商業(yè)保險參與新農合的必要性分析

摘要結合政府主導下的新農合運行中存在的籌資成本及管理成本機制不健全、保障機制不健全、政府監(jiān)管不到位等問題，分析了國內外商業(yè)保險機構參與新農合的實例，得出商業(yè)保險機構的參與對新農合政策的有效實施有著正相關作用，即商業(yè)保險參與新農合存在一定的必要性，由此從政府、企業(yè)及農民自身角度出發(fā)提出商業(yè)保險參與新農合的對策建議。

關鍵詞商業(yè)保險；新型農村合作醫(yī)療；必要性

中圖分類號S-9文獻標識碼

A文章編號0517-6611（2017）05-0238-03

AbstractCombined with the problems such as the lack of financing cost and management cost mechanism in the operation of the new rural cooperative medical care operation under the government， the safeguard mechanism was not perfect and the government supervision was not in place， this paper analyzed the domestic and foreign commercial insurance institutions to participate in the case of new rural cooperative medical system， and drew the conclusion that the participation of commercial insurance institutions had a positive effect on the effective implementation of the new rural cooperative medical policy， that is， the necessity of commercial insurance participating in the new rural cooperative cooperative medical care. Then some countermeasures about commercial insurance participating in new rural cooperative medical care were put forwad from the government， enterprises and farmers of their own point of view.

Key wordsCommercial insurance；New rural cooperative medical care；Necessity

基金項目2016年黑龍江科技大學碩士研究生創(chuàng)新科研項目（YJSCX 2016-012HKD）。

作者簡介趙益迪（1990—），女，山西呂梁人，碩士研究生，研究方向：新型農村合作醫(yī)療政策。

收稿日期2016-12-07

新型農村合作醫(yī)療（簡稱“新農合”）政策的實施使農村居民“有病可醫(yī)、有病敢醫(yī)”，顯著提高了農村居民的健康生活水平，但是政府在新農合中占主導作用，形成集管理、經(jīng)辦、監(jiān)督與一體的狀況，不斷出現(xiàn)效率低下、監(jiān)管不力以及管理成本高等弊端。筆者針對政府主導下的新農合運行中存在的問題，通過分析國內外商業(yè)保險機構參與新農合的實例，得出商業(yè)保險參與新農合的必要性，由此從政府、企業(yè)及農民自身角度出發(fā)提出相應對策建議。

1政府主導下的新農合運行中存在的問題

政府掌控下的新農合政策的實施減少了農民沒錢治病發(fā)生率，但運行過程中存在籌資、補償及監(jiān)管上等方面的問題。

1.1籌資成本及管理成本機制的不健全

首先是不健全的籌資成本機制。為解決新農合資金籌集問題，新農合的籌資是采用個人、集體、政府多元的籌資模式，然而現(xiàn)行籌資方式是政府承擔著超過50%的資金，農民個人出一小部分，村集體及其他集體經(jīng)濟基本上沒有出資。2015年個人繳費額度為 90元，各級政府財政補貼為 380 元，其中中央政府、省級政府以及市縣政府發(fā)揮著主導作用。

新農合政策的實施需要政府投入大量的人力、物力、財力設置專門的機構來管理，且政府規(guī)定新農合專設基金不能用于支出新農合管理費用，然而新農合管理費用卻占到總經(jīng)費的10%以上，如此高昂的費用只能從財政收入和同級衛(wèi)生經(jīng)費中拿出一部分資金。就經(jīng)濟落后地區(qū)而言，政府不能專業(yè)性地處理新農合事宜，只是進行簡單的重復性的管理工作，管理技術的缺乏導致新農合管理費用加劇了貧困地區(qū)的基層政府財政收入，大大影響了新農合政策的有效運轉。

