以ICD—10為基礎(chǔ)的診斷智能自動(dòng)編碼系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用分析

湯潔芬

【摘要】 目的 探討以疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10次修訂本（ICD-10）為基礎(chǔ)的臨床診斷智能自動(dòng)編碼系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)情況并評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。方法 完善并更新醫(yī)院臨床診斷數(shù)據(jù)庫(kù)以及擴(kuò)充現(xiàn)有的ICD-10字典庫(kù)， 以本院2012～2016年電子病歷醫(yī)生工作站所產(chǎn)生的歷史診斷數(shù)據(jù)編碼為對(duì)象， 使用改進(jìn)后的智能自動(dòng)編碼系統(tǒng)對(duì)臨床醫(yī)師所錄入的疾病診斷名稱(chēng)進(jìn)行自動(dòng)編碼。系統(tǒng)在首次診斷中無(wú)法識(shí)別的診斷資料， 采取人工處理強(qiáng)化的方式， 然后由自動(dòng)編碼系統(tǒng)進(jìn)行二次編碼， 觀察編碼的成功率以及編碼的符合率。結(jié)果 使用ICD-10自動(dòng)編碼系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼， 首次成功率為75%， 經(jīng)過(guò)人工處理數(shù)據(jù)并再次進(jìn)行編碼， 編碼的成功率達(dá)到96%。首次使用ICD-10自動(dòng)編碼系統(tǒng)進(jìn)行編碼， 編碼的符合率達(dá)到93%。結(jié)論 將以ICD-10為基礎(chǔ)的診斷智能自動(dòng)編碼系統(tǒng)應(yīng)用與臨床中， 能夠規(guī)范醫(yī)師的診斷結(jié)果， 提高編碼的效率與編碼質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 以疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10次修訂本；基礎(chǔ)診斷；自動(dòng)編碼系統(tǒng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.100

隨著醫(yī)保政策的不斷落實(shí)， 在區(qū)域化醫(yī)療資源共享以及醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)需求推動(dòng)下， 醫(yī)療行業(yè)對(duì)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的呼聲越來(lái)越高[1-6]。ICD-10自動(dòng)編碼系統(tǒng)作為發(fā)達(dá)國(guó)家常用的系統(tǒng)， 在醫(yī)院合理診療、合理用藥以及防止過(guò)度用藥等方面有重要意義。然而目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有建立完整、統(tǒng)一的ICD-10自動(dòng)編碼系統(tǒng)， 這使得醫(yī)院疾病分類(lèi)工作難以跟上醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本研究旨在構(gòu)建一套ICD-10為基礎(chǔ)的診斷智能自動(dòng)編碼系統(tǒng)， 以提高醫(yī)院疾病分類(lèi)工作效率， 提高患者診斷準(zhǔn)確率， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究選取了本院2012～2016年間電子病歷醫(yī)生工作站的歷史診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1. 2 方法 維持臨床醫(yī)師的常用診斷手段， 建立常用診斷數(shù)據(jù)與ICD-10自動(dòng)編碼的對(duì)照表， 使用ICD-10自動(dòng)編碼系統(tǒng)對(duì)歷史診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)以及自動(dòng)編碼[7]。對(duì)于一些模糊的診斷數(shù)據(jù)， 采取人工統(tǒng)計(jì)的干預(yù)方式， 然后再使用自動(dòng)編碼裝置進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 對(duì)編碼的最終結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

1. 3 觀察指標(biāo) ①對(duì)自動(dòng)編碼的成功率進(jìn)行分析， 其中編碼成功率=（系統(tǒng)經(jīng)過(guò)精確比對(duì)能夠進(jìn)行自動(dòng)編碼的診斷數(shù)量÷臨床診斷中醫(yī)師所錄入疾病的總數(shù)量）×100%。②對(duì)自動(dòng)編碼的符合率進(jìn)行分析， 其中編碼符合率=（人工編碼與自動(dòng)編碼一致的數(shù)量÷自動(dòng)編碼的總數(shù)量）×100%。

2 結(jié)果

2. 1 編碼成功率 使用ICD-10自動(dòng)編碼系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼， 首次成功率為75%， 經(jīng)過(guò)人工處理數(shù)據(jù)并再次進(jìn)行編碼， 編碼的成功率達(dá)到96%。

2. 2 編碼符合率 首次使用ICD-10自動(dòng)編碼系統(tǒng)進(jìn)行編碼， 編碼的符合率達(dá)到93%。

3 討論

3. 1 疾病編碼現(xiàn)狀分析 衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)療發(fā)展的必然方向， 然而從我國(guó)目前的疾病編碼現(xiàn)狀來(lái)看， 國(guó)內(nèi)尚未建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的ICD-10自動(dòng)編碼系統(tǒng)[8]。在疾病診斷編碼中， 目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)的方法依舊依賴(lài)醫(yī)院病案科室的工作人員， 編碼員的工作通常比較繁雜， 并且工作效率也較低下。編制好的疾病分類(lèi)修訂本不易攜帶， 也不利于醫(yī)師查詢(xún)， 此外在編碼過(guò)程中， 還常常存在工作人員因個(gè)人疏忽造成的編碼準(zhǔn)確性下降的情況， 這必然對(duì)醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)工作造成很大的影響[9， 10]。

