國內婦產科臨床藥學工作現(xiàn)狀與分析

杜婧+劉洋++馮梅梅+++賀克+++顧麗亞++張娜

[摘要] 臨床藥學是以患者為研究中心，以提供安全有效的藥物治療為目的的學科，藥師在臨床科室合理用藥方面發(fā)揮了重要作用。本文檢索了臨床藥師在婦產專業(yè)開展藥學監(jiān)護、藥學會診、用藥干預、圍術期評價、用藥咨詢、中成藥處方審核等工作的文獻報道，結合自身工作經(jīng)驗分析婦產專業(yè)臨床藥學工作的模式和創(chuàng)新，為開展婦產專業(yè)臨床藥學具體工作提供思路。

[關鍵詞] 臨床藥學；婦產科；藥學監(jiān)護；藥學會診；用藥分析及干預；專業(yè)化

[中圖分類號] R984 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0044-06

Present situation and analysis of domestic obstetrics and gynecology clinical pharmacy work

DU Jing1 LIU Yang2 FENG Meimei2 HE Ke2 GU Liya2 ZHANG Na2

1.Department of Clinical Pharmacy， the Fifth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050021， China； 2.Department of Clinical Pharmacy， the Fourth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China

[Abstract] Clinical pharmacy is a subject which takes patients as research centers and provides safe and effective drug treatment. Pharmacists play an important role in rational drug use in clinical departments. In this paper， the retrieval of clinical pharmacists in obstetrics and gynecology professional pharmaceutical care， pharmaceutical consultation and drug intervention， to carry out the evaluation， perioperative medication consultation， prescription medicine audit work reported in the literature， combined with their own work experience and professional analysis of clinical pharmacy work mode and innovation， to provide ideas for the development of obstetrics and gynecology professional clinical pharmacy work.

[Key words] Clinical pharmacy； gynecology and obstetrics； Pharmaceutical care； Pharmaceutical consultation； Medication analysis and intervention； Specialization

婦產科是臨床醫(yī)學四大學科之一，主要研究女性生殖器官疾病的病因、病理、診斷及防治，妊娠、分娩的生理和病理變化，生殖內分泌，計劃生育及婦女保健等。婦科疾病特指女性生殖系統(tǒng)所患的疾病，大多涉及藥物治療；懷孕期間藥物在體內動力學發(fā)生改變，分布、吸收、代謝和排泄均會有所不同，有些藥物有毒性和致畸性，易造成流產或畸形，不適宜懷孕婦女應用；哺乳期間部分藥物可通過乳汁并對嬰兒產生影響。孕婦和哺乳期婦女用藥關系到母體及胎兒的安全，屬于特殊人群用藥。婦產科臨床藥師應掌握患者的上述特點，根據(jù)藥學專業(yè)知識權衡利弊，協(xié)助醫(yī)師合理選擇安全、有效、經(jīng)濟的藥物。本文通過分析歸納近年來國內有代表性的婦、產科臨床藥學文獻，探討婦產科臨床藥學工作開展思路。

1 藥學監(jiān)護

藥學監(jiān)護，是以患者為中心的藥學服務，參與用藥方案的實施和調整，指導合理用藥，使藥物治療過程安全、有效、經(jīng)濟。孕產期患者與婦科腫瘤患者均是婦產科臨床藥師重點監(jiān)護對象。

1.1 孕產期感染的監(jiān)護

孕期和哺乳期是婦女生理上的特殊時期，發(fā)生感染時，應參考抗菌藥物的危險性分類等級，考慮藥物對患者及胎兒、乳兒的影響，結合病原菌種類及敏感程度等多方面因素選擇藥物。危重情況應充分權衡利弊后決定是否使用，并根據(jù)病情隨時調整用量，及時停藥，哺乳期婦女可暫停哺乳。

