逆向介入治療解讀

張 斌，林敬業(yè)

［廣東省心血管病研究所廣東省冠心病防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

逆向介入治療解讀

張 斌，林敬業(yè)

［廣東省心血管病研究所廣東省冠心病防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

專家簡介：張 斌，醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥分會(huì)主任委員，廣東省介入性心臟病學(xué)會(huì)冠心病介入分會(huì)副主任委員，中國海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。主要研究方向?yàn)閼?yīng)用分子生物學(xué)方法研究急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理，研究冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性，防治動(dòng)脈粥樣斑塊早期破裂。

國內(nèi)、外報(bào)道，冠狀動(dòng)脈（冠脈）慢性閉塞（coronary chronic total occlusions，CTO）病變?cè)谛泄诿}造影的人群中的發(fā)生率約為15%～50%［1-3］。CTO病變的介入治療是當(dāng)前冠脈介入治療的難點(diǎn)之一，也是介入治療的最后壁壘。常規(guī)的經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療技術(shù)成功率低，在50%～70%［4］。逆向PCI治療技術(shù)明顯提高了CTO病變介入治療的成功率［5］。在經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者中，CTO的PCI治療成功率可以達(dá)到90%以上，手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低［6］。目前，逆向?qū)Ыz技術(shù)日趨成熟，據(jù)廣東省人民醫(yī)院及國外多中心研究報(bào)道，逆向PCI治療技術(shù)在CTO病變介入治療中的應(yīng)用高達(dá)30%～40%［3］。且與正向PCI治療相比，逆向PCI治療并不增加住院期間不良事件的發(fā)生率。對(duì)于正向PCI治療極度困難的，而有良好逆向PCI治療條件的患者，應(yīng)盡早行逆向PCI治療。逆向PCI治療通常有3個(gè)重要步驟：（1）逆向?qū)Ыz通過側(cè)支循環(huán)；（2）逆向?qū)Ыz通過CTO病變；（3）導(dǎo)絲體外化建立軌道。本文主要介紹關(guān)于逆向PCI治療技術(shù)在開通CTO病變中的應(yīng)用。

1 一般準(zhǔn)備及冠脈造影中冠脈慢性閉塞病變特點(diǎn)分析

一般手術(shù)入路建立：國外多數(shù)穿刺雙股動(dòng)脈。國內(nèi)多選擇在右橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈。術(shù)前按照150 U/kg體質(zhì)量使用肝素，術(shù)中每半小時(shí)測(cè)1次活化凝血時(shí)間（ACT），并使其保持在300 s左右。常規(guī)使用帶自動(dòng)止血功能的Y接頭，可減少出血風(fēng)險(xiǎn)且方便操作。仔細(xì)閱讀造影結(jié)果并對(duì)CTO病變的特點(diǎn)進(jìn)行分析，是行PCI治療的第一步，一般先做好正向準(zhǔn)備，以減少逆向過程中的缺血時(shí)間，根據(jù)CTO所在血管的解剖特點(diǎn)選擇強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管，根據(jù)CTO病變特點(diǎn)選擇第一條導(dǎo)絲和微導(dǎo)管。

2 逆向?qū)Ыz通過側(cè)支循環(huán)血管

在冠狀動(dòng)脈及其分支之間存在著許多側(cè)支或吻合支，它們是一種潛在的管道，平時(shí)在冠脈供血良好的生理情況下，這些側(cè)支或吻合支并不參予冠脈的循環(huán)，只有當(dāng)冠脈主干發(fā)生狹窄或阻塞，而側(cè)支血管兩端出現(xiàn)壓力差時(shí)，或某些足夠強(qiáng)的刺激出現(xiàn)時(shí)（如嚴(yán)重缺氧），它們才開放并得以發(fā)展。

2.1 常見的側(cè)支循環(huán)

