中國重癥超聲：今天與明天

劉麗霞，王小亭，晁彥公，張宏民，尹萬紅，張麗娜，何 偉，武 鈞，朱 然，丁 欣，胡振杰，中國重癥超聲研究組

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050011；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京 100730；3.清華大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京 100016；4.四川大學華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041；5.中南大學附屬湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410008；6.北京同仁醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京 100730；7.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，上海 200025；8.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110001)

中國重癥超聲：今天與明天

劉麗霞1，王小亭2，晁彥公3，張宏民2，尹萬紅4，張麗娜5，何 偉6，武 鈞7，朱 然8，丁 欣2，胡振杰1，中國重癥超聲研究組

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050011；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京 100730；3.清華大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京 100016；4.四川大學華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041；5.中南大學附屬湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410008；6.北京同仁醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京 100730；7.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，上海 200025；8.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110001)

2008年北京協(xié)和醫(yī)院劉大為教授將重癥超聲引進中國。2013年5月，中國重癥超聲研究組(Chinese Critical Care Ultrasound Study Group, CCUSG)在成都成立，并在全國各地舉辦重癥超聲規(guī)范化培訓班，推廣和普及重癥超聲理念和應用。重癥超聲不同于傳統(tǒng)超聲，本文將就重癥超聲特點、在ICU的應用及可持續(xù)、創(chuàng)新性發(fā)展方面作一綜述。

重癥監(jiān)護；超聲檢查；教育

胡振杰，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任兼任急診科主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士、碩士研究生導師。中國病理生理科學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員；中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會常務委員；中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會常務委員；河北省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會候任主任委員；河北省醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會候任主任委員；河北省重癥醫(yī)學質量管理與控制中心主任；石家莊市醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會名譽主任委員。

自20世紀50年代超聲被首次應用后，其已廣泛應用于診斷、疾病篩查和輔助治療等方面，而當時，只有放射科醫(yī)生、有資質的超聲科醫(yī)生、心胸麻醉醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生可做超聲檢查。在近20年，超聲走進了其他專業(yè)，尤其是在近8～10年，重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU)醫(yī)生應用重癥超聲呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，而超聲也很快成為ICU必不可少的工具。

重癥超聲不同于傳統(tǒng)的診斷超聲，重癥超聲是在重癥醫(yī)學理論指導下運用超聲技術，針對重癥患者，問題導向的、多目標整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學治療方向及指導精細調整的重要手段[1]。重癥超聲具有問題導向，實時動態(tài)，既可重復檢查也可連續(xù)監(jiān)測，并可整合不同系統(tǒng)或器官功能的相關信息進行綜合判斷等多方面的特點。重癥醫(yī)學賦予了超聲技術臨床應用新的內(nèi)涵與生命[2]。重癥超聲實施者和影像結果解讀者均為ICU醫(yī)生，ICU醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)問題，然后將重癥醫(yī)學診療思路通過這樣一個強大的影像學工具在床旁實現(xiàn)，而不是借助中間人、借助影像學報告解決問題，也正是這個原因使得POC(point of care)超聲在ICU多個領域得到迅猛發(fā)展，根據(jù)臨床需要，根據(jù)實際問題，通過對氣道、呼吸、循環(huán)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等檢測實現(xiàn)對不同問題的評估，如休克、呼吸困難、意識障礙等，而全身超聲(whole-body ultrasound)有助于實現(xiàn)全面及精細化管理。

1 重癥超聲在ICU的應用

急性呼吸循環(huán)衰竭是每一個ICU醫(yī)生時刻關注的問題，需要一種可視化的手段來快速準確診治，而便捷、可視、無放射性損傷的床旁超聲滿足了這種需求。

在1989年將肺臟超聲常規(guī)用于ICU之前，肺臟超聲一直是超聲科的禁區(qū)。Lichtenstein等[3]利用肺臟超聲的10大征象，基于對解剖、生理、病理生理、臨床表現(xiàn)、傳統(tǒng)影像學和呼吸困難的生物學特征制定了急性呼吸衰竭床旁肺臟超聲的診斷流程(bedside lung ultrasound in emergency， BLUE)，在3分鐘之內(nèi)通過對肺和深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)的快速篩查，可以對90.5%的急性呼吸衰竭做出快速、準確的診斷，因此建議常規(guī)應用BLUE protocol對呼吸衰竭患者進行快速評估，由此可以減少胸片和CT檢查所致的放射性損傷，減少轉運風險。此流程并沒有強調對心臟的檢查，是因為就呼吸衰竭而言，肺臟超聲給出了肺部的直接信息，心臟功能對呼吸衰竭的影響仍然反映在肺臟中，即使檢查了心臟，也僅僅是肺臟超聲的一個補充[3]。另外，在射血分數(shù)保留的左心室心功能衰竭患者中，仍然會有50%出現(xiàn)心源性肺水腫[4]。由此，在BLUE-protocol基礎上，急性循環(huán)衰竭肺臟超聲診斷流程----肺臟超聲指導下的液體管理流程(fluid administration limited by lung sonography， FALLS)，能夠通過肺臟超聲結果給出哪些患者需要液體，而哪些患者需要停止補液的建議[5]，就膿毒癥而言，F(xiàn)ALLS-protocol能夠在膿毒癥確診前給出補液的信息，而且在需要的最后一滴液體后給出停止補液的信息，所以，F(xiàn)ALLS-protocol旨在降低感染性休克的病死率[6]。從BLUE-protocol到FALLS-protocol，肺臟超聲就像是一個可視化的聽診器，清晰地提供了呼吸循環(huán)衰竭患者的肺臟信息。

