伴有認(rèn)知功能障礙老年腦梗死患者的病灶部位分布特點(diǎn)研究

謝欣+白撫生+孫蜀寧+李志賢

[摘要] 目的 探究老年腦梗死患者病灶部位與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)關(guān)系。 方法 選擇2013年2月～2015年2月于遼寧省金秋醫(yī)院住院治療的老年腦梗死患者132例作為研究對象，采用核磁共振等影像學(xué)手段確定患者的病灶部位，并對患者采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）和簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評分，將其分為非功能障礙組（60例，MoCA評分≥26分，MMSE評分≥27分）和功能障礙組（72例，MoCA評分<26分，MMSE評分<27分），分析腦梗死患者病灶部位與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)關(guān)系。 結(jié)果 功能障礙組梗死部位發(fā)生于單側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的比例較非功能障礙組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；功能障礙組梗死部位發(fā)生于大腦前部、左側(cè)大腦半球、皮層的比例較非功能障礙組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；兩組梗死部位發(fā)生在內(nèi)囊的前、后肢的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 老年腦梗死患者病灶部位與認(rèn)知功能障礙存在一定的相關(guān)性。為促進(jìn)患者認(rèn)知功能的早日康復(fù)，提高其生活質(zhì)量，必須加強(qiáng)認(rèn)知功能障礙的早期診斷，并及時(shí)治療。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；認(rèn)知功能障礙；病灶部位

[中圖分類號] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0065-04

Research on the distributive characteristics of locations of brain lesions in elderly patients with cerebral infarction complicated by cognitive impairment

XIE Xin1 BAI Fusheng1 SUN Shuning1 LI Zhixian2

1.Department of Neurology， Jinqiu Hospital of Liaoning Province， Liaoning Province， Shenyang 100013， China；

2.Department of Radiology， Jinqiu Hospital of Liaoning Province， Liaoning Province， Shenyang 100013， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between the locations of brain lesions and cognitive impairment in elderly patients with cerebral infarction. Methods One hundred and thirty-two cases of elderly patients with cerebral infarction hospitalized in Jinqiu Hospital of Liaoning Province from February 2013 to February 2015 were selected as research objects， the locations of brain lesions were determined by magnetic resonance imaging and other imaging technologies， and the patients were graded by Montreal cognitive assessment （MoCA） of Chinese version and mini-mental state examination （MMSE）， they were divided into non-dysfunction group （60 cases， MoCA scores≥26 points， MMSE scores≥27 points） and dysfunction group （72 cases， MoCA scores<26 points， MMSE scores<27 points）， the correlation between locations of brain lesions and cognitive impairment in elderly patients with cerebral infarction was analyzed. Results The percentage of locations of infarction in arterial blood supply area of one side of brain in dysfunction group was higher than that of non-dysfunction group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the percentages of locations of infarction in front of the brain， left cerebral hemisphere， cortex in dysfunction group were higher than those of non-dysfunction group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）； the difference of locations of infarction in anterior limb and posterior limb of endocyst between the two groups was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion There is a certain correlation between the locations of brain lesions and cognitive impairment in elderly patients with cerebral infarction. It is necessary to strengthen the early diagnosis of cognitive impairment and to treat timely， so as to promote the early rehabilitation of cognitive function and improve the quality of life.

[Key words] Cerebral infarction； Cognitive impairment； Locations of brain lesions

目前研究表明，腦梗死患者并發(fā)的神經(jīng)心理障礙中以認(rèn)知功能障礙最為多見[1]，認(rèn)知障礙指與思維判斷、記憶學(xué)習(xí)有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重記憶、學(xué)習(xí)功能障礙，同時(shí)伴有失認(rèn)或失用或失行或失語等改變的病理過程[2]。認(rèn)知功能障礙一方面導(dǎo)致腦梗死患者神經(jīng)功能部分缺失及損害，另一方面可降低患者的社會(huì)適應(yīng)能力。因此，認(rèn)知功能障礙成為影響患者康復(fù)的重要因素之一。目前，認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有相關(guān)研究表明，引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素可導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生，由此可見，腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的早期診斷對提高患者生活質(zhì)量有著積極的意義。為探究病灶部位與認(rèn)知功能障礙在老年腦梗死患者的相關(guān)聯(lián)系，具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2015年2月于遼寧省金秋醫(yī)院住院治療的老年腦梗死患者132例，對患者采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[3]和簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行評分，并根據(jù)評分將其分為非功能障礙組（60例，MoCA評分≥26分，MMSE評分≥27分）和功能障礙組（72例，MoCA評分<26分，MMSE評分<27分）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)第4屆全國腦血管病會(huì)議修訂）[4]；②已確診為腦梗死（通過頭顱MRI示顱內(nèi)非關(guān)鍵部位梗死灶≥2個(gè)）；③無言語、聽力、視野障礙，理解力正常，能夠全程配合檢查，且患者或其家屬已簽署知情同意書等相關(guān)文件；④生命體征平穩(wěn)，年齡不小于60歲，無認(rèn)知功能障礙病史；⑤無嚴(yán)重的慢阻肺、冠心病、精神失常、骨關(guān)節(jié)病、肝腎功能不全等不適于入組的疾病；⑥功能障礙組患者存在一種或多種以下癥狀：記憶障礙、思維障礙、定向力障礙、注意力障礙、計(jì)算能力和語言功能障礙、視空間覺障礙，非功能障礙組患者不存在以上功能障礙，或僅有頭暈、頭痛等相關(guān)癥狀。兩組患者年齡、性別、文化程度、顱內(nèi)非關(guān)鍵部位梗死灶數(shù)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 采用頭顱MRI進(jìn)行影像學(xué)檢查，主要檢查內(nèi)容為兩組腦梗死患者的病灶個(gè)數(shù)以及腦神經(jīng)功能損害部位。

