擴(kuò)肛治療在嬰幼兒便秘及巨結(jié)腸根治術(shù)后的應(yīng)用研究

李 智 袁宏耀 郭先娥 孫曉毅

·論著·

擴(kuò)肛治療在嬰幼兒便秘及巨結(jié)腸根治術(shù)后的應(yīng)用研究

李 智 袁宏耀 郭先娥 孫曉毅

目的 評(píng)估擴(kuò)肛治療在嬰幼兒便秘以及巨結(jié)腸根治術(shù)后處理中的療效。 方法 對(duì)60例功能性便秘嬰幼兒（為便秘治療組）和60例經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)后1個(gè)月的患兒（經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)組）運(yùn)用本院專利擴(kuò)肛器分別行擴(kuò)肛治療，并進(jìn)行排便功能問卷調(diào)查、結(jié)腸鋇灌腸和肛門直腸測壓檢查，對(duì)擴(kuò)肛前后肛腸功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 結(jié)果 便秘治療組60例經(jīng)過擴(kuò)肛治療后，50例便秘消失（每日均排大便）；8例便秘好轉(zhuǎn)（偶有停止排便2～3 d，干預(yù)后恢復(fù)）；2例無效；復(fù)查結(jié)腸鋇灌排空延遲，RAIR陰性率、肛管蠕動(dòng)波紊亂較擴(kuò)肛前明顯減少（P＜0.01）。經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)（Soave）組60例于術(shù)后1個(gè)月行擴(kuò)肛治療，隨訪6個(gè)月后，42（70%）例排便次數(shù)逐漸減少至每日1～2次，復(fù)查鋇灌排空延遲，RAIR陰性率、肛管蠕動(dòng)波紊亂較擴(kuò)肛前明顯減少（P＜0.05）。結(jié)論 擴(kuò)肛治療對(duì)于嬰幼兒功能性便秘而言，可以建立反射，刺激便意；促進(jìn)蠕動(dòng)，緩解肛壓；阻斷腸神經(jīng)元病變的繼續(xù)發(fā)展。對(duì)于巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒而言，可以擴(kuò)開瘢痕，使排便通過無阻力；促進(jìn)新建直腸順應(yīng)性恢復(fù)；促進(jìn)直腸肛管抑制反射建立；促進(jìn)蠕動(dòng)，緩解肛壓，減少腸炎發(fā)生，最終使肛管直腸排控便機(jī)制達(dá)到正常。

Hirschsprung?。槐忝?；治療；嬰兒

擴(kuò)肛技術(shù)在臨床上簡單易行，從新生兒胎糞排 出困難時(shí)的肛門指診、巨結(jié)腸根治術(shù)后吻合口的瘢痕處理，到小兒便秘的治療，都得到廣泛應(yīng)用，其效果也是有目共睹。然而，其實(shí)際應(yīng)用仍欠系統(tǒng)規(guī)范，治療機(jī)理以及效果也缺少探索。本研究采用直腸測壓以及臨床檢查來評(píng)價(jià)擴(kuò)肛技術(shù)對(duì)于功能性便秘和巨結(jié)腸手術(shù)后患兒康復(fù)訓(xùn)練的治療效果。

材料與方法

一、研究對(duì)象

選擇本院近年來收治的功能性便秘患兒60例，為便秘治療組，患兒年齡2～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月，出生時(shí)無胎糞排出延遲，均于出生2個(gè)月之后發(fā)生便秘，未排便時(shí)間超過3 d以上，需輔助排便。擴(kuò)肛治療過程中停止使用輔助排便藥物以及相關(guān)措施。功能性便秘采用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，即包括下列2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：①至少有25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少有25%的排便有排便不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；⑤至少有25%的排便需人工方法輔助（如指摳、盆底支持）；⑥每周少于3次排便［1］。

選擇本院同期經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)患兒60例，為經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)（Soave）組。

