早搏漫談

文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

大多數(shù)中老年人尤其是老年人可能都有過心悸的經(jīng)歷。心悸是一個醫(yī)學(xué)名詞，也就是通常說的“心慌”的感覺；時間短者只有1～2秒，時間長者可整天持續(xù)存在。各種心律失常如心房顫動、心動過速、心動過緩、早搏等均可引起心悸。在可能引起心悸的各種臨床情況中，早搏是最常見的一種。

什么是早搏？

早搏也叫“期前收縮”，顧名思義，即提前發(fā)生的心臟收縮。在正常情況下，人的心臟跳動基本上是勻齊的。兩次心搏時間之間的差異可能會受呼吸的影響而有輕微的變化，一般吸氣時心跳會快一些，而呼氣時心跳會慢一些，但是快慢的差異不會超過0.12秒。健康人每一次心臟跳動是受竇房結(jié)發(fā)出的心臟電脈沖信號控制，因?yàn)楦]房結(jié)的興奮性最高，它所發(fā)放的電脈沖信號頻率較快，可以抑制興奮性相對較低的心房、房室結(jié)和心室發(fā)放的電脈沖信號。這樣的心臟節(jié)律也叫竇性心律。如果竇房結(jié)之外的心臟部位如心房、房室結(jié)或心室因某種原因?qū)е屡d奮性增強(qiáng)，并且控制了整個心臟的跳動，這時的心臟搏動叫異位搏動。異位搏動往往提前出現(xiàn)，因此我們將其稱作早搏或期前收縮。根據(jù)引起早搏的異位節(jié)奏點(diǎn)所在的位置，早搏又分為房性早搏、房室結(jié)性(結(jié)性或交界區(qū))早搏和室性早搏。

早搏會引發(fā)哪些臨床癥狀？

有些人早搏可能沒有明顯癥狀，有些人的早搏則有比較明顯的癥狀。早搏的臨床癥狀主要是心悸。由于早搏是提前發(fā)生的，而早搏后的心搏是在正常時間出現(xiàn)的正常心搏，因而早搏后的心動周期長于正常心動周期，叫作早搏后的代償間隙。由于早搏后的代償間隙時間較長，心室的舒張充盈也較正常心搏增加，從而引起較正常心搏更強(qiáng)的心臟收縮。強(qiáng)烈的心臟收縮碰撞胸壁可產(chǎn)生心悸和胸部不適感。如果頻繁發(fā)生早搏，還可能引起心臟排血量減少，表現(xiàn)為血壓下降、頭暈、眼黑等，以及由于心悸和心前區(qū)不適而引起的緊張、焦慮和恐懼等表現(xiàn)。

如何診斷早搏？

診斷早搏主要依靠心電圖。根據(jù)心電圖可確定早搏的位置，是在心房、房室交界區(qū)，還是在心室？如果早搏不是很頻繁發(fā)生，患者就診做心電圖時可能沒有記錄到早搏，這時可以讓患者做一次24小時動態(tài)心電圖檢查(Holter)。進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖檢查還有一個目的，就是了解患者早搏的類型(房性、交界區(qū)性或室性)、早搏發(fā)作頻繁程度，以及有沒有其他心律失常如心房顫動、心動過速和傳導(dǎo)阻滯等。

除了心電圖外，還可觸摸患者的脈搏。健康人的脈搏跳動是均勻整齊的，而早搏患者的脈搏跳動不整齊、不均勻。提前發(fā)生的脈搏比較弱，后面有一個較長的間隙，好像脈搏脫落了一次，而且后面的脈搏跳動較強(qiáng)。

超聲心動圖可以明確患者心臟結(jié)構(gòu)、大小是否正常，心臟的功能如何，對于分析早搏的病因和預(yù)后評估很有幫助。必要時還應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)生的建議做相應(yīng)的檢查。

早搏患者還要關(guān)注有無潛在的心臟病和其他潛在的引起早搏的原因。引起早搏的原因多種多樣：①各種器質(zhì)性心臟病，如心力衰竭、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病、冠心病、心肌病、心肌炎等均可以引起早搏；②甲狀腺功能亢進(jìn)或減低；③低鉀等電解質(zhì)紊亂；④發(fā)熱；⑤全身感染性疾病；⑥交感神經(jīng)興奮(緊張、焦慮)；⑦勞累、飲酒、飽餐，以及喝濃茶、咖啡等。

早搏有什么危害？

早搏可能使患者緊張、焦慮。其實(shí)如果早搏不太多的話，對心臟血流動力學(xué)(血壓、心排血量等)沒有太大的影響，但是非常頻繁的早搏還是有以下危害的：①患者可能會產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，會有明顯的緊張和焦慮。②有些房性早搏可能是對人體危害較大的房性心動過速或心房顫動的前兆；有些室性早搏則可能誘發(fā)室性心動過速，甚至誘發(fā)致命的心室顫動。③非常頻繁的房性早搏或室性早搏，可能會引起心房或心室擴(kuò)大。