1.2保障機制不健全新農合的持續(xù)發(fā)展是一個科學的復雜工程，新農合作為一項社會保險，離不開專業(yè)的保險知識及相關統(tǒng)計精算技能做支持，調派的新農合經(jīng)辦人員缺乏系統(tǒng)化的保險知識及基本的財會能力，且多數(shù)的合作醫(yī)療服務機構不能夠科學統(tǒng)計參合農民的報銷、病例等事宜，致使新農合政策的保障水平越來越低。隨著社會壓力越來越大，生態(tài)環(huán)境不斷變化，衍生出各種除常見病以外的病種，再加上老齡化時代的到來，大大提高了農村老人的發(fā)病率。農村人面臨著較高的發(fā)病率、昂貴的就診醫(yī)療費用、短缺的政府補償資金及較少種類的醫(yī)療報銷病種，影響醫(yī)療補償比例進而增加農民負擔；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人才、技能、設備等的缺乏，導致農民傾向于選擇縣級及以上醫(yī)療機構進行救治，從而提高了支付費用起付線，降低了補償比例。

1.3政府監(jiān)管不到位新農合現(xiàn)行報銷機制，報假賬、代報、代領的現(xiàn)象時有發(fā)生，負責新農合報銷事宜的管理人員，大都是從各個機構臨時調派，專業(yè)能力不強，不能夠準確辨別假單據(jù)，也不能防止騙取新農合基金現(xiàn)象的發(fā)生。現(xiàn)行新農合運行主要是由政府占主導地位，新農合政策實施過程中的管理和監(jiān)督大都由政府完成，監(jiān)管委員會由于缺乏保險專業(yè)技術能力，不能有效正確地對合作醫(yī)療機構及參合農民進行監(jiān)督管控，因此套保、保險欺詐以及保險腐敗現(xiàn)象時有發(fā)生，也會引出道德風險的增加。

2商業(yè)保險參與新農合的實例

2.1國外實例美國就農民的社會醫(yī)療保障采用政府參與，商業(yè)保險機構經(jīng)辦的商業(yè)保險模式。大部分美國農民向保險機構支付一定比例的保險費用外，該商業(yè)保險機構全權負責參合農民的醫(yī)療保障，參合的患病農民可以享受指定醫(yī)院內就診不用支付任何醫(yī)療費用[1]。政府的目標是保證商業(yè)保險機構在醫(yī)療保障中發(fā)揮最大作用，從而減少自己的財政支出。政府支付相應費用給商業(yè)保險機構，換取商業(yè)保險機構的專業(yè)化服務及技能。另外，參加政府醫(yī)療保障的農民還可自費提出除政府醫(yī)療保障之外的項目，商業(yè)保險公司可以對此按正常保險業(yè)務對待，自負盈虧[1]。

印度通過的第一部憲法明確規(guī)定“所有國民均享受免費醫(yī)療”，為保證全體國民能夠享受免費醫(yī)療服務，建立了一套完整的非盈利性的社區(qū)醫(yī)療體系。在農村地區(qū)還建立了一種三級醫(yī)療衛(wèi)生保健體系，包括保健站、初級保健中心、社區(qū)保健中心3個部分，可以免除掛號費、檢查費、住院費、治療費及急診搶救費用，甚至包括膳食費用，其中初級保健中心及社區(qū)保健中心的資金是由邦政府建立與提供[2]。社區(qū)醫(yī)療體系運行中覆蓋范圍廣，但是也有人員素質低、服務差、設備缺乏等問題。近年來，印度出現(xiàn)了商業(yè)保險機構廣泛參與農村醫(yī)療保障體系的現(xiàn)象，農民不僅可享受免費醫(yī)療服務，還可自主選擇私立醫(yī)院享受高等級的醫(yī)療設備以及更為人性化的醫(yī)療服務，消除政府掌控下醫(yī)療服務保障的缺陷，更大程度地滿足自身多方面的醫(yī)療需求。

同為發(fā)展中國家的馬來西亞采用全民醫(yī)療保險模式，農村地區(qū)的就診醫(yī)療費用主要由國家承擔，農民只需支付極低的掛號費和住院膳食費用[3]，部分貧困農民甚至可以享受完全免費的醫(yī)療服務。這種全民醫(yī)療保障模式存在藥品種類少、醫(yī)療設備落后、保障水平低等弊端，也會大大加重政府的財政預算負擔，長久發(fā)展將會影響國民經(jīng)濟正常運行。

