無支架離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)在嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻中的應(yīng)用

謝起根李作青徐燁青楊天佑徐 哲周 李蘇 誠

無支架離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)在嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻中的應(yīng)用

謝起根1李作青1徐燁青2楊天佑3徐 哲1周 李1蘇 誠1

目的 探討無支架離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)在嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）的應(yīng)用。 方法 對2006—2015年單中心收治的486例UPJ成形的嬰幼兒進(jìn)行規(guī)律隨訪和回顧分析，根據(jù)支架放置方式分組，47例未放置支架管，為無支架組，該組又分為A（n=34，放置腎周引流）及B（n =13，未放置腎周引流）兩個(gè)亞組，251例內(nèi)置雙J管1條，為內(nèi)支架組，188例放置外支架管和腎造瘺各一條，為外支架組，比較各組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后近期及遠(yuǎn)期療效的差別。 結(jié)果 無支架組平均手術(shù)時(shí)間（83.5±26.5 min）短于內(nèi)支架組（102±36.5min，P=0.011）及外支架組（114±48.5 min，P=0.009）。A組腹部并發(fā)癥、發(fā)熱、尿路感染、腎周積液發(fā)生率均低于B組（P＜0.05）。無支架組尿漏率（6／47）高于內(nèi)支架組（6／251，P=0.005）及外支架組（5／188，P=0.010），三組術(shù)后早期尿路感染、腹部并發(fā)癥、切口感染和腎穿刺造瘺率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無支架組術(shù)后平均住院時(shí)間（6.3 d）短于外支架組（10.6 d，P=0.008）。隨訪1年后，無支架組17例腎積水轉(zhuǎn)為輕度或消失，遠(yuǎn)期成功率為93.6%，腎皮質(zhì)厚度、GFR較術(shù)前增加（P＜0.05）；無支架組出院后尿路感染率（0／47）明顯低于內(nèi)支架組（68／235，P＜0.001），三組吻合口梗阻及再手術(shù)率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 無支架離斷式UPJ成形術(shù)在嬰幼兒的應(yīng)用是可行的，遠(yuǎn)期隨訪效果好，大大降低了尿路感染的發(fā)生率，但明顯增加了尿漏風(fēng)險(xiǎn)，腎周引流及精細(xì)確切的吻合技術(shù)是該術(shù)式成功的關(guān)鍵。

腎盂；輸尿管梗阻；感染；嬰兒

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起小兒先天性腎積水的主要原因，約占85%。離斷式UPJ成形術(shù)治愈率超過90%，是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。術(shù)后多采用雙J管、外支架管、腎造瘺管、腎周引流管等方式引流，但存在感染、腰痛、腹部不適、吻合口水腫和炎性狹窄、支架管移位等術(shù)后并發(fā)癥及二次麻醉手術(shù)拔管等問題［2-5］。無支架UPJ成形術(shù)式在臨床應(yīng)用已10余年，但文獻(xiàn)報(bào)道多見于成人及年長兒，有關(guān)該術(shù)式的可行性、優(yōu)缺點(diǎn)和手術(shù)技巧的對照研究卻較少。本研究對一組腎孟輸尿管連接部梗阻嬰幼兒實(shí)施無支架離斷式UPJ成形術(shù)，并與放置內(nèi)支架及外支架手術(shù)組進(jìn)行比較，探討無支架UPJ成形術(shù)在嬰幼兒的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

一、臨床資料

2006年1月至2015年1月本院共收治486例單側(cè)UPJO患兒（雙側(cè)、年齡＞6歲、采取其它手術(shù)方式者未納入本研究），男381例，女105例；平均年齡20個(gè)月（17 d至6歲）；左側(cè)320例，右側(cè)166例；中度（按B超法分度）腎積水257例，重度229例。均實(shí)施開放離斷式UPJ成形術(shù)。根據(jù)支架管放置方式分組，其中47例未放置支架管，為無支架組，該組根據(jù)有無放置腎周引流分為A（n=34，放置腎周引流）及B（n=13，未放置腎周引流）兩個(gè)亞組；251例內(nèi)置雙J管1條，為內(nèi)支架組；188例放置外支架管和腎造瘺管各1條，為外支架組。各組患兒術(shù)前性別、年齡、側(cè)別、腎積水程度比較（表1），差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 不同組別患兒術(shù)前一般資料比較Table 1 Preoperative clinical data of three groups

