家庭康復(fù)訓(xùn)練對缺氧缺血性腦病患兒智力發(fā)育及心理運(yùn)動發(fā)育的影響

鄧家勤

[摘要] 目的 分析家庭康復(fù)訓(xùn)練對缺氧缺血性腦?。℉IE）患兒智力發(fā)育及心理運(yùn)動發(fā)育的影響。 方法 選擇2012年12月～2014年12月在四川省自貢市第三人民醫(yī)院接受治療的HIE患兒80例，隨機(jī)分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。對照組患兒接受臨床HIE常規(guī)干預(yù)，觀察組患兒接受家庭康復(fù)訓(xùn)練，均持續(xù)12個月。采用Gesell發(fā)育診斷量表評價患兒的智力發(fā)育評分，采用心理運(yùn)動發(fā)育指數(shù)（PDI）評估患兒的心理運(yùn)動發(fā)育情況，檢測兩組患兒的血清腦功能指標(biāo)含量。 結(jié)果 干預(yù)前兩組患兒的智力發(fā)育評分、PDI水平、血清腦功能指標(biāo)含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)12月后，觀察組患兒的Gesell發(fā)育診斷量表中各項評分值均高于對照組患兒（P < 0.05）；干預(yù)后1、3、6、12個月，觀察組患兒的PDI水平均顯著高于對照組患兒（P < 0.05）；干預(yù)后6、12個月，觀察組患兒的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子含量顯著高于對照組患兒，中樞神經(jīng)特異蛋白、髓鞘堿性蛋白含量顯著低于對照組患兒（P < 0.05）。 結(jié)論 家庭康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)HIE患兒的智力發(fā)育及心理運(yùn)動發(fā)育，改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 缺氧缺血性腦病；家庭康復(fù)訓(xùn)練；智力發(fā)育；心理運(yùn)動發(fā)育

[中圖分類號] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0147-04

Influence of family rehabilitative training on intelligence development and mental motor development of children with hypoxic-ischemic encephalopathy

DENG Jiaqin

Department of Pediatric，the Third People's Hospital of Zigong， Sichuan Province， Zigong 643000， China

[Abstract] Objective To study the influence of family rehabilitative training on intelligence development and mental motor development of children with hypoxic-ischemic encephalopathy （HIE）. Methods Eighty children with HIE in the Third People's Hospital of Zigong from December 2012 to December 2014 were divided into the control group （n=40） and the observation group （n=40）. Children in the control group were treated with routine intervention and those in the observation group were treated with family rehabilitation training. All of the children were treated for 12 months. The intelligence development scores of the children were evaluated by Gesell developmental scale， the psychomotor development situation was assessed by physical development index（PDI）， the levels of serum brain function indices were detected. Results There were no significant differences in the intelligence development scores， PDI levels， and serum brain function indices between two groups before intervention （P > 0.05）. After intervention 12 months， the scores of Gesell developmental scale in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）； after intervention 1， 3， 6 and 12 months， the values of PDI in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）； after intervention 6， 12 months， the levels of brain-derived neurotrophic factor and nerve growth factor in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， while the levels of S100β protein and myelin basic protein in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Family rehabilitation training can promote the intelligence development and psychomotor development in children with HIE， and improve long-term prognosis of the children.

[Key words] Hypoxic-ischemic encephalopathy； Family rehabilitative training； Intelligence development； Psychomotor development

缺氧缺血性腦病（HIE）是由圍生期窒息導(dǎo)致的新生兒缺氧缺血性損害，不僅嚴(yán)重威脅新生兒生命安全，還是新生兒后期致殘的最常見原因之一。隨著近年HIE患兒的生存率提高，如何減輕患兒傷殘程度、優(yōu)化心理智力發(fā)育成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[1-2]。家長是HIE患兒接觸的最主要人群，也是康復(fù)訓(xùn)練的主要實施者，但是多數(shù)家長對于康復(fù)訓(xùn)練的意義、具體操作過程等缺乏科學(xué)認(rèn)知，導(dǎo)致具體訓(xùn)練過程中存在偏差。臨床專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)并輔助家長實施家庭康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為是優(yōu)化HIE患兒治療結(jié)局的可靠方式，但是目前對其研究多停留于理論層面[3]。本研究將家庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于四川省自貢市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的HIE患兒中，重點(diǎn)闡述該干預(yù)模式對患兒智力發(fā)育、心理運(yùn)動發(fā)育等方面的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取2012年12月～2014年12月在我院接受治療的HIE患兒80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2005年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②明確的圍生期缺氧史；③出生后12 h內(nèi)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括意識障礙、肌張力改變、驚厥、瞳孔改變等；④單胎；⑤患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腦部功能異常、眼耳疾病等先天性遺傳病；②低出生體重兒；③干預(yù)6個月內(nèi)死亡；④伴癲癇。