日本采用覆蓋全民的醫(yī)療保險體系，政府強制推行《國民醫(yī)療保險法案》，要求全民必須參加醫(yī)療保險，日本國民醫(yī)療保險在其整個經(jīng)營與監(jiān)督環(huán)節(jié)都受相應的法律制約[3]。收入相對較低的農民是對國民醫(yī)療保險的需求最大的國民階層，政府對該類保險基金的財政投入較大，約占醫(yī)療保險總費用的30%～35%，有效解決偏遠農村農民的就醫(yī)問題。隨著日本老齡化問題的加劇，緩慢增長的經(jīng)濟不能支付日益增多的醫(yī)療費用，醫(yī)療服務水平低、設備落后難以保障留守兒童、空巢老人的身體健康。

2.2國內實例自2003年新農合實施以來，商業(yè)保險參與到社會醫(yī)療保障模式大致形成基金管理模式、保險合同模式和混合模式（表1）。

由表1可知，洛陽模式就醫(yī)療保險保障服務采取管辦分離，政府及商業(yè)保險機構合力監(jiān)管、整合各項經(jīng)辦的醫(yī)保服務平臺，將管理軟件、審核標準、結算支付統(tǒng)一管理。這一模式主要是在縣級統(tǒng)籌基金上采取縣內結報的模式下，利用中國人壽保險股份有限公司的市縣機構、人員、網(wǎng)絡垂直管理等，實現(xiàn)市級直接結算報銷[4]。中國人壽以

保險股份有限公司的經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民、新農合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等業(yè)務為載體，打造醫(yī)療保障統(tǒng)一服務平臺，解決客戶一站式實時報銷，實現(xiàn)了不同基本醫(yī)療制度之間的對接，也實現(xiàn)了基本醫(yī)療和補充醫(yī)療的銜接。

湛江模式采用將個人繳費的15%向保險機構購買大額醫(yī)療保險，另一部分依舊參加新農合基本醫(yī)療保險，保險機構提供無償管理服務[5]。社保部門、定點醫(yī)院、保險機構建立三方合作機制，進行一體化管理。參保患者只需支付應付費用即可出院，其余費用由社保部門與醫(yī)院直接結算。保險公司每月預付應付款的80%給定點合作醫(yī)療機構，采取先預付后審核結算的方式，根據(jù)審核結果多退少補[5-6]。

3商業(yè)保險參與新農合的必要性分析

3.1從政府角度分析由于政府自身的權威性，由其主導的新農合具有很大程度的社會可信度，但是，政府經(jīng)辦新農合不僅需要提供高額的資金管理費用，而且政府需要大量的資金來增加新的專門服務機構、調動專業(yè)的工作人員來為新農合實施提供服務。政府在這種服務模式的新農合中承擔著管理者、經(jīng)辦者及監(jiān)督者3個角色，不僅造成政府衛(wèi)生部門“管、辦擔子一身挑”的局面，也加重了政府部門效率低下的問題。

商業(yè)保險公司擁有專業(yè)化的基礎設備及人員，擁有完善的管理系統(tǒng)，商業(yè)保險機構的參與可以降低政府財政支出，減少政府機構的人員編制。政府可以通過購買商業(yè)保險機構的專業(yè)的保險技術、大量的保險經(jīng)驗和良好的資金運作能力等服務，運用到社會醫(yī)療保險等各個方面，以提高政府的醫(yī)療服務水平和管理效率[6]。