寧穎等[1]參與了1例前置胎盤剖宮產術后感染超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌株患者的治療，避免了初期氨芐西林/舒巴坦與替硝唑、美羅培南的重復用藥。在后期子宮切除后采用時間攻擊差療法，先給予磷霉素破壞細菌細胞壁的合成，再給予萬古霉素，使萬古霉素能更有效發(fā)揮抗菌作用。呋喃妥因尿中的濃度較高，對泌尿系統(tǒng)敏感菌有良好作用，對孕中期胎兒的影響較?。ㄈ焉镌缰衅趯儆贐級）。李碧峰等[2]選用了對MRSA敏感，尿中濃度較高的呋喃妥因片抗感染，停用有液體潴留作用的山莨菪堿片和利托君片，解決了妊娠中期患者因尿路MRSA感染導致尿滯留的問題。

閆成等[3]對產后腦靜脈竇血栓合并顱內感染的患者實施了藥學監(jiān)護，選用能通過血腦屏障的頭孢曲松，并及時改用美羅培南覆蓋可能上行顱內的厭氧菌，使感染癥狀得到改善。

鄧燕[4]詳細評估了哮喘孕婦妊娠周期、哮喘史及過敏史，分析其存在感染體征，哮喘發(fā)作可能是感染誘發(fā)所致，因此治療的重點應包括控制感染。并根據(jù)革蘭陽性菌感染檢查結果，聯(lián)用頭孢噻肟、阿奇霉素抗感染，最終使孕婦妊娠未受影響的情況下哮喘癥狀得到了改善。

心臟機械瓣膜置換術后需終生抗凝治療，妊娠期間以及圍術期血液呈高凝狀態(tài)，更易形成血栓。吳桔等[5]參與的心臟機械瓣膜置換術后早孕患者人工流產術的治療，通過調整華法林和低分子肝素劑量，及選擇對華法林影響小的頭孢曲松抗感染，既避免了術后長時間出血而導致宮腔感染等不良事件，又不至產生血栓的嚴重并發(fā)癥。

1.2 妊娠期常見疾病的監(jiān)護

妊娠期間孕婦往往合并其他基礎疾病，或由于妊娠導致相關疾病并發(fā)。臨床藥師需要權衡利弊，兼顧妊娠期安全和其他疾病的治療。

1.2.1 妊娠劇吐 妊娠初期常伴有惡心、嘔吐等早孕反應，反應嚴重者稱為妊娠劇吐。妊娠劇吐可引起水、電解質、營養(yǎng)失衡，影響胎兒發(fā)育，嚴重者需終止妊娠。湯晟凌等[6]根據(jù)劇吐孕婦每天不同的臨床癥狀以及各項檢測結果在醫(yī)院靜脈配置中心調配個體化的腸外營養(yǎng)配方，避免孕婦的營養(yǎng)缺失。

1.2.2甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”） 甲亢為妊娠期常見的內分泌疾病。未控制可使妊娠婦女流產、早產、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生率提高，早產兒、胎兒生長遲緩等的危險性提高。張立平等[7]報道了臨床藥師監(jiān)護雙胎妊娠24周合并甲亢性心肌病、心衰、甲亢、甲亢危象前期患者的情況，藥師分析患者若維持妊娠，應及早使甲狀腺功能恢復正常。建議妊娠期合并甲亢患者首選丙硫氧嘧啶最小有效劑量治療。通過臨床藥師對治療方案的調整，達到了預期治療效果。

1.2.3 糖尿病 妊娠期糖尿?。℅DM）可增加新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖等風險，應進行早期、綜合、個體化治療。GDM患者若通過飲食調節(jié)血糖仍不達標，應首選胰島素治療。徐婷婷等[8]根據(jù)檢測指標和患者情況，及時調整GDM患者的胰島素使用劑量，使患者血糖下降平穩(wěn)并接近理想值。葡萄糖是胎兒在宮內生長發(fā)育的主要能源物質，妊娠早期孕婦對其需要量增加，易發(fā)生低血糖。妊娠中后期胰島素抵抗激素分泌增多，所需胰島素劑量會增加。吳萍等[9]對孕中期1型糖尿病患者進行了用藥監(jiān)護，建議行持續(xù)性胰島素皮下輸注治療，提醒臨床孕中期患者體內激素水平的變化，應增加胰島素劑量并加強血糖監(jiān)測，據(jù)監(jiān)測結果及時調整胰島素劑量后，收到很好的效果。GDM脂代謝紊亂缺少有效的治療，常見調脂藥物他汀類、貝特類、煙酸等為妊娠期禁用，妊娠推薦等級B的膽酸螯合劑單獨使用效果有限。對某妊娠糖尿病脂代謝紊亂患者[10]，臨床藥師建議采用控制飲食和胰島素強化治療方案控制血糖，同時密切監(jiān)測血脂水平，暫不采取調脂治療，病情得到有效控制。高婧等[11]參與了1例妊娠期糖尿病雙胎先兆早產患者的治療，在嚴密監(jiān)測血糖、酮癥酸中毒等不良反應情況下謹慎使用利托君保胎，期間出現(xiàn)血糖升高后適量使用胰島素，使胎兒從28周+4 d 保胎至35周+4 d。