常見的側(cè)支循環(huán)有3種。

2.1.1 室間隔支 常見的存在方式有3種：右冠脈銳緣支（AM）-室間隔支（S）-前降支（AD）；右冠脈后降支（PDA）或左心室后側(cè)支（PL）-室間隔支-左前降支（LAD）；室間隔支-室間隔支。

2.1.2 心房支通道 竇房結(jié)-房室結(jié)動(dòng)脈；銳緣支-左回旋支（LCX）。

2.1.3 心外膜側(cè)支循環(huán) 圓錐支-左前降支；右心室支（RV）-左前降支；右心室支-右心室支；右心室支-后降支；后降支-心尖部-前降支；右冠脈的左心室后側(cè)支-對(duì)角支，右冠脈的左心室后側(cè)支-左回旋支，左心房支或鈍緣支（OM）；鈍緣支-右冠脈的左心室后側(cè)支；對(duì)角支-鈍緣支或右冠脈的左心室后側(cè)支；對(duì)角支-對(duì)角支。

側(cè)支循環(huán)連接部分的直徑大小非常重要，決定導(dǎo)絲的通過性。通常按Werner CC分級(jí)。CC 0級(jí)：在供體血管和受體血管之間無連續(xù)性連接；CC 1級(jí)：供體血管和受體血管之間有連續(xù)性連接，像線樣連接，直徑≤0.4 mm；CC 2級(jí)：供體血管和受體血管有連續(xù)性連接，像分支，直徑＞0.4 mm［7］。

逆向PCI治療的重要步驟是逆向?qū)Ыz進(jìn)入提供側(cè)支循環(huán)的對(duì)側(cè)或同側(cè)冠脈血管，或經(jīng)過外科冠脈旁路移植術(shù)后的橋血管（donor artery），再通過側(cè)支循環(huán)，進(jìn)入病變血管（recipient artery）的CTO遠(yuǎn)端，繼續(xù)逆向通過CTO病變，少數(shù)正向通過CTO病變，完成介入治療。逆向?qū)Ыz如何通過側(cè)支循環(huán)是逆向PCI治療的關(guān)鍵步驟之一。在作者失敗的逆向PCI治療病例中，約78%的病例是由于無法通過側(cè)支循環(huán)而失敗的。

關(guān)于在逆向PCI治療中，如何判斷和選擇可使用的側(cè)支循環(huán)［8］，通常需要考慮其直徑大小和彎曲度。室間隔支周圍有心肌的包繞，一般情況下，血管即使破裂也不會(huì)產(chǎn)生大量的滲漏而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，所以大部分逆向PCI治療采用經(jīng)室間隔支側(cè)支循環(huán)途徑。而心外膜側(cè)支及心房支常高度彎曲，特別是位于右心室表面的側(cè)支循環(huán)彈性差，容易破裂。心房支往往有大角度的彎曲，導(dǎo)絲通過困難，而且一旦出現(xiàn)破裂，即可能發(fā)生危及生命的心包壓塞。缺乏導(dǎo)絲操作經(jīng)驗(yàn)容易造成側(cè)支循環(huán)破裂。如果有良好的室間隔支側(cè)支循環(huán)存在（CC 1級(jí)以上），通常優(yōu)先選擇室間隔支。

（1）室間隔支側(cè)支循環(huán)的選擇：室間隔支是較為常用的側(cè)支循環(huán)，特別是初學(xué)者，應(yīng)該從室間隔支開始。選用室間隔支時(shí)，首先觀察側(cè)支循環(huán)血管的直徑以及分支情況，然后評(píng)估其彎曲度，再要觀察側(cè)支循環(huán)和主支的角度以及側(cè)支循環(huán)血管連接到CTO的距離。評(píng)估側(cè)支循環(huán)時(shí)除注意側(cè)支循環(huán)血管的螺旋彎曲程度外，還要注意螺旋狀側(cè)支循環(huán)血管的彈性，心臟舒張期變直者，較易通過。通常CC2級(jí)側(cè)支循環(huán)非常容易通過，彎曲度則作為次要考慮；而對(duì)于CC1級(jí)，必須考慮其彎曲度，以及彎曲的范圍，對(duì)彎曲范圍廣者，可考慮分段進(jìn)行，使用2條以上的導(dǎo)絲。室間隔支的CC 0級(jí)者并非不能使用，尤其是在目前有微導(dǎo)管Corsair（Asahi）的前提下，熟悉側(cè)支循環(huán)走向的術(shù)者可以使用導(dǎo)絲探查技術(shù)（wire surfing），作者2014年的病例中有9%的逆向PCI治療病例是使用室間隔支側(cè)支循環(huán)CC 0級(jí)，而2015年增加到16%。