3.2從商業(yè)保險機構分析商業(yè)保險機構通過對農民宣傳保險知識，擴大自身的知名度，為樹立企業(yè)形象積累信譽。商業(yè)保險機構服務的對象即潛在的客戶群，通過對農民保險需求的了解，也為開辦其他商業(yè)保險業(yè)務提供了基礎。在參與新農合的過程中，商業(yè)保險公司在資金管理能力、理賠服務和風險控制等方面都體現(xiàn)了自己強大的優(yōu)勢，提高了自身社會的認可度。另外，商業(yè)保險公司參與新農合可以提高保險業(yè)務量，還可以根據(jù)市場需求的變化不斷開發(fā)出新的保險產品。

3.3就參合農民而言參與新農合的商業(yè)保險機構管理經(jīng)營參保農民所繳納的保險費，在確保不增加參保人和政府的負擔的前提下，更好地為參保人提供保險服務，不僅使參保人受惠，也會達到政府實施新農合政策的目標。此外，商業(yè)保險擁有不同種類的保險產品、保險覆蓋的范圍大，同時又具有較好的資金運營能力，便于參保人就近選擇就醫(yī)、就近結算費用，這樣就可以減少很多繁瑣的報銷程序，為參保農民帶來很大便利。

4對策與建議

4.1政府方面

4.1.1完善法律及加強監(jiān)督。為使商業(yè)保險在新農合實施中發(fā)揮真正作用，防止商業(yè)保險機構的投機形為，實現(xiàn)提高社會保障水平的最終目的，必須通過建立相關的法律法規(guī)使其各項措施合法化[7]。政府除了管理者身份外，也承擔著監(jiān)督商業(yè)保險公司以及新農合經(jīng)辦人員的責任。加強政府的監(jiān)督，可以規(guī)范商業(yè)保險公司的行為，讓商業(yè)保險公司為農民提供更好的醫(yī)療保障服務；可以約束“新農合”工作人員的違法行為，確保新農合基金的安全，提高社會醫(yī)療資源的使用效率。

4.1.2完善實施流程。政府部門與商業(yè)保險機構需要不斷探索出相互合作的合理經(jīng)辦管理模式，一方面政府可以通過與商業(yè)保險機構簽訂委托管理合同，吸引越來越多的商業(yè)保險機構參與到新農合實施中來，鼓勵商業(yè)保險機構提供專業(yè)的保險方案的設計等建設性的意見，委派商業(yè)保險機構管理新農合基金以及審核醫(yī)療費用等服務，這樣不僅明確政府部門和商業(yè)保險機構各自的權利與義務，降低新農合基金的管理費用，也能專業(yè)化管理新農合基金，提高醫(yī)療資源的使用效率。另一方面，新農合實施中，政府可以與商業(yè)保險機構簽訂保險合同，即采用保險合同的模式經(jīng)辦新農合的基本醫(yī)療保障服務。簽訂保險合同的模式的商業(yè)保險機構必須按照合同的規(guī)定辦事，承擔應有的保險義務，更好地維護了新農合參保人的保險利益。

4.1.3加強對健康保險知識的宣傳。在新農合實施初期，大多數(shù)農民認為將錢花到暫時無利且不了解的投資上是不可能行為，因此實施初期新農合參保率非常低[7]。一個重要的原因就是政府對健康保險方面的知識宣傳不到位，沒有將新農合真正有利于農民的實質性優(yōu)惠傳達到位，沒有得到農民的認同，嚴重影響農民參與新農合的積極性。政府作為自帶社會信任度極高的組織，為使新農合政策達到既定目標及真正惠及農民，有責任進行正向宣傳。

4.2商業(yè)保險機構方面

4.2.1普及風險管理知識。商業(yè)保險機構進行保險業(yè)務的基礎即承擔起向農民普及科學的醫(yī)療保險知識，讓農民對商業(yè)保險機構的各種保險業(yè)務采取不排斥直至接受的態(tài)度，認識到健康醫(yī)療服務的普惠性。由于農村地區(qū)的商業(yè)保險產品魚龍混雜，農民對保險產品的辨別程度較低，商業(yè)保險機構一定要采取負責任的態(tài)度，向農民正確普及科學的醫(yī)療保險知識，引導農民樹立健康的生活理念。不僅可以增加商業(yè)保險機構的保險業(yè)務，還有利于保險機構樹立良好的信譽和社會形象。

