腹膜透析患者并發(fā)腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床分析

鄒 蕓，周 華

(常州市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 常州 213003)

腹膜透析患者并發(fā)腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床分析

鄒 蕓，周 華

(常州市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 常州 213003)

目的 尋找腹膜透析患者腦卒中并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。 方法 選取慢性腎衰竭CKD5期接受持續(xù)性非臥床腹膜透析患者(透析時(shí)間≥3月)129例，根據(jù)有無腦卒中并發(fā)癥分為兩組，比較兩組年齡、體重指數(shù)(BMI)、腹透月齡、平均動脈壓、血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、校正鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、膽固醇、甘油三酯、腹透液類型、尿素清除指數(shù)(Kt/V)，分析其與腦卒中的關(guān)系。結(jié)果 與無腦卒中組比較，腦卒中組年齡較大，白蛋白、尿素氮、iPTH、Kt/V水平低，甘油三酯水平高(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、平均動脈壓升高、高鈣腹膜透析液、高甘油三酯為腹膜透析患者腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高白蛋白為其保護(hù)因素。平均動脈壓高、甘油三酯高為腹膜透析患者腦出血或腦血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡為腹膜透析患者腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高白蛋白為其保護(hù)因素。結(jié)論 腹膜透析患者腦卒中發(fā)生率較高，與血壓未控制、低白蛋白血癥、脂質(zhì)代謝紊亂、iPTH水平、透析不充分密切相關(guān)，低鈣透析液能改善終末期腎病患者的鈣磷代謝，明顯減少腹膜透析患者并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

腎功能不全，慢性； 腹膜透析； 卒中

腦卒中是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，也是透析患者的主要死亡原因。持續(xù)性非臥床腹膜透析患者中，腦卒中在死亡原因中僅次于心血管疾病[1]。本研究回顧分析腹膜透析患者臨床指標(biāo)與腦卒中的關(guān)系，旨在探討腹膜透析患者發(fā)生腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其預(yù)測和防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2010年6月至2016年9月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院慢性腎衰竭CKD5期行持續(xù)性非臥床式腹膜透析的患者129例，男62例，女67例，年齡20～83歲，平均(52.53±15.03)歲，有糖尿病病史24例，無糖尿病病史105例。35%的患者服用降磷藥物，60%的患者服用活性維生素D。透析時(shí)間≥3月，41例采用百特公司PD2腹膜透析液，88例采用PD4低鈣腹膜透析液。透析治療方案穩(wěn)定，均使用美國百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)及乳酸鹽透析液，所有患者排除接受腹膜透析前有腦卒中病史。根據(jù)在透析期間有無腦卒中并發(fā)癥分為兩組，分為腦卒中組25例，其中發(fā)生血腫或出血10例，發(fā)生梗死15例；無腦卒中104例。該研究經(jīng)過倫理委員會同意，簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 包含年齡、體重指數(shù)(BMI)、腹膜透析月齡、糖尿病病史、平均動脈壓、血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、校正鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、膽固醇、甘油三酯、腹膜透析液類型、尿素清除指數(shù)(Kt/V)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 與無腦卒中組比較，腦卒中組年齡較大，白蛋白、尿素氮、iPTH、Kt/V水平低，甘油三酯水平高，見表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較

2.2 腹膜透析患者腦卒中危險(xiǎn)因素 以是否發(fā)生腦卒中為應(yīng)變量，以年齡、BMI、腹膜透析月齡、糖尿病病史、平均動脈壓、血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、校正鈣、磷、iPTH、膽固醇、甘油三酯、腹膜透析液類型、Kt/V為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、平均動脈壓升高、高鈣透析液、甘油三酯升高為腹膜透析腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高白蛋白為保護(hù)因素，見表2。

表2 腹膜透析患者腦卒中危險(xiǎn)因素分析

2.3 腹膜透析患者腦出血或腦血腫危險(xiǎn)因素 對腦出血或腦血腫亞組進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明平均動脈壓升高(OR=1.091，95%CI=1.024～1.161，P=0.007)、甘油三酯升高(OR=3.185，95%CI=1.088～9.317，P=0.034)為腹膜透析腦出血或腦血腫獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 腹膜透析患者腦梗死危險(xiǎn)因素 對于腦梗死亞組進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明，高齡(OR=1.176，95%CI=1.025～1.350，P=0.021)為腹膜透析腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高白蛋白(OR=0.705，95%CI=0.519～0.958，P=0.025)為保護(hù)因素。