二、研究方法

1.擴(kuò)肛方法：按直腸生理彎曲度制成有機(jī)樹脂擴(kuò)肛器（專利產(chǎn)品），長度21 cm、直經(jīng)11～26 mm（1 mm為1個(gè)型號(hào)單位）。每次擴(kuò)肛時(shí)間30 min，1次／d，連續(xù)3～6個(gè)月，根據(jù)患兒情況，選用11 mm或15 mm號(hào)擴(kuò)肛器擴(kuò)肛10 min，再用大一個(gè)型號(hào)的擴(kuò)肛器擴(kuò)肛20 min，7～9 d加大1個(gè)型號(hào)，2個(gè)月后逐漸擴(kuò)至相應(yīng)年齡所需型號(hào)（一般3月齡用12～14號(hào)，4～7月齡用到16號(hào)），并固定此型號(hào)。

2.隨訪方法：便秘治療組擴(kuò)肛1個(gè)月后，隨訪患兒便秘癥狀改善情況；3個(gè)月后，記錄患兒臨床癥狀，并行測壓檢查；6個(gè)月后，再行測壓檢查、組織化學(xué)檢查以及結(jié)腸鋇灌復(fù)查。巨結(jié)腸根治術(shù)后組：術(shù)后1個(gè)月傷口初愈開始擴(kuò)肛訓(xùn)練，詢問患兒排便次數(shù)；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查排便情況，并行肛管測壓檢查。術(shù)后6個(gè)月，再次復(fù)查肛管測壓、行結(jié)腸鋇灌復(fù)查并檢查24 h排空情況。

3.測壓設(shè)備及方法：瑞典CTD—SYNECTICS公司的高分辨多通道胃腸功能測壓儀（PC，POLY-graf-HR）包括壓力換能器、灌注系統(tǒng)及向量測壓軟件分析系統(tǒng)。觀察指標(biāo)包括直腸肛管抑制反射及反射閾值；直腸、乙狀結(jié)腸段適應(yīng)性和順應(yīng)性；直腸肛管蠕動(dòng)波幅、頻率、節(jié)律性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)材料采用頻數(shù)分析，兩組或者多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、便秘治療組治療結(jié)果

便秘治療組均為功能性便秘患兒，初次擴(kuò)肛即排便良好。治療后便秘消失50例；好轉(zhuǎn)（偶有停便2～3 d，干預(yù)后恢復(fù)）8例；無效2例，此2例經(jīng)檢查排除腸神經(jīng)元發(fā)育不良癥。治療前后檢查結(jié)果顯示擴(kuò)肛后結(jié)腸排空延遲患兒的比例較治療前明顯下降，RAIR陰性率從治療前13.3%降到0.00%，而測壓檢測的腸管蠕動(dòng)波紊亂從治療前的100%降至治療后6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 便秘治療組1個(gè)療程治療前后檢查結(jié)果Table 1 Results before and after treatment

二、巨結(jié)腸根治術(shù)組治療結(jié)果

患兒術(shù)后1個(gè)月排便次數(shù)多，控便差，經(jīng)擴(kuò)肛治療后，大便次數(shù)逐漸減少。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，每日大便次數(shù)均控制在1～4次。術(shù)前60例都出現(xiàn)結(jié)腸鋇灌排空障礙，ARIR陰性，腸管蠕動(dòng)波紊亂。經(jīng)過術(shù)后6個(gè)月的擴(kuò)肛治療后，排空障礙僅有4（6.67%）例，24（40.00%）例患兒再現(xiàn)RIAR，48（80.00%）例患兒肛管蠕動(dòng)波恢復(fù)正常。詳見表2～3。

表2 患兒術(shù)后6個(gè)月時(shí)排便情況［n（%）］Table 2 Postoperative defecation frequency［n（%）］