4.2.2建立保險預防理念。相對于城市地區(qū)來講，農村地區(qū)居民更多地是通過電視或鄉(xiāng)村媒體的方式接觸到健康公益活動，他們缺乏實際體驗各種健康公益活動的機會。商業(yè)保險機構應認識到健康公益活動宣傳的重要性，平時可以邀請一些農村干部或者一部分參保人參觀人民醫(yī)院或者通過與患者進行交流，向農民潛移默化地傳達健康觀念的重要性，讓農民深刻認識到疾病預防的重要性，這也是商業(yè)保險經(jīng)營的一個重要的理念。

為滿足廣大農民的健康醫(yī)療保障需求，商業(yè)保險公司要不斷地根據(jù)農村的商業(yè)保險市場的需求，開發(fā)出與新農合相銜接的補充醫(yī)療保險產品，與新農合的基本醫(yī)療保險相得益彰，滿足農民多層次的健康保障需求，提高農民社會醫(yī)療保障服務水平。

4.2.3強化風險管理服務。商業(yè)保險機構要在新農合平臺上大展身手，必須從不斷變化的農村保險市場出發(fā)，建立起規(guī)范的符合保險行業(yè)特點的定點醫(yī)療服務機構的管理制度、合理的醫(yī)療機構的談判機制及多種有效的醫(yī)療付費機制等服務，以此來降低農村支付費用，加強“新農合+商業(yè)醫(yī)療保險”風險的管理和控制。另外，可以建立專業(yè)針對“新農合”的風險管理機構，提高就診醫(yī)療的報銷比例、增加保險內容的品種，更好地為新農合服務，讓更多的農民參保及受惠。

4.2.4培養(yǎng)專業(yè)保險人才。商業(yè)保險公司需要加強信息系統(tǒng)的建設，建立相對獨立的信息系統(tǒng)，不斷完善疾病發(fā)生率、醫(yī)療費用等基礎數(shù)據(jù)庫，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的處理和統(tǒng)計分析的能力，提高商業(yè)保險公司對保險業(yè)務的數(shù)據(jù)分析能力，以便提供更優(yōu)質的服務。除此之外，還需要培養(yǎng)專業(yè)的商業(yè)保險人才隊伍的建設，通過對保險工作人員進行專業(yè)的培訓，提高商保險機構人員的專業(yè)素質，尤其是加強對精算、核保及理賠等人才的培養(yǎng)。

4.3農民自身方面農民要認識到參加新農合是為了防患于未然，也許從短時間里得不到很大的益處，但是從長遠來看，一旦需要新農合報銷的時候，就診醫(yī)療的一大半費用都會是免費的，農民要形成主動參保的意識。政府開展新農合實質是為解決農民“看病難、看病貴”的問題，為了惠及農民這一特殊階層，以此達到全民小康。在商業(yè)保險公司參與到新農合之后，商業(yè)保險機構利用其所擁有單獨的核算制度、專業(yè)的核保和理賠制度、完善的健康醫(yī)療保險數(shù)據(jù)管理制度及優(yōu)秀的保險工作人員，一定會將新農合這項惠及民生的社會保險做到最好，解決農民的就診醫(yī)療問題，滿足農民的健康保障需求。新農合使農民受益的前提是農村居民一定要積極參與到新農合中。

實踐表明，新農合引入商業(yè)保險參與管理，使得政府部門、商業(yè)保險機構雙方角色清晰、職能定位準確，優(yōu)勢互補，相互協(xié)調、相互制約，保障了新農合的良好運行。在保障新農合基金安全穩(wěn)定下，政府支出管理費用減少的同時也提高了行政辦事效率。 商業(yè)保險參與到新農合大病保險，能大大提升新農合的保障水平，提高農民的總體醫(yī)保障水平，緩解大病患者的經(jīng)濟壓力，促進社會公平，實現(xiàn)多贏。

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