如何治療早搏？

一過性的偶發(fā)早搏沒有什么危害，可能與勞累、飲酒、精神緊張、飽餐及飲用含咖啡因飲料等因素有關(guān)，經(jīng)過休息及改變不良的生活方式就可能消失，不必使用抗心律失常藥物。充足的睡眠、放松心情、避免飽餐、戒酒及避免飲用含咖啡因的飲料(濃茶、咖啡、可樂)等，對減少早搏可能有用。對于頻繁發(fā)生的早搏，應(yīng)當(dāng)請心血管病?？漆t(yī)生診治，并做進(jìn)一步的檢查，看看是否有潛在的器質(zhì)性心臟病。如果有器質(zhì)性心臟病，則應(yīng)針對心臟病本身進(jìn)行治療。例如高血壓患者應(yīng)控制血壓；心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的心衰治療以改善心功能；冠心病患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗缺血藥物治療，對有適應(yīng)證的患者應(yīng)進(jìn)行介入治療(冠脈支架)或外科手術(shù)治療(冠脈搭橋手術(shù))，以改善心肌缺血情況；甲狀腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)進(jìn)行抗甲狀腺治療；發(fā)熱、全身感染及電解質(zhì)紊亂等引起的早搏也應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行積極的治療。

如果早搏很頻繁，或患者癥狀很明顯，或患者精神壓力很大，則應(yīng)針對早搏本身進(jìn)行適當(dāng)治療。

●β受體阻滯劑通過適當(dāng)阻滯交感神經(jīng)的β受體降低心肌的興奮性，可以減少和控制早搏的發(fā)生。β受體阻滯劑對交感神經(jīng)興奮性增高引起的早搏有較好的療效。它可以改善甲狀腺功能亢進(jìn)患者癥狀，改善心肌缺血癥狀。對于心衰患者，它還可以改善心功能，減少由于心律失常引起的猝死。對于快心室率心房顫動患者，它是減慢心室率的首選藥物。所以，無論是房性早搏還是室性早搏，只要是心室率較快的患者，首選β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可以較長時間使用，或作為抗心律失常的基礎(chǔ)用藥。常用的β受體阻滯劑美托洛爾12.5～25.0毫克，每日2次；或比索洛爾2.5～5.0毫克，每日1次；或阿替洛爾12.5～25.0毫克，每日2次。β受體阻滯劑主要的副作用是抑制心肌收縮力和心肌傳導(dǎo)，因此心動過緩患者和有心臟傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。β受體阻滯劑對心衰患者有雙重作用，一方面其抑制心肌收縮作用可能會加重心衰癥狀，但是如果使用得當(dāng)，可以改善患者預(yù)后，特別是可以減少因心律失常引起的心臟猝死，所以心衰患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用β受體阻滯劑。上述β受體阻滯劑都屬于選擇性β1受體阻滯劑。非選擇性β受體阻滯劑，如普萘洛爾、阿爾馬爾、卡維地洛等，除了阻滯β1受體外，也可阻滯β2受體。而β2受體主要存在于支氣管平滑肌中，故非選擇性β受體阻滯劑使用后，可能誘發(fā)支氣管痙攣，因而支氣管哮喘患者禁用。

●其他抗心律失常藥物如普羅帕酮和美西律等，可以短時間選擇使用。普羅帕酮是廣譜的抗心律失常藥物，對房性和室性早搏都有效，常用劑量為100～300毫克，每日3次。而美西律則僅對室性早搏有效，對房性早搏無效。美西律的常用劑量為100～200毫克，每日3次。這些抗心律失常藥物雖然可以減少早搏，但是不能改善患者的預(yù)后，且都有較多的副作用，故僅作為改善癥狀短期使用，不能長期使用。

胺碘酮也是一種廣譜抗心律失常藥物，對各種快速性心律失常都有一定療效。其常用劑量為0.2克，每日3次；1周后改為0.2克，每日1～2次。胺碘酮的副作用較多，主要副作用有誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)、肺纖維化、角膜碘沉積等。因此目前僅作為一些致命性心律失常用藥，一般早搏患者不宜選用。

●射頻消融治療頻繁的房性早搏可能是房性心動過速或心房顫動的前兆。頻繁的室性早搏也可能是室性心動過速的前兆。此外長期頻繁的房性或室性早搏可能引起心房或心室擴(kuò)大，并損害心功能。在這些情況下，如果藥物治療效果不好，可以考慮進(jìn)行心臟電生理檢查，確定異位節(jié)奏點(diǎn)的位置，并進(jìn)行射頻消融治療。