表3 治療前后及手術(shù)前后對(duì)比Table 3 Results before and after treatment

討 論

排便是多個(gè)復(fù)雜的生理活動(dòng)的集合，維持肛管直腸控制大便的能力主要由直腸、盆底肌及肛管直腸括約肌三個(gè)部位共同來完成。盆底恥骨直腸肌是對(duì)壓力波最敏感的感受器，Reiner CS將其稱為大便控制的觸發(fā)區(qū)［2］。對(duì)恥骨直腸肌直接刺激，可使盆底肌反射活動(dòng)增加。同時(shí)，恥骨直腸旁組織或恥骨直腸環(huán)本身的擴(kuò)張受體受到刺激，引起對(duì)大便的感覺，通過皮質(zhì)中樞神經(jīng)通路引起隨意的盆底收縮，隨之產(chǎn)生一個(gè)大的運(yùn)動(dòng)推進(jìn)波。出生后新生兒肌間神經(jīng)叢還未發(fā)育成熟，宮內(nèi)缺氧也可導(dǎo)致肌間神經(jīng)叢成熟的延遲，這個(gè)成熟過程要到5歲才結(jié)束［3］。這種情況下患兒可出現(xiàn)內(nèi)括約肌舒張消失，肛管直腸蠕動(dòng)紊亂甚至消失，患兒表現(xiàn)為便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻癥狀。通常，對(duì)反射性排便進(jìn)行隨意控制一般在嬰兒18個(gè)月大、排便中樞神經(jīng)發(fā)育較成熟后，因此，嬰兒在學(xué)會(huì)行走前后進(jìn)行排便訓(xùn)練是很有意義的，這是對(duì)小嬰兒功能性便秘開展擴(kuò)肛排便訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)。

通過擴(kuò)肛這種被動(dòng)生物反饋訓(xùn)練，刺激恥骨直腸肌旁組織及恥骨直腸肌本身的擴(kuò)張感受體，引起便意和正常排便直腸肛管抑制反射（RAIR），又稱內(nèi)括約肌松弛反射，正常情況下當(dāng)直腸內(nèi)容物達(dá)到閥值后，直腸壓力增加，引起肛門內(nèi)括約肌松弛，肛門壓力下降，使大便得以順利排出，在通過肛門外括約肌和盆底肌的收縮結(jié)束排便。這個(gè)反射弧是直腸壁內(nèi)神經(jīng)叢介導(dǎo)完成的［4］。肛管靜息壓主要表現(xiàn)為內(nèi)括約肌的控便能力，對(duì)便秘組的臨床資料分析證實(shí)，功能性便秘患兒基本存在RIAR，其中8例患兒為RIAR陰性，均為新生兒。由于新生兒和未成熟兒出生后反射的出現(xiàn)率取決于腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育的程度，妊娠齡小于39周、體重低于2 700 g的未成熟兒通常無正常的RAIR，故可能為假陰性，這部分患兒通常診斷為腸神經(jīng)元未成熟癥，屬于巨結(jié)腸同源病的一種，可通過軟食、開塞露、瀉劑等輔助排便，但更適合運(yùn)用擴(kuò)肛治療［5］。本研究觀察到便秘治療組患兒的肛管蠕動(dòng)波紊亂，表現(xiàn)緩慢的不規(guī)則波形，波幅低，臨床表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)緩慢，大便滯留不前，累積在直腸及乙狀結(jié)腸處，擴(kuò)肛后肛管蠕動(dòng)波頻率及幅度明顯增大，節(jié)律明顯好轉(zhuǎn)（圖2）。擴(kuò)肛前結(jié)腸鋇灌顯示60例患兒都有排空障礙，經(jīng)過擴(kuò)肛治療后排空障礙消失，24 h后鋇劑基本排出（圖3），擴(kuò)肛治療起到了促使內(nèi)括約肌內(nèi)的神經(jīng)發(fā)育成熟、促進(jìn)排便反射弧的成熟以及利于患兒正常排便的作用。

對(duì)于先天性巨結(jié)腸患兒，無論巨結(jié)腸根治術(shù)實(shí)施者的技術(shù)如何精良，其術(shù)后管理和康復(fù)訓(xùn)練都不能忽視和廢棄，因?yàn)闊o神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸道先天性病變所導(dǎo)致的反射缺如以及排控便機(jī)制的喪失并不會(huì)因手術(shù)而自然恢復(fù)。相反，手術(shù)本身所帶來的損傷如不加以干預(yù)將會(huì)導(dǎo)致更糟的后果，例如吻合口的瘢痕增生、阻塞所致小腸結(jié)腸炎以及便秘復(fù)發(fā)等，術(shù)后擴(kuò)肛治療以及康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防其發(fā)生的簡單而又重要的手段和方法。