2013年，Vincent等[6]指出：應該對每一個表現(xiàn)為休克的患者，盡早應用“以休克為導向的心臟超聲”，對休克做出診斷，包括評估心包積液，測量右心室和左心室大小和功能，評價下腔靜脈的呼吸變異度和計算主動脈血流的速度時間積分，即每搏輸出量，從而在第一時間快速識別休克類型[7-8]，比如心包積液引起心包壓塞、右心室擴大同時伴有室間隔的矛盾運動更多提示存在梗阻性休克，內(nèi)徑窄且具有明顯呼吸變異度的下腔靜脈、心室乳頭肌親吻征的出現(xiàn)更多提示低血容量性休克，心臟功能顯著下降更多提示心源性休克，隨即應分別給予解除梗阻、擴容、改善心功能等針對性治療；而分布性休克由于對心血管系統(tǒng)的影響不同而表現(xiàn)為從彌漫性的心肌抑制到左心室的高動力狀態(tài)的不同表現(xiàn)，而針對不同的心功能狀態(tài)，所給予的治療也是不同的，除了容量復蘇外，最重要的治療也許是獲益于對心功能狀態(tài)的針對性治療，比如，正性肌力藥物用于心肌抑制患者，而血管收縮藥用于保留的或高動力左心室狀態(tài)，β受體阻滯劑用于合并有左心室流出道梗阻的心力衰竭患者。上述心臟超聲檢查平均花費僅6分鐘，卻能夠顯著增加診斷的準確性[9]。

王小亭等[10]證明擴展的經(jīng)胸心臟超聲(extended focus assessed transthoracic echocardiography， eFATE)在感染性休克患者評估中的重要作用。其團隊在原有的BLUE流程中增加了后藍點(BLUE-plus)，顯著增加了ICU患者肺實變和肺不張檢測的敏感度(95%)、特異度(87%)和準確度(94%)[11]。根據(jù)重癥患者肺容積變異較大的特點，將BLUE流程改良為mBLUE流程，提高肺臟超聲檢查準確度同時縮短了檢查時間[12]。其團隊將二者改良、整合在一起，制定了重癥超聲檢查(critical care ultrasonic examination， CCUE)流程，有效提高了呼吸循環(huán)衰竭患者急會診的初始診治準確率，顯著降低了對胸片和CT的需求，縮短了轉入ICU時間和ICU住院時間[13]。

其他，比如以評估創(chuàng)傷出血為目的，進行腹腔超聲檢查的創(chuàng)傷出血評估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)流程[14-15]，及擴展的FAST+胸腔積液和氣胸 (eFAST)[16]和eFAST+長骨(FASTER)流程[17]，能夠及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后出血部位和伴隨的其他問題，比如隱匿性出血、氣胸和骨折；用于心肺復蘇的FEEL流程(focused echocardiographic evaluation in life support)，能夠快速識別導致心臟驟停的潛在可逆性因素，比如心包壓塞、大面積肺栓塞、低血容量等。尹萬紅等[18]應用POC超聲在廬山地震創(chuàng)傷傷員應急救治中發(fā)揮了巨大作用。