3. 2 基于ICD-10的診斷智能自動(dòng)編碼系統(tǒng)的構(gòu)建

3. 2. 1 疾病診斷術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化 臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)診斷結(jié)果中， 往往有著不同的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣， 編碼人員在建立疾病字典庫(kù)時(shí)， 常常存在對(duì)于某些診斷屬于統(tǒng)計(jì)不規(guī)范的情況。比如在手術(shù)名稱(chēng)的診斷中， 對(duì)于“左側(cè)乳腺腫物活檢， 病理診斷乳腺導(dǎo)管癌”， 其診斷結(jié)果實(shí)際上為“左側(cè)乳腺導(dǎo)管癌”， 并非檢查完成后， 使用常見(jiàn)的臨床癥狀來(lái)表示診斷結(jié)果；再比如有的編碼人員常常使用臨床癥狀如“消化道出血”、“梗阻性黃疸”來(lái)代替診斷結(jié)果[11]。為了有效杜絕此類(lèi)情況， 應(yīng)提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)， 使其充分認(rèn)識(shí)到標(biāo)準(zhǔn)的診斷書(shū)寫(xiě)對(duì)于臨床診斷字典庫(kù)建立的重要性， 要求醫(yī)師掌握國(guó)際疾病分類(lèi)編碼相關(guān)知識(shí)， 掌握相應(yīng)的規(guī)范。在疾病名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)上， 應(yīng)明確其具體包含病因、理解、解剖部位以及臨床表現(xiàn)這四個(gè)基本的特征， 只有做到書(shū)寫(xiě)上的規(guī)范性， 才能保證自動(dòng)編碼的成功率以及符合率。此外， 進(jìn)行疾病分類(lèi)編碼的工作人員也應(yīng)通過(guò)自學(xué)或者向臨床醫(yī)師請(qǐng)教以不斷提高自身編碼水平， 充分理解疾病診斷目的， 避免編碼過(guò)程中出現(xiàn)的診斷術(shù)語(yǔ)不規(guī)范的情況， 參照國(guó)際權(quán)威的編碼指南以及影響力較好的業(yè)內(nèi)期刊進(jìn)行修正， 減少錯(cuò)誤情況。

3. 2. 2 不斷擴(kuò)充并更新醫(yī)院以ICD-10為基礎(chǔ)的臨床診斷字典庫(kù) 醫(yī)院原先編寫(xiě)的字典庫(kù)往往涵蓋面較窄， 參考范圍也僅僅局限于常見(jiàn)的疾病， 對(duì)于一些不典型的疾病而言， 參考價(jià)值并不高。所以， 臨床各個(gè)科室的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)原有的診斷字典庫(kù)來(lái)不斷增加臨床常見(jiàn)的疾病種類(lèi)， 將新增加的疾病名稱(chēng)通過(guò)自動(dòng)編碼系統(tǒng)形成相應(yīng)的文檔。此外， 世界衛(wèi)生組織也常常會(huì)對(duì)疾病的分類(lèi)編碼進(jìn)行更新， 為使編碼人員具備超前的編碼思想， 應(yīng)整理并收集WHO關(guān)于ICD-10的更新內(nèi)容， 使臨床診斷字典庫(kù)的指導(dǎo)性更強(qiáng)。

3. 2. 3 改造電子病歷 將診斷字典庫(kù)與電子病歷相融合， 能夠使醫(yī)師在電子病案的首頁(yè)輸入疾病診斷名稱(chēng)就能夠獲得相應(yīng)的ICD-10編碼。在以往電子病歷界面， 醫(yī)師常需采取手工填寫(xiě)病歷的方式， 這樣會(huì)大大增加醫(yī)師的工作量， 并且在輸入過(guò)程中， 也常常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師輸入錯(cuò)誤或者輸入不規(guī)范的情況[12]。而進(jìn)行電子病歷改造后， 醫(yī)師通過(guò)輸入疾病診斷名稱(chēng)的首字母， 就可以采取選項(xiàng)填表的方式完成病歷的填寫(xiě)， 大大提高填寫(xiě)的規(guī)范性與填寫(xiě)效率。并且對(duì)于病情比較復(fù)雜的患者， 只需在電子病歷界面中的診斷說(shuō)明框中列出詳細(xì)的診斷內(nèi)容就可實(shí)現(xiàn)更加完整的內(nèi)容補(bǔ)充。

3. 3 基于ICD-10的診斷自動(dòng)編碼系統(tǒng)的實(shí)際成效 臨床醫(yī)師使用自動(dòng)編碼系統(tǒng)進(jìn)行疾病的診斷， 不僅在診斷術(shù)語(yǔ)上得到規(guī)范， 減少病歷數(shù)學(xué)錯(cuò)誤的情況， 而且為參與診斷字典庫(kù)編制的工作人員提供更加高效的編碼依據(jù)。以ICD-10為基礎(chǔ)的診斷智能自動(dòng)編碼系統(tǒng)的建立， 可使疾病診斷信息在院內(nèi)流動(dòng)， 利于評(píng)估醫(yī)師的診療水平， 對(duì)醫(yī)生的診療過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)督。此外， 將更新后的診斷字典嵌入電子病歷中， 能夠大大提高意識(shí)診斷信息的準(zhǔn)確性， 并使醫(yī)院合理的獲得社保病種分值， 為醫(yī)院帶來(lái)良好的經(jīng)濟(jì)效益。將智能制動(dòng)編碼功能嵌入至醫(yī)院各個(gè)子系統(tǒng)中， 能夠形成“門(mén)診——醫(yī)技——住院——隨訪”的診療信息鏈， 使醫(yī)院充分發(fā)揮其良好的社會(huì)效益， 同時(shí)減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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[收稿日期：2017-02-27]