二、手術(shù)及置管方法

無支架離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)：該術(shù)式與標(biāo)準(zhǔn)離斷式UPJ成形術(shù)過程基本一致，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①保留腎盂1～1.5 cm寬，勿保留過多腎盂，以增加尿液通過吻合口之壓力；②置入5F輸尿管導(dǎo)管或胃管為縫合用的臨時(shí)支架管，在縫至腎盂后拔除；③使用2.5～4倍放大鏡和顯微器械；④選用6-0或7-0可吸收縫線；⑤吻合起始處采用間斷縫合，縫至腎盂后改連續(xù)縫合，邊距應(yīng)小于1.5 mm；⑥注意吻合口無出血，輸尿管無扭轉(zhuǎn)，保證吻合口寬大、低位斜形、并確認(rèn)無漏尿及腎盂輸尿管沖洗干凈后閉合腎盂切口；⑦常規(guī)放置腎周引流，尤其是新生兒、嬰兒和吻合欠佳者。本研究中13例未留置任何管道（早期病例），34例留置腎周引流，術(shù)后留置1～5 d確認(rèn)無尿漏后拔除。

除支架放置方式外，三組手術(shù)過程基本相同，內(nèi)支架組留置雙J管1條，術(shù)后1～6個(gè)月于膀胱鏡下拔除。外支架組術(shù)中經(jīng)腎造瘺留置輸尿管外支架管及腎造瘺引流管各1條，支架管可為小兒胃管、靜脈穿刺導(dǎo)管、尿管等，于術(shù)后7～12 d注射美蘭觀察吻合口通暢后拔除，腎造瘺管于支架管拔除后1 d拔除。兩組均依據(jù)術(shù)中情況放或不放置腎周引流，放置腎周引流者于術(shù)后1～3 d拔除。三組術(shù)后均使用抗生素1～3 d預(yù)防感染，有感染者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。

三、隨訪及觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行尿常規(guī)、泌尿系彩超檢查，術(shù)前和術(shù)后1年左右行利尿性動態(tài)腎核素掃描。觀察指標(biāo)：腎皮質(zhì)厚度、腎小球率過濾（GFR）、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿漏發(fā)生率（尿漏表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹痛等不適，B超證實(shí)腎周積液）、尿路感染率（尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為2015中國專家共識版）、腎穿刺造瘺率、術(shù)后平均住院時(shí)間、吻合口梗阻發(fā)生率（核素檢查GFR下降或排泄受阻較前加重、腎積水明顯加重）、再手術(shù)率（造瘺、逆行插管除外）等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel記錄數(shù)據(jù)，SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，多組均數(shù)比較均采用方差分析，多組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。配對設(shè)計(jì)資料采用配對t檢驗(yàn)。率的比較采用卡方（pearson和精確概率法）檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

3組術(shù)中均無大出血、腎切除等意外，均無圍手術(shù)期死亡病例，無支架組平均手術(shù)時(shí)間（85.6 min），短于內(nèi)支架組（102 min）及外支架組（114 min），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（F=27.8，P=0.03）。三組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.99，P＞0.05）。見表2。

表2 手術(shù)時(shí)間及出血量的比較Table 2 Comparison of operative duration and blood loss volume

