人工血管建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)后觀察和護(hù)理

劉金玲　張智輝　艾文佳　林少芒

【摘要】 目的 總結(jié)腎功能衰竭尿毒癥患者行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的臨床護(hù)理方法。方法 對(duì)35例腎功能衰竭尿毒癥患者行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)， 術(shù)后進(jìn)行密切觀察及精心護(hù)理。觀察患者臨床療效。結(jié)果 35例患者中， 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血管通暢率100%， 3個(gè)月后血栓形成3例， 6個(gè)月后血栓形成5例， 均行手術(shù)取栓術(shù)， 術(shù)后血管通暢。2例感染患者經(jīng)治療痊愈。3周后均可在人工血管進(jìn)行臨床穿刺行血液透析治療。結(jié)論 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路對(duì)于自身血管條件差或無(wú)法再做自體血管造瘺的患者是非常理想的一條血液透析通路， 而術(shù)后早期需要做好細(xì)致的觀察和護(hù)理， 后期則需要醫(yī)護(hù)患三方共同協(xié)作對(duì)其進(jìn)行維護(hù)， 保證其通暢性。

【關(guān)鍵詞】 人工血管；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；腎功能衰竭；尿毒癥；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.083

Postoperative observation and nursing of artificial blood vessel for internal arteriovenous fistula LIU Jin-ling， ZHANG Zhi-hui， AI Wen-jia， et al. Department of Vascular Surgery， Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510260， China

【Abstract】 Objective To summarize clinical nursing measures after artificial blood vessel internal arteriovenous fistula surgery for patients with kidney failure uremia. Methods A total of 35 patients with kidney failure uremia received artificial blood vessel internal arteriovenous fistula surgery， along with postoperative close observation and nursing. Their clinical effects were observed. Results The 35 cases had vascular patency rate as 100% within 3 months after operation. There were 3 thrombosis cases after 3months and 5 cases after 6 months， and they all received operative thrombectomy， which ensured vascular patency. There were 2 infected cases cured after treatment， who received hematodialysis by clinical puncture for treatment after 3 weeks. Conclusion Artificial blood vessel internal arteriovenous fistula is an ideal hematodialysis approach for patients with poor vascular condition or incapacity for receiving autologous vascular fistula. Postoperative short-term observation and nursing， and long-term cooperation by doctor， nurse and patient are essential for keeping vascular patency.

【Key words】 Artificial blood vessel； Internal arteriovenous fistula； Kidney failure； Uremia； Nursing

慢性腎功能不全尿毒癥患者需要長(zhǎng)期依賴(lài)血液透析維持生命， 內(nèi)瘺是腎衰竭患者永久的血管通路， 是透析治療守衛(wèi)生命線， 臨床上通常選用自體動(dòng)靜脈建立血液透析通路， 但由于患者自身血管條件差或自體血管造瘺后出現(xiàn)閉塞無(wú)法行透析治療， 則需要改用人工血管移植物建立理想的血液透析通路。本科2015年5月～2016年5月為35例腎衰竭患者行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)， 術(shù)后在精心治療和護(hù)理下取得良好的效果， 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對(duì)2015年5月～2016年5月本院血管外科的35例腎衰竭患者行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。其中男13例， 女22例， 年齡55～85歲。均為終末期腎病患者， 需長(zhǎng)期行血液透析治療， 其中慢性腎小球腎炎18例， 過(guò)敏性紫癜腎病2例， 不明原因尿毒癥15例。其中腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后閉塞18例， 伴有高血壓25例， 伴有糖尿病11例。

1. 2 手術(shù)方法 采用goreintering人工血管移植造瘺， 在臂叢麻醉/全身麻醉下， 肱-人工血管-自體靜脈行“J”型或“U”型吻合， 自體血管選擇頭靜脈、貴要靜脈和腋靜脈。術(shù)后予抗感染、抗凝治療。

1. 3 術(shù)后觀察及護(hù)理

1. 3. 1 溫度控制 保持病房室內(nèi)溫度在25℃左右， 過(guò)高可引起患者出汗、脫水和煩躁不安；過(guò)低會(huì)引起血管痙攣， 影響傷口愈合。另患肢要注意保暖避免暴露， 皮溫過(guò)低時(shí)可予烤燈照射保暖， 但要避免燙傷。

1. 3. 2 傷口的護(hù)理 移植物植入術(shù)后傷口處理不當(dāng)一旦發(fā)生感染， 后果將不堪設(shè)想。術(shù)后每天應(yīng)測(cè)體溫4次， 常規(guī)應(yīng)用抗生素。密切觀察傷口有無(wú)滲血、滲液， 有滲液或不小心弄濕要及時(shí)更換傷口敷料， 并注意無(wú)菌操作。術(shù)后第2天傷口可用水膠體薄型敷料外貼， 有滲出或脫掉再更換敷料， 既可防止傷口被污染又可較直觀地觀察傷口的變化。傷口未拆線時(shí)如出現(xiàn)紅腫可用75%酒精濕敷傷口。