按照隨機(jī)數(shù)表法，將80例患兒分為觀察組及對照組，各40例。對照組男21例，女19例；出生體重2.91～3.84 kg，平均（3.17±0.49）kg；出生Apgar評分4～8分，平均（6.17±0.74）分；病情嚴(yán)重程度[5]：輕度11例，中度21例，重度8例。觀察組男22例，女18例；出生體重2.85～3.89 kg，平均（3.13±0.47）kg；出生Apgar評分4～7分，平均（6.52±0.71）分；病情嚴(yán)重程度：輕度12例，中度19例，重度9例。兩組患兒的性別、出生體重、出生Apgar評分、病情嚴(yán)重程度分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

對照組患兒接受臨床HIE常規(guī)護(hù)理，具體如下：住院期間告知患兒家屬出院注意事項，鼓勵家屬對患兒進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練等，出院后定期電話隨訪并囑患兒如期復(fù)診。

觀察組患兒在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加入家庭康復(fù)訓(xùn)練，參照《新生兒行為0-3歲教育》評估患兒的功能缺陷，由護(hù)理人員指導(dǎo)家長在家實施具體訓(xùn)練內(nèi)容。①家屬訓(xùn)練：告知患兒家屬加強(qiáng)親子交流對病情恢復(fù)的重要意義。采用宣傳手冊、PPT、電影、講座等多樣化的形式，使患兒家屬了解疾病發(fā)生原因、康復(fù)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化措施、注意事項等。②視覺刺激：在嬰兒床/車上掛顏色鮮艷的球，每日多次搖晃以吸引患兒注意力。③聽覺刺激：每日定時播放旋律悠揚(yáng)的柔和音樂，每次持續(xù)15～30 min，盡可能反復(fù)播放同一樂曲[6-8]。④前庭運(yùn)動刺激：鼓勵并輔助患兒旋轉(zhuǎn)、側(cè)滾、搖晃。⑤粗大運(yùn)動訓(xùn)練：患兒2～3月齡時進(jìn)行頭部訓(xùn)練，3～4月齡時進(jìn)行翻身訓(xùn)練，4～6月齡時進(jìn)行坐臥訓(xùn)練，6～8月齡時進(jìn)行爬行訓(xùn)練，9～12月齡時進(jìn)行站立行走訓(xùn)練，每日2次，每次持續(xù)30 min。⑥精細(xì)運(yùn)動訓(xùn)練：每日對患兒進(jìn)行手部按摩，采用不同質(zhì)地（光滑、粗糙、軟、硬）物品置于患兒掌心進(jìn)行刺激?；純焊┡P位時對其進(jìn)行抓物訓(xùn)練，每日2次[9-10]。⑦語言訓(xùn)練：鼓勵患兒進(jìn)行發(fā)音，并模仿動物的聲音。訓(xùn)練患兒用簡單的指示表達(dá)自己，借用各種仿音玩具對患兒進(jìn)行刺激，每日2次。⑧社會行為訓(xùn)練：用緩慢溫和的語氣與患兒進(jìn)行溝通交流，使患兒明白高興等情緒變化，訓(xùn)練患兒拍手、擁抱、親吻熟人等基本社交禮儀。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 智力發(fā)育評分 干預(yù)前、干預(yù)后12個月，采用Gesell發(fā)育診斷量表[11]對患兒進(jìn)行全方位智力發(fā)育檢查，具體包括適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、社會交往5個方面，分值越高表明發(fā)育情況越好。

1.3.2 心理運(yùn)動發(fā)育指數(shù) 干預(yù)前，干預(yù)后1、3、12個月，測定心理運(yùn)動發(fā)育指數(shù)（PDI）[12]，分值越高，表明發(fā)育情況越好。

1.3.3 腦功能指標(biāo) 干預(yù)前，干預(yù)后6、12個月，均抽取患兒外周靜脈血2 mL，采用放射免疫法檢測腦功能指標(biāo)中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）、髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)生長因子（NGF）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組智力發(fā)育比較

干預(yù)前兩組患兒的智力發(fā)育評分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)12個月后兩組患兒的Gesell發(fā)育診斷量表中適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、社會交往評分值均高于干預(yù)前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)12個月后，觀察組患兒的Gesell發(fā)育診斷量表中適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、社會交往評分值均高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組心理運(yùn)動發(fā)育指數(shù)比較

干預(yù)前兩組患兒的PDI水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后不同時間點(diǎn)，兩組患兒的PDI水平均高于干預(yù)前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后1、3、6、12個月，觀察組患兒的PDI水平均顯著高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后不同時間點(diǎn)心理運(yùn)動發(fā)育指數(shù)比較（分，x±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，*P < 0.05