二、術(shù)后早期恢復(fù)情況

A組腹部并發(fā)癥、發(fā)熱、尿路感染、腎周積液的發(fā)生率低于B組（P＜0.05），詳見表3。無支架組尿漏率（6／47）高于內(nèi)支架組（6／251，P=0.005）及外支架組（5／188，P=0.010）。無支架組術(shù)后早期尿路感染率（9／47）低于內(nèi)支架組（78／251）及外支架組（53／188），但差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.802，P=0.246）；三組腹部并發(fā)癥的發(fā)生率、切口感染率和腎穿刺造瘺率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無支架組術(shù)后平均住院時(shí)間（6.3 d）短于外支架組（10.6 d，P=0.008），與內(nèi)支架組（6.0 d，P =0.498）比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表3 A組與B組早期并發(fā)癥比較Table3 Comparison ofearly postoperative complications between subgroups A and B

表4 三組術(shù)后早期恢復(fù)及并發(fā)癥情況Table 4 Early postoperative recovery and complications of the three groups

三、術(shù)后1年隨訪情況

無支架組47例、內(nèi)支架組235例及外支架組168例獲得規(guī)律隨訪，各組隨訪率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無支架組中1例術(shù)后3個(gè)月因梗阻加重再次手術(shù)，2例仍有輕度梗阻，17例腎積水轉(zhuǎn)為輕度或消失（腎積水程度及變化見圖1），其余患者腎積水獲得改善或無加重，遠(yuǎn)期成功率為93.6%，腎皮質(zhì)平均厚度、GFR較術(shù)前增加（P＜0.05），患腎形態(tài)及功能均有所改善，見表5。隨訪1年后綜合評估，內(nèi)支架組有2例出現(xiàn)雙J管移位、拔管困難，后經(jīng)皮腎鏡拔管。內(nèi)支架組出院后尿路感染多發(fā)生于留置雙J管期間。無支架組出院后尿路感染的發(fā)生率低于內(nèi)支架組（P＜0.001），與外支架組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.123）。各組吻合口梗阻的發(fā)生率、再手術(shù)率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表6。

圖1 無支架組不同程度腎積水例數(shù)隨訪變化Fig．1 Cases of varying severity hydronephrosis at 1，3，6，12 months post-operation in stentless group

表5 無支架組術(shù)前及術(shù)后1年腎皮質(zhì)厚度及GFR比較（±s）Table 5 Comparison of renal cortex thickness and GFR in stentless group before and 1 year after operation（±s）

表5 無支架組術(shù)前及術(shù)后1年腎皮質(zhì)厚度及GFR比較（±s）Table 5 Comparison of renal cortex thickness and GFR in stentless group before and 1 year after operation（±s）

時(shí)間 患腎皮質(zhì)厚度（cm） GFR（mL／min）術(shù)前（n=47）0.46±0.24 32.0±16.8術(shù)后（n=47） 0.86±0.32 38.8±15.5 t 2.96 2.78 P ＜0.01 ＜0.01

表6 三組出院后尿路感染及吻合口梗阻發(fā)生率、再手術(shù)率比較（±s）Table 6 Comparison of post-discharge UTI，anastomotic stenosis and reoperative rate

表6 三組出院后尿路感染及吻合口梗阻發(fā)生率、再手術(shù)率比較（±s）Table 6 Comparison of post-discharge UTI，anastomotic stenosis and reoperative rate

注：P：三組總體比較P1：無支架與內(nèi)支架組比較P2：無支架與外支架組比較P3：內(nèi)支架與外支架組比較

分組 尿路感染 吻合口梗阻 再手術(shù)無支架組（n = 4 7） 0／4 7 3／4 7 1／4 7內(nèi)支架組（n = 2 3 5） 6 8／2 3 5 1 3／2 3 5 5／2 3 5外支架組（n = 1 6 8） 1 0／1 6 8 9／1 6 8 3／1 6 8 P＜0 . 0 0 1 0 . 0 9 2 0 . 9 6 9 P 1＜0 . 0 0 1 P 2＜0 . 0 0 1 0 . 1 2 3 P 3