1.2.4 妊娠高血壓綜合征（簡稱“妊高征”） 妊娠20周以后發(fā)生的高血壓、蛋白尿、水腫，嚴重時出現(xiàn)抽搐和昏迷者，稱為妊高征。重度妊高征又分為先兆子癇及子癇。任小平等[12]對重度子癇前期患者剖宮產手術前后用藥實施監(jiān)護，用輸液泵控制解痙藥硫酸鎂輸注速度，減少因輸注過快引發(fā)的不良反應；提醒患者降壓藥硝苯地平妊娠安全性分級為C級，使用期間應暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁。

1.3 婦科腫瘤的監(jiān)護

臨床藥師應幫助婦科腫瘤患者克服對化療的恐懼心理，提高依從性[13]。

卵巢早衰為卵巢惡性腫瘤化療常見遠期并發(fā)癥之一。李軍云等[14]對卵巢惡性腫瘤保留生育能力術后需輔以化療的2例未成年患者提供了卵巢功能保護藥醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，并開展了以用藥教育為主的藥學監(jiān)護，得到患者及家屬理解和配合，在治療腫瘤的同時更好地保留了生育能力。

劉璐璐等[15]對高齡卵巢癌合并腸梗阻的患者制定了多西他賽聯(lián)合卡鉑的化療方案，同時應用醋酸奧曲肽和芬太尼貼劑對癥支持治療。針對患者治療過程中產生的肝功損害，在排除了膽道阻塞可能后，停用能導致肝損傷的脂肪乳劑，并給予還原型谷胱甘肽等加強護肝治療，獲得了良好效果。

王麗等[16]結合檢查結果對上皮性卵巢癌化療患者開展全程藥事服務，患者化療方案為多西他賽及洛鉑，劑量選擇上考慮高齡，給予低限劑量多西他賽化療，溶媒選擇上洛鉑與氯化鈉配伍禁忌，選擇5%葡萄糖溶液為溶媒，血糖監(jiān)測上針對患者可能為化療引起的血糖一過性升高，建議行三餐后血糖監(jiān)測，并在葡萄糖溶液中加入4 U胰島素進行治療，提高臨床用藥的安全性及有效性。

1.4 特殊用藥監(jiān)護

硫酸鎂注射液妊娠期安全性分級為B級，是抑制宮縮、子癇解痙的常用藥物。因其有效治療濃度窗較窄，又屬于高危藥品，在使用過程中需要嚴密監(jiān)測。顧寅明等[17]報道臨床藥師通過參與產科硫酸鎂用藥，建立硫酸鎂靜滴監(jiān)護流程及滴速劑量換算表，通過對使用硫酸鎂的孕產婦進行用藥教育，監(jiān)測血鎂濃度，預防藥物不良反應，獲得了較好的效果。

2 藥學會診

臨床科室在復雜病情時常會邀請臨床藥學人員會診，幫助解決抗生素合理使用等問題，部分醫(yī)院規(guī)定危重患者全院會診必須有臨床藥師參加。臨床藥師在涉及婦產科患者時應注意考慮孕期及哺乳期的特殊要求，謹慎提出合理用藥建議。