1.2.2 MoCA評估量表和MMSE量表 使患者處于意識清晰（神志清楚，完全配合檢查）的狀態(tài)下，處于無干擾的安靜環(huán)境中，由神經(jīng)心理檢測師對所有患者進(jìn)行MoCA評分和MMSE量表評分，MoCA評分共7個(gè)項(xiàng)目，包括執(zhí)行功能、注意與集中、語言、計(jì)算和定向力、記憶、抽象思維、視空間技能[5]，所有項(xiàng)目均一次完成，總分為30分，若總分≥26分為正常；若總分<26分，則存在認(rèn)知功能障礙[6]。MMSE量表同樣有7個(gè)項(xiàng)目，包括即刻記憶、延遲記憶、語言、時(shí)間定向力、計(jì)算力及注意力、地點(diǎn)定向力、視空間，總分為30分，若總分≥27分為正常；若總分<27分，則存在認(rèn)知功能障礙[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年腦梗死患者腦梗死供血區(qū)部位比較

非功能障礙組有20例梗死發(fā)生在大腦后動(dòng)脈供血區(qū)（枕葉、顳葉底部，丘腦、腦干、膝狀體、海馬），25例梗死發(fā)生于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（額葉、頂葉、顳葉前部的絕大部分半球突面皮層結(jié)構(gòu)和深部腦白質(zhì)，基底節(jié)、尾狀核和內(nèi)囊），其他部位15例。兩組腦梗死供血區(qū)部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.740，P = 0.030<0.05）。見表2。

2.2 兩組老年腦梗死患者腦梗死解剖學(xué)部位比較

功能障礙組與非功能障礙組相比，其梗死部位發(fā)生于大腦前部（額葉）、左側(cè)大腦半球（左側(cè)大腦半球任一區(qū)域）、皮層（全腦大腦皮質(zhì)）的比例明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；兩組梗死部位發(fā)生在內(nèi)囊前、后肢的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，大部分腦梗死患者都合并有認(rèn)知功能障礙，但其程度有輕有重[7]。因此，加強(qiáng)腦梗死的早期診斷，以便及早防治神經(jīng)認(rèn)知功能的損害勢在必行。通過對認(rèn)知功能損害的早期干預(yù)，能很大程度防止或延緩腦梗死的發(fā)展[8-9]。目前相關(guān)研究對腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚不明確[10]，學(xué)術(shù)界目前存在多種解釋，曾有相關(guān)報(bào)道稱[11]，認(rèn)知功能障礙是由于腦梗死使大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的聯(lián)系神經(jīng)傳導(dǎo)受阻造成的。有學(xué)者認(rèn)為，患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生原因?yàn)槟X梗死后腦組織血液灌注量減少，使神經(jīng)元的興奮性降低，進(jìn)而降低腦代謝率[12]。還有研究表明腦梗死患者的認(rèn)知功能下降是因?yàn)槟X梗死使大腦部分區(qū)域缺血，導(dǎo)致神經(jīng)元缺血缺氧[13]。另外，還有其他學(xué)者表明認(rèn)知功能產(chǎn)生抑制是因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的[14]。近年來，相關(guān)研究表明引起認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵因素是腦梗死的部位及病灶數(shù)量等，并且患者的年齡是導(dǎo)致腦梗死后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要因素之一[14-15]。

本研究的受試者是年齡大于60歲的老年腦梗死患者，結(jié)果表明伴有認(rèn)知功能障礙的腦梗死患者其病灶具有一定的分布特點(diǎn)，腦梗死患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙概率較高的梗死部位是大腦前部以及左半球。由于5羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元以及去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元發(fā)出的腦皮質(zhì)纖維的排列順序是從后至前的，因此，大腦前部以及左半球的梗死更容易累及上述兩種神經(jīng)元[16-17]。既往有相關(guān)研究顯示，大腦中較為高級的神經(jīng)活動(dòng)如學(xué)習(xí)功能、認(rèn)知情感功能均由大腦皮層負(fù)責(zé)[18]，因此，若腦梗死部位發(fā)生在大腦半球皮層，患者合并認(rèn)知功能障礙的概率將增高。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)生于不同大腦動(dòng)脈供血的區(qū)域，其患者合并認(rèn)知功能障礙的概率也存在一定程度的差別，如腦梗死發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)者，其合并認(rèn)知功能障礙的概率較大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的增高（均P < 0.05）。其原因可能是大腦中動(dòng)脈供血區(qū)分布的內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈中央支以及皮質(zhì)支，供應(yīng)著與認(rèn)知功能密切相關(guān)的部位，如丘腦前核外側(cè)核、尾狀核、殼核、殼核前部蒼白球、內(nèi)囊后肢前3/5、外囊和內(nèi)囊膝部等[19-20]。