討 論

UPJ成形術(shù)后多留置支架管，以防止尿漏及吻合口梗阻。有系統(tǒng)回顧及meta分析研究表明，對于內(nèi)鏡取石輸尿管手術(shù)，放置輸尿管支架管并無意義［6，7］。近年來，國外多篇文獻(xiàn)報(bào)道無支架開放、腔鏡下、機(jī)器人輔助UPJ成形術(shù)在成人及年長兒的應(yīng)用，其臨床療效并不低于放置支架組［8-10］。本研究對象為嬰幼兒，亦取得相似的遠(yuǎn)期效果。因此，支架放置與否值得進(jìn)一步探討。嬰幼兒對尿漏的耐受較差，是無支架UPJ成形術(shù)式應(yīng)用的主要顧慮。有研究發(fā)現(xiàn)無支架UPJ成形術(shù)式發(fā)生的尿漏多于（86%）術(shù)后7 d內(nèi)消失，即使部分患者尿漏持續(xù)時(shí)間較長，但多不存在吻合口梗阻［11］。本研究亦發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期有腎周積液患者1個(gè)月后復(fù)查均完全消失。一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的尿漏，亦可通過B超穿刺腎造瘺技術(shù)和輸尿管逆行置管技術(shù)挽救。放大鏡和顯微器械的使用可保證精細(xì)確切的吻合，進(jìn)一步減少尿漏的風(fēng)險(xiǎn)。無支架術(shù)式確實(shí)會增加尿漏風(fēng)險(xiǎn)，盡管Silva MV等［12］報(bào)道未放置任何引流仍取得良好的療效。然而本研究發(fā)現(xiàn)腎周引流的放置可明顯減少尿漏及腹部并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生尿漏，腎周引流管可及時(shí)引出尿液，減少尿漏所致的腰腹痛、腹脹、嘔吐等早期并發(fā)癥，亦可減輕尿性炎癥反應(yīng)，減少輸尿管周圍纖維瘢痕組織形成，進(jìn)而減少遠(yuǎn)期輸尿管梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，我們認(rèn)為尿漏是可預(yù)防和治療的，精細(xì)確切的吻合及腎周引流是無支架術(shù)式獲得成功和減少尿漏的關(guān)鍵。吻合口梗阻是術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，但本研究發(fā)現(xiàn)各組吻合口梗阻的發(fā)生率及再手術(shù)率并無差別，說明梗阻與否與支架是否留置可能并無關(guān)系，無支架術(shù)式在嬰幼兒的應(yīng)用是可行的。

反復(fù)尿路感染增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重的感染甚至需入院抗感染治療。無支架術(shù)式盡早恢復(fù)了正常的輸尿管解剖和功能，大大降低了留置管道所致的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，避免了二次麻醉及手術(shù)，減少了住院費(fèi)用和治療周期。內(nèi)支架管留置時(shí)間長，留置期間形成膀胱輸尿管反流［13］，增加了腎輸尿管感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后多需要預(yù)防性使用抗生素，部分患者需緊急拔除雙J管，隨訪亦發(fā)現(xiàn)出院后尿路感染的發(fā)生率明顯高于出院前就已拔管的外支架組和無支架組。外支架管直接與外界相通，留置管道多，護(hù)理困難，細(xì)菌易沿各管道逆行感染。由上可知，無支架術(shù)式在減少感染風(fēng)險(xiǎn)和治療代價(jià)方面是有優(yōu)勢的。

國際上普遍報(bào)道UPJ成形術(shù)后腎功能改善率超過90%［1，10，14］，本研究中三種術(shù)式亦取得相似的療效。有研究證實(shí)患腎尿液分泌量是術(shù)后腎功能恢復(fù)情況的唯一預(yù)測因素，與手術(shù)方式的關(guān)系可能不大［14］；亦有研究認(rèn)為成功治療腎積水，吻合技術(shù)比病理類型更重要［15］。李楠等研究發(fā)現(xiàn)5歲以上患兒術(shù)后腎功能恢復(fù)較差［16］。由此可知，腎積水術(shù)后腎功能恢復(fù)的影響因素較多，需進(jìn)一步探討。無支架術(shù)式可完全反映吻合術(shù)后患腎形態(tài)及功能恢復(fù)的自然過程。隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～3個(gè)月腎積水改善不明顯甚至部分病例加重，但術(shù)后6個(gè)月腎積水改善明顯，提示術(shù)后腎積水的恢復(fù)可能存在平臺期，度過平臺期后，腎積水有望較前減輕。術(shù)后1年大部分腎積水并未消失，但患腎形態(tài)及功能仍有改善，提示腎盂輸尿管連接部梗阻解除后腎盂壓力及腎功能建立新平衡的過程是緩慢的。因而本研究認(rèn)為只要腎功能未變差，即使腎積水未減輕仍可觀察。