婦科感染常伴有厭氧菌感染，容易被忽視或重復覆蓋。某患者行子宮下段剖宮產術后產褥感染，許銀燕等[18]藥師分析進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性菌，且涉及陰道的婦產科手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋。臨床采納藥師建議改用硫酸依替米星聯(lián)合甲硝唑覆蓋陰性菌和厭氧菌治療3 d后好轉。

病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、患者臨床現(xiàn)的特點、細菌培養(yǎng)陽性的結果綜合分析，不能簡單地按其藥敏測定結果隨便用藥。許銀燕等[18]監(jiān)護了1例細菌多次培養(yǎng)均為卡他莫拉菌的婦科患者，分析可能為污染菌或正常菌群，建議停用抗生素，患者體征逐漸恢復正常。

單純依賴藥敏報告而不考慮藥物本身的特點選擇抗生素可能導致治療失敗甚至多重耐藥菌的產生，增加后期治療難度。王姝等[19]會診了1例盆腔膿腫患者，膿液培養(yǎng)結果為大腸埃希菌產ESBL，對丁胺卡那霉素、亞胺培南西司他丁敏感。根據(jù)培養(yǎng)結果，用丁胺卡那霉素抗感染治療。換藥后患者開始發(fā)熱，第2天加用亞胺培南西司他丁1 g，2 次/d。使用2 d后患者仍持續(xù)發(fā)熱，最高可達39℃。丁胺卡那霉素臨床應用時大多與β-內酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)合應用，亞胺培南西司他丁屬于時間依賴型抗生素，半衰期約為1 h，每日劑量多次給藥方可使藥物在體內保持平穩(wěn)的血藥濃度。提高亞胺培南西司他丁療效，需每日4次給藥。調整后患者體溫很快下降。

經(jīng)驗性用藥在療效不佳時應考慮耐藥可能。劉家平等[20]會診剖宮產術后子宮感染的患者，左氧氟沙星聯(lián)合頭孢地嗪抗感染1周感染未控制。分析子宮感染的致病菌多為大腸埃希菌等陰性桿菌，左氧氟沙星效果不佳可能與耐藥率高有關，調整方案為頭孢地嗪聯(lián)合阿米卡星治療有效。

抗感染治療還需要注意不同治療階段的不同需求。張忠元等[21]對宮腔感染發(fā)熱的患者，在感染病灶（殘留胎盤）未得到有效清除的情況下針對產ESBL（+）的大腸埃希菌選擇頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉預防感染的進一步發(fā)展，會診后每日最高體溫較之前明顯下降。避免選藥級別過高，一旦控制不住，無藥可用的情況，為患者手術期間抗感染治療建立了良好基礎。

3 用藥干預

為促進臨床合理用藥，很多醫(yī)院實施藥學干預制度。重點關注抗生素、生物制品、抗腫瘤藥、中藥針劑及輸液劑、營養(yǎng)輔助藥、貴重及特殊用藥等，在婦科及產科均有涉及。藥學干預具有主動性，對臨床合理用藥有積極意義，可以通過對比干預前后情況，驗證藥學干預的有利影響。

寧俊紅等[22]利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，隨機抽取兩年間每月產科出院患者病歷各15份，分析每月所應用抗菌藥物的合理性，結果顯示干預后，產科抗菌藥物總使用金額和人均費用均大幅下降，抗菌藥物DDDs、AUD也有所下降。

潘玉艷等[23]采取回顧性分析方法，對某院一年婦科腫瘤切除術后全營養(yǎng)混合液處方計算單張?zhí)幏降奶侵?、熱氮比?個指標，評價處方的合理性，通過干預提高靜脈營養(yǎng)用藥治療的有效性和經(jīng)濟性。

4 圍術期用藥評價

婦產科圍術期普遍存在抗菌藥物預防性應用率較高、用藥時間過長、聯(lián)合用藥不合理的現(xiàn)象，圍術期預防使用抗菌藥物，可有效降低術后感染發(fā)生率、縮短患者住院時間[24]。臨床藥師應積極開展手術期抗生素用藥評價工作，保證合理用藥。