綜上所述，本研究以老年患者為主要研究對象，考慮到老年患者梗死后容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，在對老年腦梗死患者進(jìn)行的診治過程中，尤其是對大腦半球中動(dòng)脈供血區(qū)、左側(cè)大腦半球以及大腦半球前部梗死的患者，應(yīng)該及時(shí)采用MoCA量表和MMSE量表對患者進(jìn)行評估，及早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，及時(shí)治療，延緩認(rèn)知功能障礙進(jìn)展，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 雷奕祺，吳朝暉，韓志遠(yuǎn)，等.老年腔隙性腦梗死患者輕度血管性認(rèn)知功能障礙分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（4）：765-767.

[2] Tan XL，Xue YQ，Ma T，et al. Partial eNOS deficiency causes spontaneous thrombotic cerebral infarction，amyloid angiopathy and cognitive impairment [J]. Mol Neurodegener，2015，10（1）：1-14.

[3] Ehlers MR，López Herrero C，Kastrup A，et al. The P300 in middle cerebral artery strokes or hemorrhages：outcome predictions and source localization [J]. Clin Neurophysiol，2015，126（8）：1532-1538.

[4] 任海燕，陳旭.腦微出血與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（3）：280-283.

[5] Zhou KG，Min L，Tao WU，et al. Relationship between cognitive impairment and cerebrovascular stenosis in patients with subcortical infarction [J]. Academic Journal of Second Military Medical University，2015，36（7）：727-733.

[6] 李娟.腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的TGFβ/Smad信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與機(jī)制[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（17）：21-23，27.

[7] Ramakrishnan NK，Marosi K，Nyakas CJ，et al. Altered sigma-1 receptor expression in two animal models of cognitive impairment [J]. Mol Imaging Biol，2015，17（2）：231-238.

[8] 楊璇，穆蘭，林青，等.腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的評估與干預(yù)[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17（5）：537-539.

[9] Lan LF，Lu Z，Xian Y，et al. Peroxisome proliferator-activated receptor-γ agonist pioglitazone ameliorates white matter lesion and cognitive impairment in hypertensive rats [J]. CNS Neurosci Ther，2015，21（5）：410-416.

[10] 吳杰賢，余周偉，馮慧宇，等.糖尿病合并腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的影響因素[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（22）：3502-3505.

[11] Samim M，Hendrikse J，van der Worp HB，et al. Silent ischemic brain lesions after transcatheter aortic valve replacement：lesion distribution and predictors [J]. Clin Res Cardiol，2015，104（5）：430-438.

[12] 劉懷翔，談曉牧，劉建國，等.蛋氨酸負(fù)荷試驗(yàn)對判斷腦梗死后輕度血管性認(rèn)知功能障礙的價(jià)值[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（10）：1084-1087.

[13] Calabrò RS，Bramanti P，Baglieri A，et al. Functional cortical and cerebellar reorganization in a case of moyamoya disease [J]. Innov Clin Neurosci，2015，12（1/2）：24-28.

[14] Yoshikawa Y，Kitayama J，Ishikawa H，et al. Fulminant bilateral cerebral infarction caused by paradoxical embolism in a patient with protein S Ala525Valsubstitution [J]. Eur J Neurol & J Clin Neurosci，2015，3（3）：105-107.

[15] 彭慕立，蘇赤，肖彧，等.腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的炎癥反應(yīng)參與機(jī)制研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21（6）：742-744.

[16] Kuceyeski A，Navi BB，Kamel H，et al. Exploring the brains structural connectome：a quantitative stroke lesion-dysfunction mapping study [J]. Hum Brain Mapp，2015， 36（6）：2147-2160.

[17] Rodríguez García PL，Rodríguez GD. Diagnosis of vascular cognitive impairment and its main categories [J]. Neurología，2015，30（4）：223-239.

[18] Ehlers MR，LópezHerrero C，Kastrup A，et al. The P300 in middle cerebral artery strokes or hemorrhages：outcome predictions and source localization [J]. Clin Neurophysiol，2015，126（8）：1532-1538.

[19] King AA，Strouse JJ，Rodeghier MJ，et al. Parent education and biologic factors influence on cognition in sickle cell anemia [J]. Am J Hematol，2014，89（2）：162-167.

[20] Cardenas VA，Reed B，Chao LL，et al. Associations among vascular risk factors，carotid atherosclerosis，and cortical volume and thickness in older adults [J]. Stroke，2012，43（11）：2865-2870.

（收稿日期：2016-07-27 本文編輯：張瑜杰）