越來越多證據(jù)顯示重癥超聲能夠改善重癥患者預后[19]，并被寫進了2015年重癥血流動力學治療北京共識[2]。

2 中國重癥超聲持續(xù)性、創(chuàng)新性發(fā)展

2.1 國際合作 2008年，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科劉大為教授將重癥超聲引進協(xié)和、引進中國，2011年，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科劉大為教授、王小亭教授、北京清華大學附屬華信醫(yī)院晁彥公教授攜手世界重癥超聲聯(lián)盟(World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound， WINFOCUS)在中國開辦了第一期北京協(xié)和醫(yī)院(Peking Union Medical College Hospital， PUMCH)-WINFOCUS重癥超聲培訓班，并持續(xù)至今，每次均邀請國際重癥超聲的專家參與培訓，堅持培訓教材、課程及考核與國際同步，目前已經(jīng)成功舉辦了17期，培養(yǎng)了眾多具有全球化視野的重癥超聲人才。中國重癥超聲學者也與國際著名專家學者進行合作，共同制定了“聚焦心臟超聲的國際推薦意見(International Evidence-Based Recommendations for Focused Cardiac Ultrasound)”[20]。而中國重癥超聲的蓬勃發(fā)展也已經(jīng)吸引國際多個組織的關注，目前中國重癥超聲學者與WINFOCUS進行的有關“網(wǎng)絡化、規(guī)范化培訓”的研究項目正在順利進行中。

2.2 規(guī)范化培訓 本著“讓每一位ICU醫(yī)生都掌握重癥超聲”和“讓重癥超聲伴隨重癥醫(yī)學砥礪前行”的愿景和使命， 2013年5月，北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合四川大學華西醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院在成都成立中國重癥超聲研究組(Chinese Critical Care Ultrasound Study Group， CCUSG)，制定了重癥超聲在中國的發(fā)展目標和規(guī)劃、培訓課程、學習曲線和評價細則，同時并通過了CCUSG圖標和章程。2014年4月，CCUSG指導河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科在河北石家莊舉辦了全國第一期CCUSG基礎培訓班后，并迅速在全國多個城市、醫(yī)院開辦基礎和進階培訓班，推廣和普及重癥超聲理念和應用，至此，大批ICU、急診、麻醉醫(yī)生獲益。目前，CCUSG已經(jīng)建立基礎培訓班、進階培訓班、超聲血流動力學培訓班、護理培訓班、顱腦超聲培訓班等一系列完備的培訓體系，并采用了遠程互動等國際先進的培訓方式，將重癥超聲與國內(nèi)ICU的臨床實踐相結合，到目前為止，CCUSG已經(jīng)在北京、上海、成都、長沙、沈陽、石家莊、廣州等全國20多個省市舉辦了近70場培訓班，培訓學員2000余人，收到了非常好的反響。

盡管如此，臨床對重癥超聲的需求仍不斷增長，但是由于較高的培訓支出和差旅時間、培訓老師的缺乏，培訓和傳播存在困難性和復雜性。尤其在北美，許多重癥培訓項目沒有設置重癥超聲課程和(或)重癥超聲培訓師[21]。面對這樣的現(xiàn)狀，采取新的措施來來優(yōu)化重癥超聲培訓的作用將是必然的，這些措施包括設置網(wǎng)絡培訓課程、無線圖像傳輸、遠程評估并給予反饋等。通過這些措施，不僅可以更廣泛普及重癥超聲培訓，還可以通過專家監(jiān)控和長期檢查超聲影像的獲取和解讀，來確保重癥超聲質量。為此，北京清華大學附屬教學醫(yī)院晁彥公教授率先開始重癥超聲網(wǎng)絡化研究，為此CCUSG制定了“信息化的培訓質量評估與考核”方案，包括培訓后的網(wǎng)絡跟進、節(jié)段性的現(xiàn)場臨床考核、專家背靠背的評分體系和科研型的培訓質量管理，同時申請了中國重癥超聲公眾號：中國重癥超聲.cn(CCUSG.cn)。

我們期望通過這種規(guī)范化培訓幫助所有的ICU醫(yī)生能夠在床旁常規(guī)應用重癥超聲，就像常規(guī)的物理檢查，把它作為一項基本技能，讓更多的患者獲益。

2.3 學術科研 學術、科研起源于臨床，同時又是影響臨床決策、推動臨床工作的基礎和原動力。北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科王小亭教授及其團隊[2，10-13，18， 22-24]將經(jīng)典的心肺重癥超聲評估方案給予完善和改進，制定了eFATE、mBLUE方案，及CCUE急危重癥急會診流程，CCUSG在臨床基礎評估基礎上，制定了血流動力學評估六步法，深入CCUE(advanced CCUE)，并在國內(nèi)外期刊上發(fā)表多篇相關文章。2016年，CCUSG聯(lián)合重癥血流動力學治療協(xié)作組首次共同推出了《中國重癥超聲專家共識》，針對國內(nèi)重癥超聲應用中的核心問題提出了推薦意見。而今年，由CCUSG組織的國內(nèi)首部自主編寫的重癥超聲的相關書籍《重癥超聲》也已經(jīng)發(fā)布，同年3月中國重癥超聲協(xié)作網(wǎng)(Chinese Critical Ultrasonography Collaboration Network， CCUCN)正式上線成立。目前，第一個重癥超聲的多中心研究正在順利進行，其結果值得期待。