RAIR缺乏作為診斷HD的重要依據(jù)已得到公認(rèn)，但RAIR術(shù)后重現(xiàn)率各研究結(jié)果不一致［6，7］。本研究RAIR重現(xiàn)率達(dá)到40%，這與術(shù)后擴(kuò)肛訓(xùn)練和神經(jīng)傳導(dǎo)通路的重建有關(guān)。雖然部分患兒RAIR并沒有再現(xiàn)，但大部分患兒的大便排空并未出現(xiàn)障礙，新的直腸肛管蠕動(dòng)功能得以恢復(fù)正常，表現(xiàn)為蠕動(dòng)頻率及蠕動(dòng)的幅度大幅度增大，且節(jié)律性逐漸好轉(zhuǎn)（圖4）。

小腸結(jié)腸炎作為巨結(jié)腸術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制仍不清楚，但有研究證據(jù)表明排便不暢所致腸道菌群紊亂是主要原因［8］。通過擴(kuò)肛治療能防止吻合口狹窄，促進(jìn)腸管排便，避免在腸管累積發(fā)酵，導(dǎo)致感染和破壞腸壁功能，進(jìn)而降低小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率［9，10］；同時(shí)它還起到術(shù)后被動(dòng)生物反饋訓(xùn)練作用，能更好促進(jìn)反射的建立，使患兒產(chǎn)生正確的排便意識(shí)及習(xí)慣［11，12］。

總之，我們的研究顯示，擴(kuò)肛作為被動(dòng)反饋訓(xùn)練對(duì)于功能性便秘患兒可以使反射建立，刺激便意；促進(jìn)蠕動(dòng)，緩解肛壓；阻斷腸神經(jīng)元病變的繼續(xù)發(fā)展。而對(duì)于巨結(jié)腸根治術(shù)后康復(fù)期患兒可以擴(kuò)開瘢痕，使排便通過時(shí)無阻力；促進(jìn)新建直腸順應(yīng)性恢復(fù)；促進(jìn)直腸肛管抑制反射建立，促進(jìn)蠕動(dòng)，緩解肛壓，減少腸炎發(fā)生，最終使肛管直腸排控便機(jī)制達(dá)到正常。

1 Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition.Evaluation and treatment of constipation in infants and children：recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2006，43（3）：e1—13.DOI：10. 1097／01.mpg.0000233159.97667.c3.

2 Reiner CS，Tutuian R，Solopova AE，et al.MR defecogra-phy in patientswith dyssynergic defecation：spectrum of imaging findings and diagnostic value［J］.Br JRadiol，2011，84（998）：136—144.DOI：10.1259／bjr／28989463.

3 VoskuijlW，van Ginkel R，Benninga MA.New insight into rectal function in pediatric defecation disorders：disturbed rectal compliance is an essentialmechanism in pediatric constipation［J］.JPediatr，2006，148（1）：62—67.DOI：10. 1016／j.jpeds.2005.08.061.

4 Bigélli R，F(xiàn)ernandes M，Vicente Y.Anorectal manometry in children with chronic functional constipation［J］.Arq Gastroenterol，2005，42（3）：178—181.DOI：／S0004—2803 2005000300010.

5 孫曉毅，余東海，孫大昂，等.先天性巨結(jié)腸同源?。号R床診斷與手術(shù)指征的確立［J］.中華小兒外科雜志，2010，31（11）：839—843.DOI：10.3760／ema.j.issn.0253—3006. 2010.11.019. Sun XY，Yu DH，Sun DA，et al.Diagnostic criteria and surgical indications of allied diseases of Hirschsprung＇s disease in children［J］.Chinese Journal of Pediatric Surgery，2010，31（11）：839—843.DOI：10.3760／ema.j.issn.0253—3006.2010.11.019.

6 Huang Y，Zheng S，Xiao X.A follow—up study on postoperative function after a transanal Soave1—stage endorectal pullthrough procedure for Hirschsprung＇s disease［J］.JPediatr Surg，2007，42（10）：1671—1676.DOI：10.1016／j.jpedsurg.2007.12.053.

7 Keshtgar AS，Ward HC，Clayden GS，et al.Investigations for incontinence and constipation after surgery for Hirschsprung＇s disease in children［J］.Pediatr Surg lnt，2003，19（1—2）：4—8.DOI：10.1007／s00383—002—0897—x.

8 Yan Z，Poroyko V，Gu S.Characterization of the intestinal microbiome of Hirschsprung＇s disease with and without enterocolitis［J］.Biochem Biophys Res Commun，2014，445（2）：269—274.DOI：10.1016／j.bbrc.2014.01.104.