從前降支到右冠脈后降支相對(duì)容易，因?yàn)閺那敖抵У绞议g隔支近端距離近，分支相對(duì)較少而直徑大，指引導(dǎo)管的支撐力比較可靠。而從右冠脈后降支到前降支，通常比較困難，因?yàn)閺挠夜诿}開口到室間隔支距離長，右冠脈全程到右冠脈后降支分支多有迂曲，另外室間隔支起始部通常有小分支干擾。而右冠脈的指引導(dǎo)管支撐力相對(duì)較差。所以通常耗時(shí)較長。導(dǎo)絲通過側(cè)支循環(huán)前應(yīng)十分仔細(xì)閱讀在冠脈造影的圖像，熟記側(cè)支循環(huán)的走行，特別是從右冠脈后降支出發(fā)的室間隔支，起始部是否存在諸多分支。右冠脈后降支到前降支的室間隔支的開始三分之一段的彎曲度對(duì)導(dǎo)絲通過影響比較大。冠脈造影時(shí)也要充分暴露側(cè)支循環(huán)，多體位投照，不應(yīng)拘泥一個(gè)固定體位。

使用室間隔支側(cè)支循環(huán)血管的特殊情況是：有些情況下，難以預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)的通過性，尤其是在沒有CC 2級(jí)的直徑大的側(cè)支循環(huán)血管情況下，即Ⅱ型室間隔支和Ⅲ型室間隔支。因此，CTO遠(yuǎn)端血管的直徑大小可以決定使用導(dǎo)絲探查技術(shù)。微導(dǎo)管選擇造影固然重要，技術(shù)層面上，日本醫(yī)生非常強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管超選擇造影的重要性，而作者強(qiáng)調(diào)牢記冠脈造影的重要性，特別是螺旋彎曲的部位和分叉部位方向，而不一定根據(jù)超選擇造影決定導(dǎo)絲的操作。對(duì)于超選擇造影者有側(cè)支循環(huán)連接的，導(dǎo)絲不一定能通過；而冠脈造影側(cè)支循環(huán)連接不明顯，而超選擇造影顯示無連接或不明顯，不能肯定導(dǎo)絲一定不能通過。當(dāng)然操作導(dǎo)絲時(shí)，禁忌粗暴。