2.3 兩組腦功能指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組患兒的血清腦功能指標(biāo)含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），干預(yù)后不同時間點(diǎn)兩組患兒的血清BDNF、NGF含量高于干預(yù)前，S100β、MBP含量低于干預(yù)前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)后6、12個月，觀察組患兒的血清腦功能指標(biāo)BDNF、NGF含量顯著高于對照組患兒，S100β、MBP含量顯著低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后腦功能指標(biāo)含量比較（μg/L，x±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，*P < 0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P < 0.05；BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；S100β：中樞神經(jīng)特異蛋白；MBP：髓鞘堿性蛋白；NGF：神經(jīng)生長因子

3 討論

研究顯示，我國每年新生兒窒息發(fā)生率為20%，其中1/3可發(fā)展至HIE，此類患兒存活后遠(yuǎn)期智力、軀體功能殘疾率極高，直接影響生存質(zhì)量。如何改善存活HIE患兒智力及軀體功能是目前兒科研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)，國外相關(guān)研究顯示嬰幼兒時期是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速的階段，在這一時期對患兒進(jìn)行干預(yù)有望提高其認(rèn)知、語言及社會交往能力[13]。早期干預(yù)是HIE患兒康復(fù)的關(guān)鍵，家庭作為HIE患兒生長及治療的主要環(huán)境，家屬肩負(fù)著患兒康復(fù)的主要責(zé)任，但是目前絕大多數(shù)HIE家屬對具體康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及實施標(biāo)準(zhǔn)缺乏了解，成為HIE患兒康復(fù)不理想的主要原因之一。梁娟等[14]初步探討了家庭康復(fù)訓(xùn)練在HIE患兒發(fā)育中的意義，證實早期家庭康復(fù)訓(xùn)練可以促使HIE患兒智力發(fā)育。本研究將家庭康復(fù)訓(xùn)練引入本院HIE患兒中，就該干預(yù)措施對患兒智力、心理運(yùn)動、神經(jīng)功能等方面的影響進(jìn)行具體闡述。

0～2歲嬰幼兒大腦處于高速發(fā)育階段，有研究報道HIE患兒接受早期智力開發(fā)后大腦發(fā)育程度可遠(yuǎn)超同齡患兒，證實早期智力開發(fā)的可行性。家庭康復(fù)訓(xùn)練中，在專業(yè)康復(fù)護(hù)理人員的指導(dǎo)下，實施視覺、聽覺、前庭運(yùn)動等感知刺激，促使大腦病變區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞代償性再生，有助于患兒智力功能的發(fā)育[15-18]。本次研究采用Gesell發(fā)育診斷量表評價患兒的智力發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒干預(yù)后適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、社會交往評分值均較高，說明家庭康復(fù)訓(xùn)練可優(yōu)化HIE患兒的智力功能，全方位促進(jìn)患兒的智力發(fā)育。在家庭康復(fù)訓(xùn)練中，將HIE患兒的運(yùn)動訓(xùn)練置于十分重要的地位。2歲以前小兒可塑性極強(qiáng)，早期動作訓(xùn)練包括粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、社會行為等，有利于腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重組及代償，減輕腦缺血缺氧性損傷帶來的運(yùn)動能力發(fā)育落后[19-20]。家庭康復(fù)訓(xùn)練中對HIE患兒實施早期運(yùn)動干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在不同干預(yù)時間點(diǎn)觀察組患兒的PDI值均較高，證實家庭康復(fù)訓(xùn)練在增強(qiáng)HIE患兒心理運(yùn)動能力方面的積極作用。

神經(jīng)功能損傷是HIE患兒智力發(fā)育遲緩、運(yùn)動能力發(fā)育滯后的原因之一，除了宏觀智力及運(yùn)動評分，血清中神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)含量的檢測也是評估HIE患兒病情的可靠手段[21]。BDNF的受體在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛表達(dá)，具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生存、增加突出可塑性等作用。高濃度的S100β具有神經(jīng)毒性，已經(jīng)有研究證實S100β濃度上升程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[22-23]。MBP生理狀態(tài)下存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中，在疾病狀態(tài)下可釋放進(jìn)入腦脊液及血液中，目前被認(rèn)為是判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞程度的可靠指標(biāo)[24]。NGF是研究最為透徹的神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子，具有神經(jīng)元營養(yǎng)、促突起生長的雙重生物學(xué)功能[25]。以上因子均與人體神經(jīng)功能密切相關(guān)，本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒干預(yù)12個月后血清BDNF、NGF含量較高，S100β、MBP含量較低，這是患兒智力發(fā)育及心理運(yùn)動發(fā)育提升的內(nèi)在原因，再次證實家庭康復(fù)訓(xùn)練可優(yōu)化HIE患兒的整體神經(jīng)功能。

綜上所述，家庭康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)HIE患兒的智力發(fā)育及心理運(yùn)動發(fā)育，改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后，值得在日后臨床實踐中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-08 本文編輯：程 銘）