囊擴張時間、無復流患者比例、再灌注心律失常比例等。

1.2.2 治療方案 所有入選對象均于冠脈造影前即刻口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)，采用股動脈或橈動脈入路，按照常規(guī)操作完成冠脈造影和PCI。所有患者術后常規(guī)給予阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg及低分子肝素治療。治療組在常規(guī)藥物治療的基礎上在急診PCI術前以1.5 μg/kg負荷劑量靜推rhBNP；對照組給予常規(guī)藥物治療。PCI術后無復流現(xiàn)象的判斷依據(jù)文獻[3]標準。

1.2.3 住院期間主要不良心臟事件定義 主要不良心臟事件(MACE)定義為住院期間發(fā)生的包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、急性心力衰竭和再次血運重建。記錄所有患者住院期間MACE發(fā)生的種類及時間。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 ；n=40)

2.2 兩組PCI術中觀測指標比較 兩組冠脈病變數(shù)目、罪犯病變夾層及鈣化比例、支架數(shù)目、球囊擴張壓力、球囊擴張時間相比，差異無統(tǒng)計學意義；治療組PCI術后發(fā)生無復流的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組在PCI術后發(fā)生再灌注性室速及室顫的比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者PCI術中觀測指標比較 ；n=40)

注:與對照組比較，①P<0.05

2.3 兩組住院期間MACE及藥物相關不良反應 治療組發(fā)生急性左心衰竭1例，梗死后心絞痛1例；對照組急性左心衰竭3例，原位再梗死1例。住院期間無死亡病例，治療組未發(fā)現(xiàn)與rhBNP相關的低血壓及其他嚴重不良反應。

3 討 論

治療急性心肌梗死的有效措施是及時有效地開通相關梗死動脈，恢復心肌組織的血流再灌注，目前直接PCI即刻成功率高達94%～100%，并發(fā)癥少，所以急診PCI已被較廣泛地應用于臨床。然而，有研究表明，直接PCI后雖然開通了罪犯病變，但還有10%～30%的患者存在冠脈無復流，明顯影響預后[3]。急性前壁心肌梗死由于其梗死部位為左心室主要功能心肌，因此常伴有左心室功能的受損，此類患者發(fā)生冠脈無復流對心臟功能及預后的影響會更大。因此，減少急性前壁心肌梗死患者冠脈無復流，對于最大限度地恢復心臟功能，改善預后，具有重要的臨床意義。

無復流是指閉塞的心外膜冠狀動脈經(jīng)PCI重新恢復血流后，心肌組織卻存在無效灌注的現(xiàn)象。研究表明，無復流與血管內(nèi)皮細胞腫脹、微栓子栓塞、微血管痙攣、冠脈局部血小板被過度激活及氧化自由基毒性作用有關[4-6]。rhBNP能均衡擴張血管，利尿排鈉，對抗神經(jīng)激素過度激活產(chǎn)生的心臟毒性作用，迅速降低心臟前后負荷，糾正心衰患者血流動力學紊亂，在臨床上慢性失代償性心力衰竭急性發(fā)作的治療中獲得了較為滿意的療效[7,8]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術前給予負荷劑量rhBNP可顯著改善PCI術后冠脈血流，減少無復流的發(fā)生。與上述研究結果一致。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，急診PCI術前給予負荷劑量rhBNP可以減少急性前壁心肌梗死患者PCI術后再灌注心律失常的發(fā)生。其可能機制為：(1)BNP可通過與血管內(nèi)皮細胞上NPR-A 受體結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，通過增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，減輕心肌缺血后引起的細胞內(nèi)鈣超載，改善心肌細胞膜的損傷而減少心律失常的發(fā)生[9]；(2)靜脈注射BNP可抑制交感神經(jīng)活性，改善急性心肌梗死時心肌細胞電生理的不穩(wěn)定性，從而減少惡性室性心律失常的發(fā)生[10]。

本研究觀察了急診PCI術前給予負荷劑量rhBNP對急性前壁心肌梗死患者PCI術后無復流的影響。結果顯示，PCI術前應用負荷劑量rhBNP可顯著降低急診PCI術后無復流的發(fā)生，并能減少再灌注性心律失常的發(fā)生率，這一結果可能是rhBNP對急性前壁心肌梗死患者心肌保護作用的重要機制之一，為臨床干預策略的選擇提供了新的思路。

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(2017-01-05收稿 2017-02-23修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Effects of bolus intravenous injection of rhBNP before primary PCI on coronary no-reflow in patients with anterior wall acute myocardial infarction

SONG Donglin, LI Chunhua, and YANG Tao.

Medical Clinic Department, Tianjin Municipal Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300252, China

Objective To investigate the effect of bolus intravenous injection of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) before primary percutaneous coronary intervention (PCI) on coronary no-reflow in patients with anterior wall acute myocardial infarction (AMI).Methods Eighty consecutive patients with anterior wall AMI after Primary PCI were randomly divided into therapy group(n=40) and control group(n=40). Patients in therapy group were treated with bolus intravenous injection of rhBNP (1.5 μg/kg). Both the control and the therapy group received conventional treatment. The neuroendocrine hormone level, inflammatory factor level and ventricular function were measured upon admission and 7 days later. The incidence of coronary no-reflow in both groups was observed during PCI.Results The incidence of coronary no-reflow and reperfusion arrhythmia in therapy group markedly decreased compared with control group (P<0.05). No adverse events during drug infusion were observed and MACE during hospitalization was also similar in both groups.Conclusions Patients with anterior wall AMI before primary PCI treated with bolus intravenous injection of rhBNP can markedly decrease the coronary no-reflow and reperfusion arrhythmia.

recombinant human brain natriuretic peptide；percutaneous coronary intervention；anterior wall acute myocardial infarction；no-reflow

宋冬林，碩士，副主任醫(yī)師。

300252，武警天津總隊醫(yī)院內(nèi)三科

R542.22