3 討 論

慢性腎臟病(CKD)和終末期腎臟病(ESRD)的發(fā)病率逐年增高，越來越多的患者需要腎臟替代治療以維持生命。相對于血液透析，腹膜透析因需要設(shè)備簡單、花費(fèi)較低、自主性強(qiáng)而被越來越多的患者接受。持續(xù)非臥床腹膜透析患者比一般人群發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更大[1]。本研究中持續(xù)非臥床腹膜透析患者腦卒中發(fā)生率19.3%(25/129)，明顯高于普通人群的1.6%～2.0%[2]。研究顯示，年齡>50歲或透析齡>3年的腹膜透析患者腦血管疾病發(fā)病率顯著高于血液透析患者[3]。本研究顯示，雖然透析齡不是腦血管意外的危險(xiǎn)因素，但隨著透析時(shí)間的延長，腦血管疾病發(fā)病率增加，高血壓、糖尿病及血管硬化等是腦出血的主要因素。研究顯示高血壓、糖尿病、CRP、血清N末端腦鈉肽前體(BNP)、血清半胱氨酸為腹膜透析發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素[4]。本研究中腦卒中患者的原發(fā)病有糖尿病腎病或良性小動脈性腎硬化癥，更多患者為CKD合并糖尿病或高血壓。本研究對于腦卒中腦出血或腦血腫患者進(jìn)行研究，表明高甘油三酯、平均動脈壓升高為腹膜透析腦出血或腦血腫獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近來研究更認(rèn)為中心動脈壓測量的是主動脈血壓，此時(shí)計(jì)算脈壓更能反映大動脈的僵硬度和心腦腎重要臟器的灌注壓，有心血管疾病的慢性腹膜透析患者中心動脈脈壓水平顯著高于無心血管疾病患者，而二者的肱動脈脈壓水平并無顯著改變[5]。

糖尿病、高血壓和肥胖等可導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化、促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)、形成微炎癥狀態(tài)、血循環(huán)中細(xì)胞因子增加以及脂代謝紊亂等，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可能是發(fā)生心腦血管病變的病理生理學(xué)機(jī)制[6]。在腦血管疾病的發(fā)生中，動脈硬化起著重要作用，有學(xué)者認(rèn)為高甘油三酯血癥、高C反應(yīng)蛋白等是致動脈粥樣硬化的高危因素[7]。動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要病理基礎(chǔ)[8]，脂質(zhì)代謝紊亂會大大增加患者并發(fā)高血壓及心腦血管疾病的概率。本研究顯示高甘油三酯是腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)因素。

與PD4腹膜透析液相比，PD2腹膜透析液中鈣離子濃度較高，分別為2.5 mEq/L和3.5 mEq/L。腹膜透析時(shí)血鈣離子水平的變化與透析液的鈣濃度密切相關(guān)，并對iPTH的分泌有促進(jìn)或抑制作用。本研究觀察到腦卒中組使用PD2透析液后患者的血校正鈣與鈣磷乘積升高，血漿iPTH水平下降。iPTH水平降低反映透析患者營養(yǎng)狀態(tài)較差[9]。目前認(rèn)為營養(yǎng)不良與慢性炎癥密切相關(guān)，故稱為營養(yǎng)不良-炎癥綜合征，可造成血管內(nèi)皮功能損傷[10]，從而促進(jìn)血栓形成和粥樣動脈硬化的發(fā)生。最近研究則顯示，低iPTH水平可導(dǎo)致血管鈣化，因此可作為透析患者心腦血管嚴(yán)重不良事件和死亡的重要臨床檢測標(biāo)記[11]。王成等[12]研究認(rèn)為低鈣透析配合磷結(jié)合劑有可能減少心肌、血管等組織的鈣化，提高患者生存率。而在慢性腎病患者中動脈硬化及動脈鈣化是血管病變的標(biāo)記。隨著腎功能減退，血管病變越來越普遍，在終末期腎病患者中達(dá)到高峰。低鈣透析液能改善終末期腎病患者的鈣磷代謝，明顯減少腹膜透析患者并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)。