臨床藥師[25]收集其參與手術的病歷，對比分析用藥合理性。發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與剖宮產圍術期預防用抗菌藥物使用后，其選藥、用藥時機、用法、劑量、用藥方式趨于合理，用藥時間大幅縮短。

龐曉軍等[26]通過對比哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素方案和頭孢西丁聯(lián)合多西環(huán)素方案治療剖宮產術后嚴重感染的效果，認為臨床藥師根據(jù)病原菌流行病學資料和耐藥模式以及病情選擇治療藥物可提高剖宮產術后嚴重感染的治療成功率。

5 用藥咨詢

用藥咨詢是臨床藥師參與全程化藥學服務的重要環(huán)節(jié)，對臨床合理用藥具有關鍵性的作用，對保證合理用藥有重要意義。

5.1 醫(yī)師用藥咨詢

乙型肝炎大三陽患者剖宮產術后，醫(yī)師向藥師反映新生兒接種乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）的劑量存在爭議[27]。藥師建議：HBIg與乙肝疫苗聯(lián)合阻斷，有效率明顯高于單用乙肝疫苗。尚無有力證據(jù)支持接種HBIg 200 U保護效果更好，綜合成本效益考慮，我國推薦的是100 U，人乙型肝炎免疫球蛋白說明書中也明確表明，新生兒母嬰阻斷劑量為100 U，故建議使用100 U。告知醫(yī)師增加劑量不一定增加阻斷有效率，可由患者自主選擇劑量。某產婦足月順產后診斷為部分胎盤植入，采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮片治療，醫(yī)生咨詢臨床藥師停藥多久后可哺乳[28]。臨床藥師查閱文獻表明，甲氨蝶呤可進入乳汁新生兒吸收后可能引起骨髓抑制，肝腎功能及胃腸道損害。靜脈給甲氨蝶呤，血漿中的分布相半衰期、消除相半衰期和終末相半衰期分別1、2～3 h和8～10 h。停藥后藥物需經(jīng)5個半衰期，血液中藥物方可基本消除，故建議患者治療期間停止哺乳，每日排空乳汁6～8次保持泌乳，待停藥后10 d恢復哺乳。

5.2 患者用藥咨詢

某剖宮產后患者因奶水較少，想通過喝醪糟的方法發(fā)奶，問臨床藥師是否可行[27]。該患者剖宮產后預防用藥頭孢西丁和奧硝唑均可與醪糟中的乙醇發(fā)生相互作用，導致雙硫侖樣反應，建議停用藥物3 d再食用；某患者妊娠52 d，先兆流產，醫(yī)生開具黃體酮膠囊。2周后復查孕酮值幾乎沒有升高，詢問得知患者曾患慢性腎炎，孕前腎功檢查有尿蛋白+，其余正常，擔心對腎功能有影響沒有服用黃體酮，故咨詢臨床藥師黃體酮對腎功能的影響[29]。臨床藥師分析黃體酮為腎功能不全患者禁用，而患者腎功能基本正常，不符合腎功能不全的診斷標準，故可以使用，在服用同時每周進行一次腎功能監(jiān)測，隨時調整劑量。

6 中藥處方審核

中藥在婦產科亦有較多應用，但部分中藥屬于孕期禁用。由于研究較少，數(shù)據(jù)不全，臨床存在用藥安全隱患。醫(yī)師給風熱感冒癥狀的孕婦開具正柴胡顆粒，念慈庵枇杷止咳糖漿[30]，藥師查閱資料正柴胡顆粒為孕婦禁用，且用于感冒初起屬風寒者，而患者為風熱感冒癥狀，建議使用板藍根顆粒；念慈庵枇杷止咳糖漿配方中含半夏，古書記載有消癰腫，墮胎的作用，孕婦忌之。而患者有先兆流產癥狀，不宜使用。

針對孕產婦中藥處方可能存在的上述問題，臨床藥師[31]收集醫(yī)院婦產科醫(yī)師針對妊娠疾病所開中藥處方，用Excel對疾病與孕期的關系、常見疾病類別、常用藥物進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)使用中藥的疾病主要有婦科炎癥、上感、貧血、皮膚瘙癢等。臨床上使用中成藥的比例明顯高于煎劑，大部分口服成藥的說明書上均無孕婦使用的相關事項。