9 Philip F，Scott S.Hirschsprung—associated enterocolitis：prevention and therapy［J］.Semin Pediatr Surg，2012，21（4）：328—335.DOI：10.1053／j.sempedsurg.2012.07. 007.

10 Pontarelli EM，F(xiàn)ord HR，Gayer CP.Recent developments in Hirschsprung＇s-associated enterocolitis［J］.Curr Gastroenterol Rep，2013，15（8）：340，DOI：10.1007／s11894—013—0340—6.

11 宋翠萍，張海洋，饒旺，等.電刺激生物反饋治療先天性巨結(jié)腸術(shù)后大便失禁的療效分析［J］.臨床小兒外科雜志，2016，15（1）：53—55.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2016.01.015. Song CP，Zhang HY，Rao W，et al.Clinical observations of electrical stimulation biofeedback therapy in the treatment of fecal incontinence after Soave procedure for Hirschsprung＇s disease in children［J］.JClin Ped Sur，2016，15（01）：53—55.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2016. 01.015.

12 夏順林，李向農(nóng)，李炳，等.腹腔鏡輔助Soave巨結(jié)腸根治術(shù)的中長期隨訪報(bào)告［J］.臨床小兒外科雜志，2015，14（6）：512—515.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353. 2015.06.016. Xia SL，Li XN，Li B，et al.Medium and long-term followups after laparoscopic-assisted（Soave）radical operation in the treatment of congenital megacolon in children［J］.J Clin Ped Sur，2015，14（6）：512—515.DOI：10.3969／j. issn.1671—6353.2015.06.016.

App lication of anal dilation in infants w ith constipation and after radical surgery for H ischsprung’s

disease．

Li Zhi，Yuan Hongyao，Guo Xiane，Sun Xiaoyi．Department of Pediatric Surgery，Affiliated TongjiHospital，TongjiMedical College，Huazhong University of Science＆Technology，Wuhan 430030，China.Corresponding author：Sun Xiaoyi，E-mail：xysun＠tjh.tjmu.edu.cn

Objective To explore the efficacies of anal dilatation in the treatment of constipation and post-operation of Hischsprung＇s disease in children.M ethods Sixty functional constipation infants and 60 children undergoing transanal one-stage pull-through operation for Hirschsprung＇s disease were selected for using our self-patented anal dilating device.During a follow-up period of at least6 months，their stooling patternswere examined with the informed parentalquestionnaire.Barium enema，defecography and anorectalmanometry were performed for evaluating stooling patterns，colonicmotility and sphincter function.Results In the functional constipation group，stooling patternswere generally fine after anal dilatation.Occasional constipation in 8 cases was relieved after interventions and constipation persisted another 2 cases.The rate of colonic delayed emptying in post-treatmentwas significantly lower than that in pre-treatment（P＜0.01）.The negative rate of rectalanal inhibitory reflex（RAIR）and disturbance ofanal peristaltic wavewere also significantly lower post-treatment than that prior-treatment（P＜0.01）.In the postoperative group，the pattern of stooling decreased to once daily by anal dilatation for 6 months.The rate of colonic delayed emptying，negative rate of RAIR and disturbance of anal peristaltic wave post-treatmentwere significantly lower than that prior-treatment（P＜0.01）.Conclusions Satisfactory outcomes of stooling function，colonic motility and sphincter performancemay be obtained with anal dilatation in both functional constipation and postoperative groups.

Hirschsprung Disease；Constipation；Therapy；Infant

2016—06—21

（本文編輯：仇 君 王愛蓮）

李智，袁宏耀，郭先娥，等.擴(kuò)肛治療在嬰幼兒便秘及巨結(jié)腸根治術(shù)后應(yīng)用的研究［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：151-154.

10.3969／j.issn. 1671—6353.2017.02.011.

Citing this article as：Li Z，Yuan HY，Guo X，etal.Application of anal dilation in infants with constipation and after radical surgery for Hischsprung＇s disease［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：151-154.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.011.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.011

國家自然科學(xué)基金（81400579）

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院小兒外科（湖北省武漢市，430030）

孫曉毅，E-mail：xysun＠tjh.tjmu.edu.cn