2.4 醫(yī)學生教育 由于重癥超聲的重要性，一些醫(yī)學院校已經(jīng)將重癥超聲術納入教學課程。2006年，卡羅萊納州南部大學醫(yī)學院將重癥超聲作為醫(yī)學院校課程，貫穿大學4年，其結果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生很喜歡這樣的教學，他們的超聲成績很好，而且由此提高了醫(yī)學教育，他們相信這樣的教學能夠提高對患者的救治水平，改善醫(yī)療質量，并強烈建議應該將重癥超聲作為醫(yī)學院校的必修課程[25]。隨后，他們又做了一個9年的調查，得到了相似的結論[26]。美國加利福尼亞州羅瑪琳達大學的研究也證實將重癥超聲納入一年級醫(yī)學生的物理診斷學課程中不僅是可行的，而且能夠改善物理診斷技術整體水平。在美國的醫(yī)學畢業(yè)生教育中，超聲培訓已經(jīng)成為急診住院醫(yī)生必修課程，而內(nèi)科、普外、重癥以及其他專業(yè)也強烈要求將重癥超聲作為其專業(yè)必修培訓課程[27]。目前，世界重癥超聲聯(lián)盟已經(jīng)與醫(yī)學教育超聲協(xié)會攜手成立了世界醫(yī)學教育超聲協(xié)會，我們相信在不久的將來，醫(yī)學教育將會發(fā)生革命性的改變。

隨著重癥超聲在學術科研、規(guī)范化培訓、國際合作以及醫(yī)學生教育方面進一步持續(xù)性、創(chuàng)新性發(fā)展，隨著便攜式超聲體積逐漸縮小，在不遠的將來，我們醫(yī)生會將超聲探頭掛在脖子上，如同聽診器一樣。當然，重癥超聲的普及和推廣并不意味著重癥超聲能夠取代聽診器，取代常規(guī)超聲，也并不意味著能夠取代其他影像學手段。我們希望能夠建立一個多學科合作模式，希望放射、心臟和血管影像學專家與ICU醫(yī)生協(xié)作，來共同實現(xiàn)我們的目標。未來，我們將堅定地朝著“讓每一位ICU醫(yī)生都掌握重癥超聲”和“讓重癥超聲伴隨重癥醫(yī)學砥礪前行”的愿景和使命前行，共同開啟重癥超聲的新的篇章！

以問題導向的多目標整合的重癥超聲，不同于傳統(tǒng)的診斷超聲，重癥超聲已從一個新的角度展現(xiàn)了重癥醫(yī)學的基本內(nèi)涵，并且以超聲技術自身的特點融入了對重癥的診斷、監(jiān)測與治療。重癥超聲是一個醫(yī)學變革，其將會持續(xù)推廣和普及，新技術、網(wǎng)絡平臺的規(guī)范化培訓和醫(yī)學生教育是重癥超聲持續(xù)、創(chuàng)新性發(fā)展的保證，而多學科協(xié)作共贏才是重癥超聲蓬勃壯大的助力。

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Chinese critical care ultrasound: today and tomorrow

Liu Lixia1， Wang Xiaoting2， Chao Yangong3，Zhang Hongmin2， Yin Wanhong4， Zhang Lina5， He Wei6， Wu Jun7， Zhu Ran8， Ding Xin2， Hu Zhenjie1， China Critical Ultrasound Study Group(CCUSG)

1. Department of Critical Care Medicine， the Fourth Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050011，China;2. Department of Critical Care Medicine， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China; 3. Department of Critical Care Medicine，the First Hospital of Tsinghua Uinversity， Beijing 100016， China;4. Department of Critical Care Medicine， West China Hospital of Sichuan University， Chengdu 610041， China;5. Department of Intensive Care Unit， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha， 410008， China;6. Department of Critical Care Medicine， Beijing Tongren Hospital， Beijing 100730， China;7. Department of Critical Care Medicine， Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200025，China;8. Department of Critical Care Medicine， the First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001，China

Hu Zhenjie， Email:syicu@vip.sina.com

Critical care ultrasound was introduced to China in 2008 by Prof. Liu Dawei. In May 2013, Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG) was set up in Chengdu. CCUSG conducts standardized training classes throughout China, spreading and popularizing critical care ultrasound concepts and applications. Critical care ultrasound is different from traditional ultrasound. This paper provides a brief overview of the characteristics of critical care ultrasound, the use of critical care ultrasound in clinical practice and its sustainable and innovative development.

critical care; ultrasonography; education

胡振杰，Email: syicu@vip.sina.com

R473

A

1004-583X(2017)05-0395-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.005

2017-03-20 編輯:張衛(wèi)國