孕期服用中藥應注意包裝上的“孕婦慎用、忌用、禁用”等字樣。如未注明，臨床藥師應根據(jù)組方藥味排查，對資料不全、尚不明確的盡量避免服用。

7 婦產科臨床藥學工作思路和方法探討

隨著臨床藥學工作的不斷實踐積累，臨床藥師總結實踐經(jīng)驗，在婦產科領域形成了新的工作思路和方法。

7.1 制定特殊人群用藥手冊

隨著醫(yī)藥理論的不斷發(fā)展，部分藥品的妊娠期、哺乳期用藥禁忌發(fā)生了改變，毛瑛瑛等[32]藥師重新整理并制定了妊娠期、哺乳期人群用藥手冊，分發(fā)至各臨床科室，在查房過程中若發(fā)現(xiàn)存在妊娠或哺乳患者不合理用藥問題立即與醫(yī)生進行溝通，降低用藥風險。

7.2 跟據(jù)藥物半衰期及藥動學確定停藥哺乳時間表

藥師參與臨床治療后，建議醫(yī)生根據(jù)各種藥物不同的半衰期及藥代動力學特點，來制定患者停藥后開始哺乳的時間[32]。醫(yī)師采納建議并與藥師共同總結，對醫(yī)院哺乳期禁用藥物的開始哺乳時間進行了規(guī)范。

7.3 創(chuàng)新工作模式

龐艷玉等[33]通過在婦產科病區(qū)進行臨床藥學查房實踐，總結臨床藥師藥學查房的方式和經(jīng)驗，提出要重點關注中西醫(yī)結合病房、產科高危病房等病區(qū)和婦科合并復雜內科疾病等患者。形成了更有效的查房方式；唐紅波等[34]通過調查問卷調研了產科臨床工作人員對藥學服務的了解和期望，明確了藥學服務路徑建立的目標以及藥學服務的工作形式和內容，為建立醫(yī)院產科藥學服務路徑提供依據(jù)。

7.4 設立?？朴盟幾稍冮T診

韓曉娟等[35]通過調查婦科內分泌癥患者性激素類藥物用藥錯誤情況，指出漏服、擔心或出現(xiàn)藥物不良反應、醫(yī)生對用藥交代不詳細等原因。臨床藥師分析婦科內分泌癥大部分藥物受激素分泌影響而呈現(xiàn)出特殊的用藥規(guī)律，提出了藥學咨詢和患者教育?？苹乃悸罚涣钟裣傻萚36]綜合研究孕婦服用藥物劑量、用藥時間、遺傳因素、孕期保健和潛在疾病等多方面因素，肯定了開展“妊娠期用藥風險評估與溝通藥師門診”的必要性。

7.5 靜脈配置中心數(shù)據(jù)分析

孫凱等[37]通過統(tǒng)計和分析醫(yī)院婦產科靜脈用藥醫(yī)囑審核中常見的不合理用藥問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑溶媒選擇不合理占比最高，且主要集中在鉑類抗腫瘤藥物，為臨床藥學藥物干預找到切入點。

8 小結

婦產科是臨床醫(yī)學的重要學科，相關臨床藥學工作也應得到重視[38-40]。臨床藥師要考慮婦科患者個體訴求，幫助重癥如惡性腫瘤患者克服心理障礙，提高用藥依從性。要考慮孕期和哺乳期婦女的特殊性，根據(jù)藥物的危險性分類等級，考慮藥物對婦、兒的影響，結合檢查、臨床效果等多方面因素選擇和調整藥物，兼顧有效與安全。臨床藥師想做好上述工作，須具備較豐富的專業(yè)知識，將醫(yī)藥理論、檢查結果、臨床經(jīng)驗和患者感受結合起來，靈活應用；也應有較好的交流溝通能力，與醫(yī)護團結協(xié)作并理解患者感受；還要善于總結，不斷探索新的工作模式和方法，才能做好此項工作。

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（收稿日期：2016-09-04 本文編輯：王紅雙）