（2）心外膜側(cè)支循環(huán)的選擇：心外膜側(cè)支的部位和特征與個(gè)體解剖變異有關(guān)［9］，通常特別迂曲，常選用的側(cè)支循環(huán)有前降支-心尖-右冠脈，回旋支-心房支-右冠脈，右心室支-前降支，回旋支-對(duì)角支-前降支，當(dāng)右冠脈為非優(yōu)勢(shì)型時(shí)，經(jīng)回旋支到前降支較為常用。選擇心外膜側(cè)支循環(huán)時(shí)，首先考慮其直徑大小，直徑越大，越安全，越容易通過，而非優(yōu)先考慮其彎曲度。心外膜側(cè)支循環(huán)血管迂曲，路徑比較長，血管破裂后容易發(fā)生心包壓塞，特別強(qiáng)調(diào)不能球囊擴(kuò)張。當(dāng)心外膜側(cè)支循環(huán)血管位于右心室表面時(shí)，往往比較僵硬和迂曲，應(yīng)盡量使用Corsair微導(dǎo)管，避免粗暴操作。早期使用心外膜側(cè)支循環(huán)相對(duì)較少，可能與導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過困難有關(guān)，日本專家Katoh報(bào)道了自2003年到2008年間，一共進(jìn)行了157例逆向PCI治療，其中經(jīng)室間隔支為67.5%，心外膜下側(cè)支循環(huán)為24.8%（39例），靜脈橋7.6%。隨著導(dǎo)絲和微導(dǎo)管的改進(jìn)，目前應(yīng)用心外膜側(cè)支循環(huán)血管越來越多，作者本人在2015年一年共143例逆向PCI治療中，心外膜側(cè)支循環(huán)為29%，室間隔支為69%。通過心外膜側(cè)支循環(huán)時(shí)，應(yīng)根據(jù)側(cè)支循環(huán)血管的條件和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及導(dǎo)管室的條件，盡量避免并發(fā)癥。通過心外膜側(cè)支循環(huán)，需要強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管，操控性好的超滑軟導(dǎo)絲和通過性好的微導(dǎo)管，同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有一定的逆向PCI治療經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)較大的、主要供應(yīng)CTO遠(yuǎn)端血流的心外膜側(cè)支循環(huán)一旦拉直后，患者通常會(huì)有心絞痛發(fā)生。目前，熟練掌握逆向PCI治療技術(shù)的醫(yī)生中，使用心外膜側(cè)支循環(huán)通道者，所占比例大約20%～30%。

（3）特殊位置的側(cè)支循環(huán)：室間隔支到室間隔支和通過橋血管是較為常用的側(cè)支循環(huán)血管。經(jīng)室間隔支到室間隔支應(yīng)根據(jù)近端和遠(yuǎn)端室間隔支連接部的彎曲程度和直徑大小，導(dǎo)絲通過側(cè)支循環(huán)后，逆向通過CTO病變時(shí)，通常容易進(jìn)入假腔，通常需要逆向控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑（controlled antegrade retrograde subintimal tracking，CART）技術(shù)。選擇橋血管行逆向PCI治療技術(shù)，路徑長，有時(shí)需要特殊的強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管。另外，經(jīng)右冠脈的圓錐支到左前降支，經(jīng)右冠脈的近端銳緣支到遠(yuǎn)端的銳緣支只要血管直徑許可，導(dǎo)絲能通過其彎曲部分，均可利用。

選擇合適的可介入側(cè)支后，需要使用工作導(dǎo)絲將微導(dǎo)管帶入側(cè)支。常規(guī)使用Sion，F(xiàn)ielder XTR，Suoh 03（Asahi Intecc）導(dǎo)絲等用于通過側(cè)支循環(huán)。

心外膜下側(cè)支循環(huán)多扭曲，路徑長，不建議行球囊擴(kuò)張，一旦破裂，容易出現(xiàn)心包填塞。在Cor?sair微導(dǎo)管時(shí)代，右心室支到前降支的側(cè)支是可以常規(guī)使用的。左旋支的左心房支到右冠脈的左心室后支小部分相對(duì)較直，大部分是扭曲的，如果直徑過小，應(yīng)避免使用。當(dāng)微導(dǎo)管突然離開側(cè)支路徑時(shí)，往往是進(jìn)入分支或心包了。因穿破側(cè)支進(jìn)入心包可導(dǎo)致心包填塞、休克等不良后果，所以使用心外膜支行逆向PCI治療技術(shù)需常規(guī)備好彈簧圈，隨時(shí)準(zhǔn)備封堵，避免發(fā)生嚴(yán)重的后果。

3 逆向?qū)Ыz通過冠脈慢性閉塞病變

當(dāng)正向PCI治療技術(shù)通過CTO病變可能性小，或者進(jìn)入假腔中無法回到血管真腔時(shí)，就應(yīng)該盡早啟動(dòng)逆向PCI治療。通常通過逐步增加逆向?qū)Ыz硬度以通過CTO病變，對(duì)于彎曲度大CTO病變，選擇超滑的硬導(dǎo)絲如：PILOT 150/200。對(duì)于相對(duì)較直的CTO，Ultimate Bro3或Gaia Third，Con?quest Pro（Asahi）導(dǎo)絲相對(duì)容易通過病變。