腹膜透析患者鈣磷代謝異常，而血磷水平與透析患者的病死率密切相關(guān)。血磷水平與飲食磷攝入量、腹膜磷清除率、殘腎功能和血iPTH有關(guān)[13]。腹膜透析患者血磷控制水平優(yōu)于血液透析[14]。本研究中腹膜透析患者有一定的殘腎功能，置管后有營養(yǎng)師和腹膜透析護(hù)士參與宣教，如發(fā)現(xiàn)血磷高則使用磷結(jié)合劑如碳酸鈣或碳酸鑭，本研究患者血磷達(dá)標(biāo)率為51.2%。

本研究發(fā)現(xiàn)合并腦卒中的腹膜透析患者較無腦卒中并發(fā)癥的患者有更明顯的低蛋白血癥，而對腦梗死亞組再進(jìn)行研究，結(jié)果表明高齡、低白蛋白為腹膜透析腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量研究表明低白蛋白血癥是諸多疾病致死或致殘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，血紅蛋白與血清白蛋白是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。血清白蛋白和每日蛋白攝入量對患者的營養(yǎng)狀態(tài)有著顯著影響[16]。低白蛋白血癥在急性缺血性腦卒中時(shí)常常出現(xiàn)，并與疾病的嚴(yán)重性和不良預(yù)后密切相關(guān)[17]。本研究血紅蛋白指標(biāo)未能作為并發(fā)腦卒中的高危因素，可能與臨床重視，較多應(yīng)用促紅素有關(guān)。

腹膜透析患者腦卒中發(fā)生率較高，與糖尿病、血壓未控制、低白蛋白血癥、脂質(zhì)代謝紊亂、iPTH水平、透析不充分密切相關(guān)，低鈣透析液能改善終末期腎病患者的鈣磷代謝，明顯減少腹膜透析患者并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)。積極控制血壓、血糖，改善貧血與低蛋白血癥，可減少腹膜透析患者腦卒中的發(fā)生，提高生存率。

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Risk factors in peritoneal dialysis patients with acute stroke

Zou Yun， Zhou Hua

Department of Nephrology，the First People's Hospital of Changzhou， Changzhou 213003， China

Zou Yun， Email: szouyun@163.com

Objective To investigate the risk factors in patients with acute stroke receiving peritoneal dialysis(PD). Methods The clinical data of 129 cases with end-stage renal disease receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD) for more than 3 months were collected for retrospective analysis. A total of 25 cases in PD with acute stroke were chosen as study group while the other 104 cases in peritoneal dialysis without stroke served as control group. The clinical data included age， body mass index(BMI)， duration of PD， hypertension， hemoglobin， serum albumin(Alb)， blood urea nitrogen(BUN)， serum creatinine(Scr)， corrected serum calcium， serum phosphate， serum intact parathyroid hormone(iPTH)， total cholesterol， triglycerides，PD type and Kt/V and their relationships with stroke were analyzed.Results The levels of Alb， BUN， iPTH and Kt/V in study group were significantly lower than those in control group， while age and triglycerides were significantly higher (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that age (P=0.044)， hypertension(P=0.007)， Alb(P=0.009)， PD type(P=0.005) and triglycerides (P=0.005) were independent risk or protective factors for stroke in PD patients. Hypertension (P=0.007) and triglycerides (P=0.034) were independent risk factors for cerebral hemorrhage or cerebral hematoma in PD patients. Age (P=0.021) and Alb (P=0.025) were independent risk or protective factors for cerebral infarction in PD patients. Conclusion The high morbidity of stroke in PD patients has close correlation with uncontrolled hypertension， low serum albumin， lipid metabolism disorder， iPTH and incomplete dialysis. Low calcium dialysate improves calcium phosphate metabolism and calcium overload， it can significantly reduce the incidence of stroke in end-stage renal patients receiving PD.

renal insufficiency，chronic; peritoneal dialysis; stroke

鄒蕓，Email:szouyun@163.com

R692.5

A

1004-583X(2017)05-0429-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.013

2016-12-15 編輯:王秋紅