綜上所述，無支架離斷式UPJ成形術(shù)可用于嬰幼兒UPJO，腎周引流及精細(xì)確切的吻合技術(shù)減少術(shù)后尿漏的關(guān)鍵。應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，積極防治各種并發(fā)癥。

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Application of stentless dismembered pyelop lasty in ureteropelvic junction obstruction infants

．Xie Qi-gen1，Li Zuoqing1，Xu Yeqing2，Yang Tianyou3，Xu Zhe1，Zhou Li1，Su Cheng1．1.Department of Pediatric Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China；2.Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou 510000，China；3.Municipal People’s hospital，Zhuzhou 412000，China.Corresponding author：Su Cheng，E-mail：sucheng＠m(xù)ail.sysu.edu.cn

Ob jective To evaluate the application of stentless dismembered pyeloplasty in ureteropelvic junction obstruction（UPJO）infants.Methods A total of 486 UPJO infants undergoing dismembered pyeloplasty at a single center during 2006 to2015 were reviewed.Then 47 stentless caseswere divided into subgroup A（n=34，with perirenal drainage）and B（n=13，without perirenal drainage）.And 251 caseswith double J stent were assigned into INSgroup while 188 caseswith external urethral stent EXSgroup.The relevant clinical data were collected and analyzed for each group.Results Operative duration of stentless group was shorter than that of INSgroup（83.5±26.5 vs102±36.5 min，P=0.011）and EXSgroup（114±48.5，P=0.009）.Abdominal complications，fever，urinary tract infection（UTI）and perirenal effusion rate of subgroup A was lower than those of subgroup B（P＜0.05）.Leakage rate of stentless group（6／47）was higher than INS（6／251，P=0.005）and EXS groups（5／188，P=0.010）.Early postoperative UTI，abdominal complications，wound infections and nephrostomy rate had no statistically significant differences among 3 groups.Postoperative length-of-stay of stentless group was shorter than that of EXS group（6.3 vs10.6 days，P=0.02）.After a follow-up period of12months，17 cases of hydronephrosis in stentless group became alleviated or disappeared and acquired a success rate of93.6%，renal cortex thickness and glomerular filtration rate（0.86±0.32 cm，38.8±15.5 m l／min）increased as compared with preoperative levels（0.46±0.24cm，P＜0.01；32.0±16.8 m l／min，P＜0.01）.Post-discharged UTI rate of stentless group was lower than that of INS group（0／47 vs 68／235，P＜0.001）.Conclusions For UPJO infants，stentless dismembered pyeloplastymay achieve excellent long-term efficacies with lower UTI rate and treatment costs.However，there is a higher leakage risk. And perirenal drainage and precise suturing are vital for operative success.

Kidney Pelvis；Ureteral Obstruction；Infection；Infant

2016—12—23）

（本文編輯：仇 君）

謝起根，李作青，徐燁青，等.無支架離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)在嬰幼兒的臨床應(yīng)用對照研究［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：169-173.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.015.

Citing this article as：Xie QG，Li ZQ，Xu YQ，etal.Application of stentless dismembered pyeloplasty in ureteropelvic junction obstruction infants［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：169-173.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017. 02.015.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.015

1，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科（廣東省廣州市，510080）；2，株洲市人民醫(yī)院（湖南省株洲市，412000）；3，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣東省廣州市，510000）

蘇誠，E-mail：sucheng＠m(xù)ail.sysu.edu.cn