反向控制性正向-逆向CART［10］技術(shù)是通過CTO病變的重要手段。多數(shù)CTO需要應(yīng)用該技術(shù)。使用反向CART時(shí)，盡量使正向?qū)Ыz跟逆向?qū)Ыz接近。正、逆向?qū)Ыz可以相互照應(yīng)，不斷地互相靠近。多體位造影，沿正向?qū)Ыz送入2.0 mm以上直徑的球囊。日本專家通常使用血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)下行反向CART技術(shù)［11］。血管內(nèi)超聲可以評(píng)估測(cè)量血管直徑，選擇更合適直徑的球囊，可以發(fā)現(xiàn)逆向?qū)Ыz的位置，判斷CTO血腫的情況。

圖1 反向CART技術(shù)示意圖（A.逆向?qū)Ыz到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端，近端導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張；B.逆向?qū)Ыz嘗試通過閉塞病變；C.逆向?qū)Ыz成功通過閉塞病變）

局部內(nèi)膜下撕開技術(shù)（knuckle wire）適用于嚴(yán)重鈣化、迂曲的病變。當(dāng)用前述的反向CART技術(shù)正、逆向?qū)Ыz無法匯合，可嘗試逆向更換Fielder XT（Asahi）導(dǎo)絲。從逆向開始進(jìn)入CTO病變后，形成一個(gè)回折的形態(tài)（knuckle），能避免穿破血管，順利通過閉塞病變。這種技術(shù)也能結(jié)合反向CART技術(shù)，利用該技術(shù)逆向通過閉塞病變（見圖2）。

圖2 局部內(nèi)膜下撕開技術(shù)示意圖（箭頭示閉塞病變內(nèi)導(dǎo)絲形成回折的形態(tài)）

4 導(dǎo)絲體外化建立軌道

導(dǎo)絲體外化建立軌道，是逆向PCI治療的最后一步，可以應(yīng)用300 cm長導(dǎo)絲沿微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，導(dǎo)出體外，建立軌道。目前有330 cm的專用導(dǎo)絲RG3（Asahi）可以順利完成導(dǎo)絲的體外化。另外，也可以使用穿微導(dǎo)管技術(shù)，通過工作導(dǎo)絲在正向微導(dǎo)管內(nèi)穿入逆向微導(dǎo)管內(nèi)，通過閉塞病變，再回撤微導(dǎo)管，進(jìn)行PCI治療。在手術(shù)中，有時(shí)候會(huì)遇到心外膜側(cè)支循環(huán)血管路徑太長、供體血管開口異常、側(cè)支循環(huán)阻力太大等原因，微導(dǎo)管不易通過側(cè)支到達(dá)正向指引導(dǎo)管處，或者是遇到長CTO病變，微導(dǎo)管不能成功通過病變的，需要Guidezilla（Boston Scientific）延長導(dǎo)管使用Pickup技術(shù)來完成軌道的建立。使用Guidezilla延長導(dǎo)管可以增加提供額外的支撐力，增加同軸性，可以使導(dǎo)絲更容易通過CTO病變，完成軌道的建立。最后，較少應(yīng)用的還有導(dǎo)絲捕獲技術(shù)，適用于開口完全閉塞或是開口異常，指引導(dǎo)管無法進(jìn)入冠脈口的病變。應(yīng)用時(shí)應(yīng)該注意，捕獲器只需抓取導(dǎo)絲軟頭部分，否則很難解脫。冠脈開口閉塞病變，可嘗試使用先天性心臟病捕獲器。

逆向PCI治療技術(shù)是開通CTO閉塞病變的重要手段，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。

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