1. 3. 3 并發(fā)癥觀察 ①出血傾向的觀察：患者術(shù)后手術(shù)區(qū)皮膚會(huì)有不同程度的淤斑， 同時(shí)術(shù)后患者常規(guī)會(huì)使用抗凝劑和血管擴(kuò)張藥， 因此術(shù)后每班都要觀察傷口周?chē)侔叩那闆r及傷口局部有無(wú)紅腫、滲血和患肢的血循環(huán)情況， 包括觀看患者的手背皮膚顏色、溫度及人造血管的搏動(dòng)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)及甲床毛細(xì)血管充盈度， 并做好交接班；②有否動(dòng)脈盜血現(xiàn)象的觀察：定時(shí)觀察手術(shù)側(cè)手部有無(wú)變冷、疼痛及蒼白現(xiàn)象， 如有要及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助做相應(yīng)處理。每班護(hù)士觀察后做好記錄及床邊交接班；③瘺管通暢情況的觀察：造瘺術(shù)后皮下觸診及聽(tīng)診， 可觸及血管震顫及連續(xù)性雜音出現(xiàn)。如術(shù)后發(fā)生震顫和血管雜音減弱或消失， 說(shuō)明有血栓形成或因包扎過(guò)緊， 應(yīng)立即松開(kāi)繃帶；如震顫和血管雜音仍不恢復(fù)， 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行溶栓治療或行Fogarty管取栓。

1. 3. 4 患肢擺放及鍛煉 術(shù)后患肢置于高10 cm左右的軟枕上， 保持肘部伸直， 掌心向上， 手部與前臂處于同一水平， 促進(jìn)血液回流， 減輕肢體水腫。本組患者術(shù)后造瘺處出現(xiàn)不同程度的皮下水腫， 經(jīng)用賽膚潤(rùn)外涂后腫脹減輕。術(shù)后患肢鍛煉的具體方法：①術(shù)后第1周活動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)手指， 拆線后指導(dǎo)患者選擇合適的方法活動(dòng)肢體， 如做握拳運(yùn)動(dòng)和抬臂動(dòng)作， 促進(jìn)肢體血液循環(huán)。②術(shù)后第3天起患肢捏握橡皮球， 10次為1個(gè)循環(huán)、每天2～3個(gè)循環(huán)。③術(shù)后6～8周， 待內(nèi)瘺血管充分成熟、靜脈血管動(dòng)脈化后才可以進(jìn)行血液透析[1]。

1. 3. 5 健康宣教 ①告知患者每天要經(jīng)常自查瘺管是否通暢， 并教會(huì)患者自查的方法（用手觸摸瘺管全長(zhǎng)， 能感覺(jué)到一種強(qiáng)有力的持續(xù)的振動(dòng)感， 如沒(méi)有振動(dòng)感或振動(dòng)感較前變?nèi)趿耍?可能有阻塞應(yīng)馬上到醫(yī)院就診）；②保持手臂的清潔， 如傷口局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱甚至有滲液流出時(shí)， 應(yīng)及時(shí)回院就診；③保持血壓的穩(wěn)定， 長(zhǎng)期使用降壓藥患者不能隨意自行更改高血壓藥物的口服藥量， 測(cè)好體重， 透析脫水不要超量， 避免血壓過(guò)低造成內(nèi)瘺阻塞；④切勿穿緊身衣、小袖口的衣服、無(wú)袖的衣服， 或在有瘺管的手上帶手表， 這樣很可能會(huì)阻斷血流甚至造成手臂和人造血管的劃傷[2]， 同時(shí)不可用患側(cè)提重物、當(dāng)枕頭、非透析靜脈穿刺、采血及量血壓等；⑤透析后的穿刺口加壓止血不可過(guò)猛， 要以柔和的壓力給予加壓止血， 每次透析后均要檢查確認(rèn)沒(méi)有出血方可離開(kāi)[3-6]。

2 結(jié)果

35例患者中， 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血管通暢率100%， 3個(gè)月后血栓形成3例， 6個(gè)月后血栓形成5例， 均行手術(shù)取栓術(shù)， 術(shù)后血管通暢。感染2例， 局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛， 經(jīng)抗感染治療及局部涂莫匹羅星軟膏（百多邦）后治愈。3周后均可在人工血管進(jìn)行臨床穿刺行血液透析治療。

3 小結(jié)

血液透析是治療終末期腎病的有效方法， 通暢的外周血管通道是血液透析的必要條件[7-10]。由于人工血管的管壁纖維修復(fù)力差、并發(fā)癥多， 同時(shí)又是血液凈化患者的“生命線”， 所以術(shù)后護(hù)理人員每班做好對(duì)人工血管術(shù)后瘺管的通暢情況及并發(fā)癥的觀察， 是保證瘺管手術(shù)成功的重要保障之一[11-13]；另加強(qiáng)對(duì)患者和家屬對(duì)于保護(hù)人工血管內(nèi)瘺的健康宣教， 教會(huì)患者及家屬如何做好日常的護(hù)理和觀察， 請(qǐng)患者主動(dòng)參與治療過(guò)程， 醫(yī)護(hù)患共同協(xié)作， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 及時(shí)處理， 對(duì)提高患者的生活質(zhì)量， 延長(zhǎng)患者的生命有著重要的作用。

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[收稿日期：2016-11-17]